Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn Biên vi phạm hành lĩnh vực y tế TÊN CƠ QUAN - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Số: …………… ., ngày tháng năm BIÊN BẢN VỀ VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG Y TẾ Hơm nay, hồi … giờ, ngày … tháng … năm … Chúng gồm: Họ tên: … , chức vụ: ……………………………………………………… Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………………… Họ tên: ……………………… , chức vụ: …………………………………………………… Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………………… Có chứng kiến ơng (bà): Họ tên: ……………………………………………………………………………………… Nơi đăng ký nhân thường trú (địa chỉ, đơn vị công tác): …………………………… …………………………………………………………………………………………………… Dân tộc (quốc tịch): …………………………………………………………………………………… Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu): …………………………………………………… Cấp ngày ……………………., nơi cấp: ………………………………………………………… Họ tên: …………………………………………………………………… ………………… Nơi đăng ký nhân thường trú (địa chỉ, vị công tác): ………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn Dân tộc (quốc tịch): ……………………………………………………………………………… Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu): ………………………………………………… Cấp ngày: ……………………., nơi cấp: ……………………………………………………… Ngồi tại: ………………………………………………………………………………………………… Tiến hành lập biên vi phạm hành chính: Họ tên người (hoặc đại diện tổ chức có vi phạm hành chính): ……………………………… Tuổi: …………………………………………………………………………………………………… Nơi đăng ký thường trú (địa chỉ, đơn vị công tác): ………………………………………… Dân tộc (quốc tịch): …………………………………………………………………………………… Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu): …………………………………………………… Cấp ngày: …………………… , nơi cấp: ……………………………………………… …… Nội dung vi phạm: ……………………………………………………………………………… Lời khai người vi phạm (hoặc đại diện tổ chức vi phạm): …………… ………………… …………………………………………………………………………………………………… Lời khai người làm chứng, người tổ chức bị hại (nếu có): …………………………… …………………………………………………………………………………………………… Căn vào điều ……… quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực y tế ban hành theo , đã: Tạm giữ: ………………………………………………………………………………………… Chuyển về: ……………………………………………………………………………………… Để cấp có thẩm quyền giải LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Cơng ty luật Minh Kh www.luatminhkhue.vn Ngồi tang vật, phương tiện vi phạm hành tạm giữ kể trên, chúng tơi khơng thu giữ thứ khác Biên lập thành hai bản, giao cho đương đọc lại cho người có tên nghe, công nhận ký tên Cá nhân đại diện tổ chức vi phạm Người lập biên (Ký tên) (Ký tên) Người làm chứng Cá nhân tổ chức bị hại (Ký tên) (Ký tên) LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162