BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG Số: 02/TTHC-KHTH ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỐ SUNG THÔNG TIN TRONG BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN (Ban hành kèm theo Quyết định số 1264/QĐ-BVPTƯ ngày 14/11/2018 Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương) Trình tự thực * Đại diện tổ chức (cơ quan, đơn vị, ) cá nhân (người bệnh người đại diện hợp pháp người bệnh) thực theo bước sau: Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ đề nghị sửa đổi, bổ sung thơng tin Tóm tắt hồ sơ bệnh án (TT.HSBA) theo quy định mục Bước 2: Nộp hồ sơ Phòng Kế hoạch Tổng hợp (nhà E) nhận “Phiếu tiếp nhận hẹn trả” Bước 3: Xuất trình “Phiếu tiếp nhận hẹn trả”, Giấy tờ tùy thân Phòng Kế hoạch Tổng hợp để nhận TT.HSBA bổ sung, chỉnh sửa (theo lịch hẹn Phiếu) * Một số lưu ý: - Phòng Kế hoạch Tổng hợp cung cấp mẫu Đơn đề nghị cho cá nhân - Th i gian tiếp nh n h sơ từ gi 00’ đến 16 gi 30’ th đến th hàng tu n không bao g m ngày nghỉ th bảy chủ nh t ngày lễ tết) - Các thơng tin sửa đổi bổ sung thông tin TT.HSBA) phải có giấy t ch ng minh liên quan) + Trư ng hợp ngư i bệnh bảo hiểm y tế BHYT) Ngày tháng năm sinh Giới tính Dân tộc Mã số BHXH/ Thẻ BHYT lỗi đánh máy) Nghề nghiệp Cơ quan/ Đơn vị công tác Địa chỉ/ Chỗ Số: Ch ng minh nhân dân (CMND)/ Căn cước công dân/ Hộ chiếu/ Giấy khai sinh + Các trư ng hợp đối tượng khác Họ tên Ngày tháng năm sinh Giới tính Dân tộc Nghề nghiệp Cơ quan/ Đơn vị công tác Địa chỉ/ Chỗ Số: CMND/ Căn cước công dân/ Hộ chiếu/ Giấy khai sinh - Bệnh viện hỗ trợ gửi TT.HSBA qua đư ng bưu điện trư ng hợp xa, lại khó khăn, khơng thể đến nh n) đề nghị liên hệ với Bộ ph n Văn thư khu vực Hành chính) để cung cấp địa đóng phí chuyển phát nhanh Cách thức thực - Trực tiếp ủy thác cho người đại diện hợp pháp nộp hồ sơ Bệnh viện Phổi Trung ương -1- - Trực tiếp ủy thác cho người đại diện hợp pháp nhận kết Bệnh viện Phổi Trung ương - Nhận kết qua đường bưu điện (hỗ trợ người nhận xa, lại khó khăn, đến nhận) Thành phần, số lượng hồ sơ * Thành phần hồ sơ: (1) Đơn đề nghị (mẫu 01/TTHC02) Giấy giới thiệu (có dấu đỏ) (2) Giấy tờ chứng minh liên quan đến nội dung sửa đổi, bổ sung (bản chứng thực): + Đối với trường hợp thay đổi Họ tên, Ngày tháng năm sinh, Giới tính, Dân tộc, Địa chỉ/ Chỗ tại, Số CMND/ Căn cước công dân/ Hộ chiếu/ Giấy khai sinh → phải có giấy tờ sau: CMND, Căn cước công dân, Giấy khai sinh, Hộ chiếu, Hộ khẩu, giấy tờ xác nhận liên quan đến nội dung thay đổi quan có thẩm quyền cấp theo quy định pháp luật + Đối với trường hợp thay đổi Mã số BHXH/ Thẻ BHYT: Sổ BHXH, Thẻ BHYT, CMND/ Thẻ cước + Đối với trường hợp thay đổi Nghề nghiệp, Cơ quan/ Đơn vị công tác: giấy tờ chứng minh giấy tờ xác nhận liên quan đến nội dung thay đổi quan có thẩm quyền cấp theo quy định pháp luật (3) Bản gốc TT.HSBA cấp * Số lượng hồ sơ: 01 (một) Thời hạn giải - Sau 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đầy đủ hồ sơ theo quy định - Trường hợp hồ sơ thông tin chưa đầy đủ, hợp lệ thời hạn 01 ngày làm việc kể từ ngày ghi Phiếu tiếp nhận hẹn trả, Bệnh viện liên hệ với tổ chức/ cá nhân để hoàn chỉnh hồ sơ Thời gian giải tính từ ngày nhận đủ hồ sơ thơng tin bổ sung Đối tượng thực thủ tục hành Tổ chức cá nhân Cơ quan thực thủ tục hành Bệnh viện Phổi Trung ương (Phòng Kế hoạch Tổng hợp) Kết thực thủ tục hành Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án sửa đổi, bổ sung thông tin Yêu cầu, điều kiện thực - Người bệnh cấp TT.HSBA -2- - Người đề nghị xuất trình giấy tờ chứng minh liên quan đến nội dung thay đổi Phí, lệ phí Miễn phí 10 Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm) - Đơn đề nghị sửa đổi, bổ sung thông tin TT.HSBA (mẫu 01/TTHC02) - Phiếu tiếp nhận hẹn trả (mẫu 02/TTHC02) 11 Cơ sở pháp lý - Luật Khám bệnh, chữa bệnh (Số 40/2009/QH12 ngày 31/11/2009 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam) - Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 Bộ Y tế ban hành Quy chế bệnh viện - Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/06/2016 liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh Xã hội hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, di dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học người hoạt động kháng chiến đẻ họ - Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Bộ Y tế quy định thi hành chi tiết Luật Bảo hiểm xã hội Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế - Các văn quy phạm pháp luật bổ sung/ thay -3- BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NATIONAL LUNG HOSPITAL Địa chỉ: 463 Hoàng Hoa Thám, phường Vĩnh Phúc, quận Ba Đình, Hà Nội Điện thoại: 024.38326249 - Fax: 024.38325865 Website: www.bvptw.org CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mẫu 01/TTHC02 ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THÔNG TIN TRONG BẢN TĨM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN Kính gửi: Ban Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương Họ tên người bệnh: Năm sinh: Điện thoại liên hệ: Thơng tin ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án: Thông tin đề nghị sửa đổi, bổ sung: Đề nghị sửa đổi, bổ sung thơng tin Tóm tắt hồ sơ bệnh án Các giấy tờ chứng minh liên quan đến nội dung thay đổi: Kính mong Ban Giám đốc Bệnh viện xem xét giải quyết./ Ngày tháng năm Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên) -4- BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NATIONAL LUNG HOSPITAL Địa chỉ: 463 Hoàng Hoa Thám, phường Vĩnh Phúc, quận Ba Đình, Hà Nội Điện thoại: 024.38326249 - Fax: 024.38325865 Website: www.bvptw.org CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mẫu 01/TTHC02 ĐƠN ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG THÔNG TIN TRONG BẢN TĨM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN Kính gửi: Ban Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương Họ tên người đề nghị: Là người đại diện hợp pháp người bệnh: Điện thoại liên hệ: Thông tin chi tiết người bệnh Họ tên người bệnh: Năm sinh: Địa chỉ: Thông tin ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án: Thông tin đề nghị sửa đổi, bổ sung: Đề nghị sửa đổi, bổ sung thơng tin Tóm tắt hồ sơ bệnh án Các giấy tờ chứng minh liên quan đến nội dung thay đổi: Kính mong Ban Giám đốc Bệnh viện xem xét giải quyết./ Ngày tháng năm Người làm đơn Ký ghi rõ họ tên) -5- BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU TIẾP NHẬN VÀ HẸN TRẢ Mẫu 02/TTHC02 (Hồ sơ đề nghị sửa đổi, bổ sung thông tin Tóm tắt HSBA) Họ tên người đề nghị: Đơn vị công tác/ Địa chỉ: Họ tên người bệnh: Hồ sơ tiếp nhận bao gồm giấy tờ sau: Đơn đề nghị Giấy giới thiệu Tóm tắt hồ sơ bệnh án (bản gốc) Giấy tờ chứng minh liên quan đến nội dung thay đổi Khác: ………… Ngày hẹn trả kết quả: Sau 03 ngày làm việc Hình thức trả kết quả: ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ngày / /20 - Trực tiếp Phòng Kế hoạch Tổng hợp (nhà E) ☐ - Chuyển phát nhanh ☐ Khi đến nhận kết quả, đề nghị người đến nhận mang theo Phiếu hẹn Giấy CMND/ Thẻ cước người nhận Ngày tháng năm Người tiếp nhận hồ sơ Ký ghi rõ họ tên) -6-