MẫU ĐƠN CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG THEO TOA CHO CÁC BỮA ĂN Ở TRƯỜNG Tên học sinh Ngày sinh Tuổi: Tên trường: ớp: Vui lòng cho biết học sinh quý vị ăn bữa ăn trường cách đánh dấu ô đây: Bữa sáng ☐ Bữa trưa☐ Bữa ăn nhẹ ☐ Nếu quý vị không ăn bữa ăn trường, HÃY DỪNG LẠI; mẫu đơn không bắt buộc Dịch vụ Dinh dưỡng Tôi hiểu nhu cầu y tế sức khỏe học sinh thay đổi, có trách nhiệm thơng báo cho Dịch vụ Dinh dưỡng có đơn chế độ ăn uống theo toa cho bữa ăn trường hoàn thành Chữ ký phụ huynh/người giám hộ Ngày ký: Phụ huynh/người giám hộ Viết in tên Số điện thoại nhà ☐ Bằng cách đánh vào ô này, thừa nhận điều cho phép Dịch vụ Dinh dưỡng nói chuyện với Bác sĩ cấp phép Cơ quan y tế Được công nhận để thảo luận nhu cầu chế độ ăn uống mô tả Phụ huynh/giám hộ viết tắt tên Mục B: Được hoàn thành Chuyên Gia Y Tế Phần hoàn thành Bác sĩ cấp phép xác định khuyết tật HOẶC Cơ quan Y tế Được cơng nhận (RMA) xác định tình trạng y tế khơng khuyết tật Đối với mục đích chế độ ăn uống theo toa, RMA bao gồm bác sĩ cấp phép, bác sĩ nắn xương, trợ lý bác sĩ cấp phép, ARNP bác sĩ trị liệu theo phương thức tự nhiên cấp phép Chẩn đoán học sinh: Vui lịng cho biết chẩn đốn Đạo luật Khuyết tật Hoa Kỳ (ADA) công nhận khuyết tật cách đánh dấu vào ô này: ☐ Nếu ô đánh dấu, vui lịng mơ tả hoạt động sống bị ảnh hưởng khuyết tật vào khoảng trống đây: Vui lòng cho biết học sinh có tình trạng sức khỏe khơng khuyết tật, dinh dưỡng đặc biệt nhu cầu cho ăn cách đánh dấu vào ô này: ☐ Nếu ô chọn, vui lịng mơ tả tình trạng, dinh dưỡng đặc biệt nhu cầu cho ăn vào khoảng trống bên dưới: Chế Độ Ăn Uống Theo Toa: Vui lịng đính kèm hướng dẫn bổ sung Thực Phẩm Loại Bỏ Thực Phẩm Thay Thế * Nếu thực phẩm liệt kê loại bỏ khỏi chế độ ăn, phải cung cấp thông tin cụ thể thực phẩm để thay Tơi xác nhận học sinh có tên cần bữa ăn trường đặc biệt chuẩn bị phục vụ mô tả khuyết tật học sinh tình trạng bệnh mãn tính Bác sĩ cấp phép/Chữ ký quan y tế công nhận: Bác sĩ cấp phép/Tên quan y tế công nhận, bao gồm chứng ch Phone Fax: Ngày ký: