Update on classification of vasculitis and wegener s granulomatosis

WEGENER’S GRANULOMATOSIS HVCK2 Lê Hồng Hà Nội dung  Phân loại viêm mạch  U hạt Wegener – GPA Granulomatosis with polyangiitis  Dịch tể học  Đặc điểm lâm sàng  Sinh bệnh học  Chẩn đoán  Điều trị  Tiên lượng Phân loại viêm mạch – bước Phân loại viêm mạch hệ thống nguyên phát Phân loại viêm mạch hệ thống Chapel Hill Consensus Conference thống danh mục viêm mạch hệ thống  Viêm mạch nhỏ  U hạt Wegener’s  Hội chứng ChurgStrauss  Viêm đa mạch vi thể (MPA)  Ban xuất huyết Henoch-Schonlein   Viêm mạch vô Cryoglobulinemic Viêm mạch leukocytoclastic da   Viêm mạch trung bình  Viêm đa động mạch dạng nốt  Bệnh Kawasaki Viêm mạch lớn  Viêm mạch tế bào khổng lồ (theo thời gian)  Viêm mạch Takayasu Phân loại viêm mạch hệ thống  nhóm lớn dựa đặc điểm lâm sàng mô bệnh học viêm mạch Viêm mạch máu lớn: động mạch chủ, nhánh động mạch lớn  Viêm mạch tế bào khổng lồ/ Viêm động mạch thái dương  Viêm mạch Takayasu Viêm mạch máu trung bình: mạch máu trung bình  Viêm đa mạch dạng nốt (PAN)  Bệnh Kawasaki Phân loại viêm mạch hệ thống Viêm mạch máu trung bình: tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch  U hạt Wegener’s (WG - GPA)  Hội chứng Churg-Strauss (CSS)  Viêm đa mạch vi thể (MPA) Viêm mạch máu nhỏ: tiểu tĩnh mạch, mao mạch  Ban xuất huyết Henoch Schonlein (HSP)  Viêm mạch Cryoglobulinaemic Sinh bệnh học viêm mạch  Kháng thể qua trung gian viêm  U hạt Wegener’s (WG GPA)  Hội chứng Churg-Strauss (CSS)  Viêm đa mạch vi thể (MPA) Sinh bệnh học viêm mạch   Phức hợp miễn dịch qua trung gian viêm  Ban xuất huyết Henoch SchÖlein (HSP)  Viêm mạch Cryoglobulinaemic  Viêm đa động mạch dạng nốt (PAN) Viêm tế bào qua trung gian  Viêm mạch tế bào khổng lồ  Viêm mạch Takayasu  U hạt Wegener’s (WG)  Hội chứng Churg-Strauss (CSS) Chẩn đoán phân biệt  Loạn sản sợi - Fibromuscular dysplasia  Thuyên tắc Cholesterol - Cholesterol emboli  Bướu tâm nhĩ thuyên tắc - Atrial myxoma emboli  Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Infective endocarditis  Bệnh ác tính, vd: u hạt lymphamatoid  Nhiễm trùng  Nhiễm Rickettsial  Amyloid  Lupus ban đỏ hệ thống - SLE Phân biệt với hc Phổi – Thận Bệnh Goodpasture’s Viêm mạch hệ thống U hạt Wegener Viêm đa mạch vi thể Hội chứng Churg-Strauss Cryoglobulinemia Ban xuất huyết Henoch-Schonlein Bệnh lý mô liên kết Viêm đa / Viêm da Xơ cứng hệ thống tiến triển Lupus ban đỏ hệ thống SLE Bệnh cầu thận nguyên phát Bệnh thận IgA Sau nhiễm trùng cầu thận Tăng sinh màng cầu thận Điều trị  Prednisone   Khởi đầu mg/kg/ngày dùng đến tháng Sau giảm liều Cyclophosphamide  mg/kg/ngày dùng 12 tháng  >90% cải thiện 75% hồi phục  Nhiều Bs ủng hộ việc sử dụng kết hợp uống Cyclophosphamid/Corticoidsteroid ngày điều trị khởi đầu tất bệnh nhân WG  Khi triệu chứng cải thiện (đã điều trị tối thiểu 36 tháng), nên dùng thuốc ức chế miễn dịch khác độc Điều trị (cont)  Sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch tích cực hợp lý khả sống cịn khơng điều trị thấp, >90% bệnh nhân tử vong sau năm suy hô hấp suy thận, tỷ lệ tử vong giảm rõ rệt sử dụng liệu pháp Cyclophosphamide/Corticosteroid  Đáp ứng điều trị toàn phần biểu cải thiện tình trạng viêm, khơng có cặn niệu, suy thận Điều trị (cont)  Sử dụng Methotrexate liều thấp, tỷ lệ tái phát cao hơn, không dùng Cr >2.0  Truyền huyết (Plasmapharesis) đ/v bệnh nhân cần chạy thận, xuất huyết phổi, có anti-GBM Điều trị (cont)  Theo nghiên cứu lớn nhất, tiền cứu không ngẫu nhiên trung tâm 158 bệnh nhân WG với phác đồ khác NIH báo cáo  Cyclophosphamide chuẩn liều thấp kết hợp với Prednisone (133), Dùng CYP đơn độc (8), Glucocorticoids đơn độc (10), thuốc gây độc tế bào khác kèm Steroids (6)  Cyclophosphamide kiểm sốt trung bình năm Điều trị (cont)  Theo dõi trung bình năm Cyclophos Steroids:  80% sống sót, 20% trường hợp tử vong WG, tác dụng phụ hai  Cải thiện triệu chứng lâm sàng đáng kể >90% bệnh nhân, đạt thuyên giảm hoàn toàn 75% bệnh nhân  Trong số 98 bệnh nhân theo dõi sau >5 yrs, có số bệnh nhân giảm triệu chứng sau năm Điều trị (cont)  Do đó, theo nghiên cứu, việc dùng Cyclophosphamide/Corticosteroid uống CYP 1.5-2mg/kg/ngày + Steroid 1mg/kg/ngày  Có thể dùng Cyclophosphamide tĩnh mạch, nghiên cứu không tốt, khả tái phát cao đạt cải thiện lâu  Methotrexate dùng bệnh cảnh nhẹ điều trị trì, có tỷ lệ tái phát cao  Azathioprine điều trị trì, đặc biệt bệnh nhân suy thận  Steroids khơng có lợi đáng kể đtrị trì Điều trị (cont)  Thời gian điều trị trì: 12-18 tháng sau đạt thuyên giảm ổn định  Có thể cần trì kéo dài đặc biệt ANCA tiếp tục dương tính  50% giảm tái phát  Và sử dụng CYP ngày gây độc  Thiếu máu suy tủy (pancytopenia)  Nhiễm trùng  Viêm bàng quang xuất huyết  Ung thư bàng quang (tăng 33 lần)  Lymphoma (tăng 11 lần) Điều trị (cont)  Cyclophosphamide tĩnh mạch tháng: độc hiệu  Methotrexate tuần: trì cải thiện  Trimethoprim-sulfamethoxazole: tranh cãi (Hiệu cho bệnh lý giới hạn đường hô hấp ?), làm giảm tỷ lệ tái phát  Steroids: Prednisone Solumedrol  Huyết tương (Plasmapheresis): chưa chứng minh, chờ thử nghiệm MEPEX   Đề nghị anti-GBM+, xuất huyết phổi suy thận IVIG— đề nghị có nhiễm trùng PLEX Tiên lượng   Nhìn chung, tỷ lệ mắc bệnh tử vong liên quan đến u hạt Wegener viêm đa mạch vi thể, gây do:  Sự kết hợp rối loạn chức nội tạng không hồi phục tổn thương viêm xảy trước giai đoạn đầu việc điều trị có hiệu  Hậu liệu pháp điều trị ức chế miễn dịch  Diễn tiến tự nhiên bệnh Tỷ lệ tử vong: nguyên nhân gây tử vong biến chứng bệnh điều trị Tỷ lệ tử vong 90% năm đầu điều trị Tăng cao người già, người suy đa quan Tiên lượng (cont)   Tỷ lệ mắc bệnh – hậu việc điều trị  Độc tính glucocorticoid  Tăng nguy bệnh ác tính Vd ung thư bàng quang, ung thư da, vô sinh, suy quan Bệnh lý liên quan tổn thương  Mất thính lực phần  Đạm niệu kéo dài  Tăng nguy bị DVT/PE ANCA  Tổn thương thận trầm trọng, không đáp ứng điều trị ban đầu, tăng khả xơ hóa thận Kết luận  WG tình trạng viêm mạch hoại tử hệ thống mạch máu nhỏ đến trung bình, gây tử vong không điều trị  Liên quan đến phổi, thận ảnh hưởng hốc mắt, nhãn cầu Triệu chứng mắt dấu hiệu thường gặp  Thiết lập pre-test có khả chẩn đốn WG Xn ANCA cần thiết có độ nhạy cao, nhiên 20% bệnh nhân có ANCA âm tính  CT MRI hốc mắt giúp phân biệt bệnh  Sinh thiết làm giải phẫu bệnh giúp chẩn đoán để phân biệt GPA với bệnh lý viêm khác Kết luận (cont)  Cyclophosphamide, uống 1-2 mg/kg/ngày + corticosteroids 0.6-1 mg/kg/ngày  Cyclophosphamide, tĩnh mạch 500 mg/m² tháng x tháng + corticosteroids Kết không tốt ?  Theo dõi ANCA  Trong trường hợp cần thiết phải chạy thận, xem xét truyền huyết tương, kết hợp CYP  Điều trị trì: liều thấp CYP, Methotrexate Trimetoprim-sulfamethoxazole biểu phổi đường hô hấp ... keratitis (A) was made on the basis of characteristic examination findings of deep violaceous episcleral injection (long arrow) A diagnosis of Wegener' s granulomatosis was made, and treatment was initiated... Active Wegener? ? ?s Fig a Dryness andArtery crusting due toST: repeated nose Septal Legend: Septum, NS: and James N Palmer, MD granulomatosis Massive picking Nasal Septum, *: Nasal Septal Branch of. .. crusting and inflammationFig of “Saddle b The mucosal seenArtery in Wegener Image nose”the inappearances aSphenopalatine patient with the nasal mucosa granulomatosis, with granulations and crusts