... - Nguyên nhân xảy tai nạn (nếu có): Đề nghị (tên quan công an .) điều tra, xác minh nguyên nhân xảy vụ tai nạn giao thông nêu cung cấp cho Bảo hiểm xã hội (huyện, tỉnh/ thành phố) ... - Vào vi n: ngày tháng năm Theo lời khai người bệnh (hoặc người đưa bệnh nhân đến sở y tế), vụ tai nạn giao thông xảy sau: - Thời gian: vào lúc phút, ngày tháng năm - Địa điểm xảy tai nạn: ... quy định./ Nơi nhận: GIÁM ĐỐC - Như trên; - BHXH tỉnh, TP (nơi phát hành thẻ BHYT người bị tai nạn) ; - Lưu: VT, hồ sơ BHYT người uỷ quyền (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) ...