... sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung đã kê khai./. , ngày tháng năm Người viết đơn (Ký và ghi rõ họ tên) Xác nhận về hộ khẩu, nhân khẩu và tình trạng ... khẩu, nhân khẩu và tình trạng nhà ở hiện tại của hộ gia đình: TM. Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) Chủ tịch (Ký tên, đóng dấu) Tổ dân phố Tổ trưởng (Ký và ghi rõ họ tên) ...