... SLQM CN SLQM nhận CN SLQM hiện nắm giữ Ghi chú Cá nhân Cộng Trong nước Tổ chức Cộng Môi giới Nước Cá nhân Cộng ngoài Tổ chức Cộng Tự doanh Tổng cộng …., ... giới Nước Cá nhân Cộng ngoài Tổ chức Cộng Tự doanh Tổng cộng …., ngày…tháng…năm Tổng Giám đốc/Giám đốc (Họ tên, chữ ký, đóng dấu) ...