Bệnh án thủy đậu

THỦY ĐẬU Hà Nội ngày 03/03/2020 Nhóm 2-Tổ 1- Y5A I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên BN: PHẠM BẢO THIÊN PHÚ Sinh ngày: 07-09-2017 Tuổi: 29 tháng Giới tính: Nam Địa chỉ: Hồng Minh - Phú Xuyên _ Hà Nội Liên hệ: Bố Phạm Văn Tài ( 0366547899) Ngày vào viện: 29/02/2020 Ngày làm bệnh án: 02/03/2020 II PHẦN CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: sốt, nốt phỏng nước toàn thân Tiền sử: - Bản thân:  Con đầu, đẻ mổ, thai 40 tuần CĐ Động kinh khoa Nhi –BV Bạch Mai cách năm,hiện dùng Depakin 200mg/ngày 01 năm -TS tiêm chủng: Lao, VGB - Dịch tễ: Mẹ bị thủy đậu, khỏi cách 15 ngày thì BN mụn nước - Dị ứng: chưa ghi nhận - Gia đình: chưa phát bất thường II PHẦN CHUYÊN MÔN: Bệnh sử: Cách vào viện ngày, bệnh nhân xuất sốt nhẹ 37.5-38 *C kèm 4-5 nốt nhỏ màu hồng bụng Ngày sau, trở thành bọng nước dich trong, xung quanh có diềm da đỏ, lan tồn thân kèm ngứa nhiều, sớt liên tục, có đáp ứng thuốc hạ sốt, max 38,7 độ C,kèm ho khan, không hắt sổ mũi, không co giật, đại tiểu tiện bình thường -> khám khoa Nhi BV Bạch Mai-> chuyển khoa Nhi BVNĐTƯ II PHẦN CHUN MƠN: • Khám bệnh 4.1 Tồn thân: - BN tỉnh, tiếp xúc được Sốt 38,2 độ C, co giật Da, niêm mạc hồng, Bọng nước kt 1-3mm rải rác toàn thân, đa lứa tuổi, nhiều ban vỡ để lại vết loét trợt nông, bôi Xanh methylene - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Chiều cao: 90cm, Cân nặng: 15,5 kg BMI: 19 - Nhiệt độ: 38,2 độ C M: 110 lần/phút Nhịp thở 30ck/phút HA: 85/50 mmHg SpO2 98% II PHẦN CHUYÊN MÔN: 4.2 Khám Bộ phận: Tim mạch: -Nhịp tim đều, tần sớ 110 ck/ph -T1,T2 rõ -Khơng có tiếng tim bất thường II PHẦN CHUN MƠN: • 4.2 Khám Bộ phận: Hô hấp -Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở -NT 30 l/phút, không rút lõm lồng ngực -Ho khan, Amydal bên to, khơng có mủ -Phổi RRPN rõ -Khơng có rales Tiêu hóa -Bụng mềm, không chướng -Gan, lách không sờ thấy -Không có điểm đau khu trú II PHẦN CHUN MƠN: • 4.2 Khám Bộ phận: Thần kinh - BN tỉnh, AVPU: A - Vân động cam giác: BT HCMN(-) HC TALNS (-) Các quan phân khác: Chưa phát bất thường II Phần chun mơn: • Tóm tắt BA: Bệnh nhi nam 29 tháng, vào viện sốt, nước tồn thân Bệnh diễn biến ngày Tiền sử: Động kinh điều trị ổn định Depakin 01 năm Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện triệu chứng hội chứng sau :  Sốt nhẹ, Tmax 38.8 *C có đáp ứng thuốc hạ sốt  Bọng nước trong, rải rác toàn thân, đa lứa tuổi, kèm ngứa  Ho khan,2 amydal sưng to, khơng có mủ  Phổi RRPN rõ, không ran  HCMN (-)  HCNT (-)  Dịch tễ: Mẹ bị thủy đâu, khỏi cách 15 ngày trước BN mọc ban.BN chưa được tiêm phòng Thủy đâu • Chẩn đốn sơ : Thủy đâu / Động kinh Cân Lâm Sàng (29/02) 1, Công thức máu HC: 4,9 T/L BC: 7,8 G/L Hb 134 g/L HCT: 0,39 L/L BC ĐNTT: 34,7 % TC: 192 G/L 2, Sinh hóa máu: CRP 1,6 mg/dL GGT 14,55 U/l Ure 3,52 mmol/L AST 32,71 U/L Cre 45,07 umol/L ALT 13 U/L Điện giải đồ • Na 127 mmol/l K 3,6 mmol/l Cl 94 mmol/l Cân Lâm Sàng Click to edit Master text styles TD Viêm phổi kẽ??? Fourth level Fifh level Third level Second level 4, XQ ngực thẳng Chẩn đốn xác định • Thủy đậu ngày thứ – TD Viêm phổi kẽ / Động kinh Hướng điều trị+ Chăm sóc • Cách ly • Bơi phu nươc điện giai: NaCl 0.9% • Giam ngứa: Desloratadin • Vệ sinh da: Ngâm tăm hàng ngày băng nươc sạch, giư da • Acyclovir Điều Trị: • NaCl 0,9% 250ml x 01 chai Acyclovir 800mg: uụng ẵ viờn / lõn x 3l/ngày • Desloratadin 0,5mg/ml: ́ng 2ml 9h ... VGB - Dịch tễ: Mẹ bị thủy đậu, khỏi cách 15 ngày thì BN mụn nước - Dị ứng: chưa ghi nhận - Gia đình: chưa phát bất thường II PHẦN CHUYÊN MÔN: Bệnh sử: Cách vào viện ngày, bệnh nhân xuất sốt... ngày: 07-09-2017 Tuổi: 29 tháng Giới tính: Nam Địa chỉ: Hồng Minh - Phú Xuyên _ Hà Nội Liên hệ: Bố Phạm Văn Tài ( 0366547899) Ngày vào viện: 29/02/2020 Ngày làm bệnh án: 02/03/2020 II PHẦN CHUYÊN... không ran  HCMN (-)  HCNT (-)  Dịch tễ: Mẹ bị thủy đâu, khỏi cách 15 ngày trước BN mọc ban.BN chưa được tiêm phòng Thủy đâu • Chẩn đốn sơ : Thủy đâu / Động kinh Cân Lâm Sàng (29/02) 1, Công