Nghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt Nam

Nghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt NamNghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin và chỉ số độ cứng động mạch ở phi công quân sự Việt Nam

NGUYỄN HẢI ĐĂNG

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ OSTEOPROTEGERIN,OSTEOPONTIN HUYẾT TƯƠNG VÀ CHỈ SỐ CỨNG

ĐỘNG MẠCH Ở PHI CÔNG QUÂN SỰ VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-NĂM 2024

NGUYỄN HẢI ĐĂNG

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ OSTEOPROTEGERIN,OSTEOPONTIN HUYẾT TƯƠNG VÀ CHỈ SỐ CỨNG

ĐỘNG MẠCH Ở PHI CÔNG QUÂN SỰ VIỆT NAM

Ngành: Nội khoaMã số: 9720107NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS TS Nguyễn Oanh Oanh2 PGS TS Nguyễn Minh Phương

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-NĂM 2024

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướngdẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phầntrong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gìsai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Nguyễn Hải Đăng

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ẢNH HƯỞNG HOẠT ĐỘNG BAY TỚI SINH LÝ TIM MẠCH, YẾUTỐ NGUY CƠ VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở PHI CÔNG QUÂN SỰ 3

1.1.1 Một số yếu tố ảnh hưởng sinh lý tim mạch trong hoạt động bay củaphi công quân sự 3

1.1.2 Nguy cơ tim mạch ở phi công và phi công quân sự 8

1.1.3 Bệnh lý tim mạch ở phi công và phi công quân sự 10

1.3 OSTEOPROTEGERIN (OPG) và OSTEOPONTIN (OPN) 24

1.3.1 Nguồn gốc, cấu trúc và chuyển hóa 24

1.3.2 Vai trò sinh bệnh học của osteoprotegerin và osteopontin 27

1.3.3 Mối liên quan osteoprotegerin và osteopontin với yếu tố nguy cơ vàbệnh lý tim mạch 31

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TIM MẠCH PHI CÔNG QUÂN SỰ, CHỈSỐ ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH VÀ OSTEOPROTEGERIN, OSTEOPONTIN 33

1.4.1 Nghiên cứu về tim mạch ở phi công và phi công quân sự 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 36

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu và các nội dung công việc chính 37

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 37

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 38

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 39

2.2.4 Các bước tiến hành tổ chức nghiên cứu 39

2.2.5 Các phương tiện nghiên cứu 40

2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu 41

2.2.7 Phương pháp xác định các chỉ số nghiên cứu 42

2.2.8 Các tiêu chuẩn áp dụng cho nghiên cứu 60

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 63

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 66

CHƯƠNG 3 67

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 67

3.1.1 Tuổi, phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI đối tượng nghiên cứu 67

3.1.2 Một số yếu tố nghề nghiệp ở phi công quân sự 69

3.1.3 Tình trạng huyết áp đối tượng nghiên cứu 70

3.1.4 Tình trạng lipid máu đối tượng nghiên cứu 71

3.1.5 Một số yếu tố nguy cơ, bệnh tim mạch ở đối tượng nghiên cứu 72

3.2 CÁC CHỈ SỐ ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH VÀ NỒNG ĐỘOSTEOPROTEGERIN, OSTEOPONTIN HUYẾT TƯƠNG Ở PHI CÔNGQUÂN SỰ 73

3.2.1 Các chỉ số độ cứng động mạch ở đối tượng nghiên cứu 73

3.2.2 Nồng độ Osteoprotegerin và Osteopontin huyết tương 76

3.2.3 Biến đổi các chỉ số độ cứng động mạch trong điều kiện mô phỏngthiếu oxy ở độ cao 5000m 78

3.3 MỐI LIÊN QUAN CÁC CHỈ SỐ ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH, NỒNGĐỘ OSTEOPROTEGERIN, OSTEOPONTIN HUYẾT TƯƠNG VỚI MỘTSỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ NGHỀNGHIỆP Ở PHI CÔNG QUÂN SỰ 81

3.3.1 Mối liên quan các chỉ số độ cứng động mạch, osteoprotegerin,osteopontin với tuổi, huyết áp ở phi công quân sự 81

3.3.2 Mối liên quan các chỉ số độ cứng động mạch, nồng độosteoprotegerin, osteopontin huyết tương với tình trạng lipid máu, BMI,điểm nguy cơ tim mạch và hội chứng chuyển hóa ở phi công quân sự 90

3.3.3 Mối liên quan chỉ số độ cứng động mạch, nồng độ osteoprotegerin,osteopontin huyết tương với các yếu tố nghề nghiệp ở phi công quân sự .97CHƯƠNG 4 104

BÀN LUẬN 104

4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 104

4.1.1 Tuổi, phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng BMI đối tượng nghiên cứu 104

4.1.2 Một số yếu tố nghề nghiệp ở phi công quân sự 105

4.1.3 Tình trạng huyết áp đối tượng nghiên cứu 107

4.1.4 Tình trạng lipid máu đối tượng nghiên cứu 108

4.1.5 Một số yếu tố nguy cơ, bệnh tim mạch ở đối tượng nghiên cứu 108

4.2 GIÁ TRỊ CÁC CHỈ SỐ ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH VÀ NỒNG ĐỘOSTEOPROTEGERIN, OSTEOPONTIN HUYẾT TƯƠNG Ở PHI CÔNGQUÂN SỰ 110

4.2.1 Các chỉ số độ cứng động mạch ở đối tượng nghiên cứu 110

4.2.2 Nồng độ Osteoprotegerin, Osteopontin huyết tương và mối quan hệ

với chỉ số SI, AIp, AIp75 và RI 112

4.2.3 Biến đổi các chỉ số độ cứng động mạch trong điều kiện mô phỏngthiếu oxy ở độ cao 5000m 115

4.3 MỐI LIÊN QUAN CÁC CHỈ SỐ ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH, NỒNGĐỘ OSTEOPROTEGERIN, OSTEOPONTIN HUYẾT TƯƠNG VỚI TUỔI,HUYẾT ÁP, TÌNH TRẠNG LIPID MÁU, BMI, ĐIỂM NGUY CƠ TIMMẠCH VÀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở PHI CÔNG QUÂN SỰ 117

4.3.1 Mối liên quan các chỉ số độ cứng động mạch, osteoprotegerin,osteopontin huyết tương với tuổi, huyết áp ở phi công quân sự 117

4.3.2 Mối liên quan các chỉ số độ cứng động mạch, osteoprotegerin,osteopontin huyết tương với tình trạng lipid máu, BMI, điểm nguy cơ timmạch và hội chứng chuyển hóa ở phi công quân sự 121

4.3.3 Mối liên quan các chỉ số độ cứng động mạch, osteoprotegerin,osteopontin huyết tương với các yếu tố nghề nghiệp ở PCQS 128

4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 133

1. AIp Augmentation peripheral index - Chỉ số gia tăng

2. AIp75 Chỉ số bình thường hóa ở nhịp tim 75 CK/p

3. BMP Protein dạng xương – Bone morphologic

12. ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

13. ECM Extra cellular matrix - Chất nền ngoại bào

14. ELISA Enzyme-linked immunosorbent asay – Xétnghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với enzym

15. FGF-β Fibroblast growth factor – Yếu tố tăng sinh xơ

16. FRS Framingham Risk Score – Điểm nguy cơ tim mạchtheo thang điểm Framingham

18. HATT Huyết áp tâm thu

19. HATTr Huyết áp tâm trương

20. HATB Huyết áp trung bình

TTPhần viết tắtPhần viết đầy đủ

29. PC (PCQS) Phi công (Phi công quân sự)

30. PPG Photoelectric Plethysmogram – Đo quang thể tích

31. PWV Pulse wave velocity – Vận tốc sóng mạch

32. RANK Receptor activator of nuclear kappa B

33. RANKL Receptor activator of nuclear kappa B ligand

34. RI Chỉ số phản xạ (Reflection Index)

35. SI Chỉ số cứng mạch (Stiffness index)

38. TRAIL TNF-related apoptosis-inducing ligand

39. TVTB Thành viên tổ bay

BảngTên bảngTrang

1.2 So sánh nồng độ osteoprotegerin ở một số quần thể 292.1 Thang điểm Framingham: Điểm theo tuổi 572.2 Thang điểm Framingham: Điểm theo nồng độ cholesterol và 58

2.5 Thang điểm Framingham: Điểm theo số đo HATT 59

2.7 Thang điểm Framingham: % nguy cơ theo điểm thô 592.8 Phân loại huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam (2015) 612.9 Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của TCYTTG năm 2002 612.10 Phân tầng nguy cơ mắc BMV sau 10 năm theo thang điểm 62

3.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng đối tượng nghiên cứu 67

3.4 Số đo huyết áp và mạch đối tượng nghiên cứu 703.5 Tình trạng rối loạn lipid máu đối tượng nghiên cứu 713.6 Tiền sử một số yếu tố nguy cơ, bệnh tật tim mạch ở ĐTNC 723.7 Giá trị chỉ số cứng SI ở đối tượng nghiên cứu 733.8 Giá trị chỉ số gia tăng AIp và AIp 75 ở đối tượng nghiên cứu 74

BảngTên bảngTrang

3.9 Chỉ số phản xạ RI ở đối tượng nghiên cứu 753.10 Nồng độ osteoprotegerin huyết tương đối tượng nghiên cứu 763.11 Nồng độ osteopontin huyết tương đối tượng nghiên cứu 773.12 Tương quan nồng độ OPG với các chỉ số độ cứng động 77

3.25 Hồi quy tuyến tính chỉ số RI với các chỉ số huyết áp ở PCQS 883.26 Mối liên quan nồng độ OPG, OPN với HA PCQS 883.27 Tương quan nồng độ OPG với các chỉ số HA ở PCQS 89

và OPN với tình trạng tăng nguy cơ BMV ≥10%

3.37 Mối liên quan chỉ số độ cứng động mạch với loại máy bay 97điều khiển

3.38 Mối liên quan nồng độ OPG, OPN với loại máy bay điều 98khiển

3.39 Mối liên quan chỉ số độ cứng động mạch với giờ bay 993.40 Tương quan số giờ bay với các chỉ số độ cứng động mạch 993.41 Mối liên quan nồng độ OPG, OPN với giờ bay 1003.42 Tương quan số giờ bay với nồng độ OPG, OPN 100

3.43 Mối liên quan chỉ số độ cứng động mạch với mứcphơi nhiễm quá tải +Gz

3.44 Mối liên quan nồng độ OPG, OPN với mức phơi nhiễm quá tải +Gz

101

BảngTên bảngTrang

3.45 Mối liên quan nồng độ osteoprotegerin, các chỉ sốđộ cứng động mạch, yếu tố nghề nghiệp, yếu tốnguy cơ tim mạch với tình trạng nguy cơ BMVsau 10 năm ≥ 10% qua mô hình hồi quy logisticđa biến

102

Biểu đồ Tên biểu đồTrang

3.3 Phân nhóm nguy cơ BMV theo thang điểm Framingham 723.4 So sánh SI nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 733.5 So sánh AIp và AIp75 nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 743.6 So sánh RI nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 753.7 So sánh nồng độ OPG nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 76

3.9 Mối liên quan giữa AIp, AIp75 với tuổi PCQS 82

3.11 Tương quan tuyến tính AIp và AIp75 với tuổi PCQS 833.12 Mối liên quan giữa nồng độ OPG với tuổi PCQS 84

3.14 Mối liên quan AIp, AIp75 với HA ở PCQS 86

3.16 Mối liên quan nồng độ OPG với HA ở PCQS 89

Hình Tên hìnhTrang

1.3 Chỉ số gia tăng theo Parfenov ở đối tượng trẻ tuổi 221.4 Chỉ số gia tăng theo Parfenov ở đối tượng cao tuổi 22

1.8 Vai trò sinh bệnh học của OPG trong mối liên quan với 28TRAIL và RANK

1.9 Mô hình về vai trò OPN trong bệnh lý XVĐM 31

Phi công quân sự (PCQS) là đối tượng lao động đặc biệt Trong thựchành bay, PCQS chịu tác động của nhiều yếu tố bất lợi: thiếu oxy do giảmphân áp, gia tốc, quá tải, rung xóc và tiếng ồn Những yếu tố bất lợi đó tácđộng kéo dài trong suốt chuyến bay, nhiều khi ở những giới hạn cao, vượtngưỡng sinh lý, đôi khi ở trạng thái cực hạn và ảnh hưởng tích lũy đến sứckhoẻ Hệ tim mạch có những đáp ứng nhằm thích nghi với các biến đổi vềmôi trường cũng như tác động của yếu tố bất lợi trong hoạt động bay [1].

Tăng độ cứng động mạch (arterial stiffness) được coi là yếu tố nguy cơtim mạch mới, là kết quả của quá trình biến đổi về chức năng và cấu trúc củalưới động mạch, làm tăng hoạt động cơ tim thích nghi với các biến đổi hậugánh và làm giảm tưới máu động mạch vành (ĐMV) Có mối liên quan cácchỉ số độ cứng động mạch, cụ thể là vận tốc sóng mạch (PWV) với tình trạngtăng huyết áp, mức độ nặng bệnh, tỷ lệ tử vong của các bệnh tim mạch [2],[3] Hiện nay, sự phát triển các công cụ đo cung cấp các tham số đa dạng nhưchỉ số độ cứng, chỉ số gia tăng, chỉ số phản xạ, để đánh giá độ cứng độngmạch ở phạm vi hệ thống, theo vùng hoặc cục bộ, cho cái nhìn sâu sắc hơn vềchức năng và đáp ứng của hệ động mạch với các tác nhân bệnh lý [4].

Osteoprotegerin (OPG) và Osteopontin (OPN) là các cytokine liên quantrực tiếp đến chu chuyển xương, tuy nhiên tác động sinh học của chúng đếncác tế bào thành động mạch, như tế bào nội mạc và tế bào cơ trơn, có liênquan đến tình trạng calci hóa thành mạch, các khâu của quá trình viêm và biếnđổi cấu trúc, chức năng mạch máu đã được chứng minh Nồng độ OPG vàOPN liên quan đến chỉ số độ cứng động mạch, mức độ nặng bệnh, nguy cơ,nguy cơ tử vong và tần suất biến cố tim mạch trong tương lai [5], [6], [7].

Cũng như các nhóm dân cư khác, phi công (PC) và PCQS tồn tại cácyếu tố nguy cơ tim mạch, tần suất mắc tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim vàmáu não, rối loạn nhịp, đột tử… tăng theo tuổi, đã được thống kê ở các nướccó nền YHHK hiện đại như châu Âu, Hoa Kỳ, Úc Bệnh lý và các rối loạn vềtim mạch đứng hàng đầu, chiếm tới 50% các lý do y tế đình chỉ năng lực baycủa PC nói chung [8], [9] Tình trạng căng thẳng nghề nghiệp trong môitrường bay quân sự có ảnh hưởng đến sức khỏe tim mạch về lâu dài và làmgiảm khả năng lao động của PCQS [10], [11] Những yếu tố bất lợi trong môitrường bay đã chứng minh làm biến đổi sinh lý tim mạch, thiếu oxy làm tăngnhịp tim và thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, quá tải gia tốc tác độngtrực tiếp lên thành mạch và làm thay đổi trở kháng mạch máu ngoại vi, tiếngổn làm tăng độ cứng động mạch và rung xóc tác động lên cân bằng hệ thựcvật trong hoạt động vận mạch [12], [13], [14] Nhu cầu khảo sát nhằm tìmhiểu ảnh hưởng của các yếu tố nghề nghiệp và yếu tố nguy cơ lên chức nănghệ tim mạch ở đối tượng PCQS là thực sự cần thiết.

Tuy nhiên, hiện nay ở đối tượng PCQS Việt Nam chưa có nghiên cứunào về nồng độ OPG, OPN, các chỉ số độ cứng động mạch trong mối quan hệ

với các yếu tố nguy cơ tim mạch, yếu tố nghề nghiệp Vì vậy, đề tài: “Nghiêncứu nồng độ osteoprotegerin, osteopontin huyết tương và chỉ số cứng độngmạch ở phi công quân sự Việt Nam” được thực hiện với mục tiêu:

1 Khảo sát nồng độ osteoprotegerin, osteopontin huyết tương; chỉ số độcứng động mạch đo bằng máy AngioScan-01 trong điều kiện tĩnh tại và thiếuoxy mô phỏng độ cao 5000m ở phi công quân sự Việt Nam.

2 Phân tích mối liên quan nồng độ osteoprotegerin, osteopontin huyếttương, chỉ số độ cứng động mạch với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng, yếu tố nguy cơ tim mạch và yếu tố nghề nghiệp ở phi công quân sự ViệtNam.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ẢNH HƯỞNG HOẠT ĐỘNG BAY TỚI SINH LÝ TIM MẠCH, YẾUTỐ NGUY CƠ VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở PHI CÔNG QUÂN SỰ1.1.1 Một số yếu tố ảnh hưởng sinh lý tim mạch trong hoạt động bay củaphi công quân sự

Lao động bay là lao động đặc biệt Trong các chuyến bay quân sự,nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của PCQS, nhưng chủ yếu là giảm ápsuất khí quyển, thiếu oxy, gia tốc- quá tải, rung xóc và tiếng ồn [8].

1.1.1.1 Giảm áp suất khí quyển và thiếu oxy

Cơ chế chính của bệnh sinh thiếu oxy trong hoạt động bay là thiếu oxydo giảm áp Các máy bay (MB) quân sự, bao gồm các máy bay tiêm kích, cóáp lực buồng lái được duy trì tương ứng với độ cao, với mức chênh áp trong-ngoài buồng lái được mô hình hóa phù hợp với hoạt động của bộ điều phối vàmáy thở oxy trên cao, tình trạng thiếu oxy có thể xảy ra với các nguyên nhânxuất hiện thêm cộng hưởng với gánh nặng thể lực mà PCQS phải chịu đựng.Các MB trực thăng, vận tải với buồng lái hở, trần bay đến 4000m có khả năngxuất hiện các tình huống thiếu oxy trong thực hành bay [15].

Giảm áp lực riêng phần oxy trong khí thở dẫn giảm nồng độ oxy máu vàcác thay đổi tuần hoàn ở mức độ toàn thể cũng như cục bộ Trong điều kiệnnghỉ ngơi, khi độ cao đạt tới 1828 m – 2438 m (6000-8000ft) tim thích nghibằng cách tăng tần số ngay lập tức Ở độ cao 4572m (15000ft), tần số tim tăngtrung bình 10-15% so với điều kiện mực nước biển và ở độ cao 7620m(25000ft), tần số tim tăng đến 20-25% Huyết áp (HA) tâm thu thường tăng,song có tình trạng giảm sức cản ngoại vi và dẫn đến tăng áp lực mạch, có sựphân bố lại tuần hoàn do các cơ chế tại chỗ và cơ chế vận mạch [15], [16].

Thiếu oxy cấp ngay lập tức làm thay đổi hoạt động thần kinh giao cảm,tăng lưu lượng tuần hoàn mạch vành và mạch não, giảm dòng chảy qua độngmạch thận Máu tuần hoàn qua hệ cơ tăng 30-100% Có sự tái phân bố cunglượng tim, để ưu tiên các tạng quan trọng như tim, não và giảm máu qua da,ruột và thận Giảm oxy máu động mạch tiếp diến nặng nề dẫn đến các biếnđổi điện tim: đoạn ST chênh xuống và sóng T giảm biên độ ở giai đoạn đầu vàxuất hiện rối loạn phát nhịp, dẫn truyền ở giai đoạn tiếp theo Trong một số íttrường hợp, hoạt động vượt mức của các chất co mạch do quá trình tự bù đắpcủa cơ thể dẫn đến sự co thắt mạch vành và ngừng tim [15], [17].

1.1.1.2 Gia tốc và quá tải gia tốc

Trong ngành hàng không (HK), gia tốc tác động lên cơ thể người đượcmô tả thông qua sử dụng sơ đồ 3 trục trong không gian (x,y,z), trong đó trục ztrùng với trục của cột sống Tác động của lực quá tải lên cơ thể người là tổnghợp của tất cả các tương tác quán tính, hơn là tác động của đơn thuần gia tốc,phụ thuộc vào tư thế của cá thể trong không gian chứ không phụ thuộc hoàntoàn vào vị trí không gian cũng nhưng quỹ đạo chuyển động của MB Môhình phân loại gia tốc được đưa ra lần đầu bởi Gell (1961) và được sự đồngthuận của quốc tế [18].

Hình 1.1 Sơ đồ quy ước về quá tải gia tốc

*Nguồn: Green N.D (2016)[18]

* Tác động tim mạch của quá tải gia tốc dạng +Gz

Quá tải gia tốc dạng +Gz là phổ biến ở các dòng máy bay, đặc biệt làmáy bay quân sự Hầu hết các PCQS đều trải nghiệm với quá tải ở mức tốithiểu +5 Gz trong quá trình huấn luyện bay cơ bản, cũng như trong chiến đấukhi thoát ly khỏi bổ nhào, tấn công mặt đất, hoặc cơ động tránh tên lửa Cácmáy bay chiến đấu thế hệ 3 có thể tạo quá tải đến +6 Gz, thế hệ 4 có thể đến+7 - +9 Gz; một số dòng máy bay thế hệ 4++ và thế hệ 5 lượng quá tải lên đến+10 Gz Các máy bay vận tải, trực thăng có thể xuất hiện quá tải tới +2,5 -+4,5 Gz ở các tình huống ném bom, công kích mục tiêu mặt đất và các bàibay phức tạp Tác động của quá tải +Gz đến hệ tim mạch đã được chứngminh, với các biểu hiện ban đầu là các triệu chứng thị giác và mức độ caonhất là mất ý thức, được mô tả ban đầu năm 1918 (Head 1920) [19].

Bảng 1.1 Quy ước về quá tải gia tốc

Hướng của gia tốc Hướng của lực quá tải Mô tảKý hiệu

Chân - đầu Đầu đến chậu (Chân) G dương + Gz

Sang bên phải Phải sang trái G bên - trái + GySang bên trái Trái sang phải G bên - phải - Gy

*Nguồn: Green N.D (2016)[18]

Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn của quá tải +Gz là kết quả của sự phân bốdịch trong cơ thể theo định luật Newton, quá tải gia tốc làm thay đổi đột ngộtáp lực của động mạch và tĩnh mạch, biến đổi huyết động, gây phản ứng bùđắp để duy trì trạng thái sinh lý So với tác động đến tim mạch của các hướngquá tải khác, quá tải dạng +Gz gây ảnh hưởng lớn nhất, do cơ chế tác độngcủa dạng quá tải này gây thay đổi huyết động nhiều nhất, cũng như mức độthường gặp của dạng quá tải này trong hoạt động bay chiến đấu [8], [19].

Sự thay đổi áp lực máu và tái phân bố thể tích máu trong quá trình chịutác động của quá tải gia tốc kích hoạt các thụ thể áp lực, hóa học thành độngmạch, cũng như các thụ thể vận động và chuyển hóa trong cơ, thụ thể áp lựctrong phổi và thụ thể của tiền đình Cơ tim tăng co bóp, do tác động trực tiếpvà do tăng tiết adrenalin từ tủy thượng thận Tăng hoạt động giao cảm tại thậndẫn đến tăng tiết renin, hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosteron [20].

* Tác động tim mạch của quá tải gia tốc dạng -Gz

Gia tốc quá tải -Gz xảy ra khi MB thoát khỏi quỹ đạo thắt vòng đứng,bay khoan, MB bay ngửa thân,… Mức độ dung nạp với quá tải dạng này thấphơn so với dung nạp +Gz, các rối loạn xuất hiện ngay ở mức -2 Gz Hiệu ứngrối loạn thủy tĩnh do -Gz làm tăng áp lực trong lòng mạch ở mức trên tim vàgiảm áp lực lòng mạch ở mức dưới tim Huyết áp trung bình động mạch ởmức ngang đầu (mắt) có thể tới 170mmHg khi chịu quá tải mức -3 Gz.

Tăng HA động mạch tác động đến các thụ thể áp lực, kích thích dâyphế vị, có thể gây rối loạn nhịp đa dạng, như kéo dài khoảng PR hoặc phân lynhĩ-thất, nhịp tự phát hoặc mất nhịp, xảy ra sau 5-7 giây ở mức -2,5G Nhịpchậm và giãn mạch giúp HA trở về bình thường sau khi tăng do ảnh hưởngcủa quá tải gia tốc Tuy nhiên, mất ý thức có thể xảy ra ở mức quá tải -Gz caolà hậu quả của tình trạng vô mạch và nhịp chậm do cường phế vị [18].

* Tác động tim mạch của quá tải gia tốc dạng Gx: Tác động quá tảidạng Gx lên gradient thủy tĩnh của máu ít hơn nhiều so với quá tải dạng Gz,do đó các tác động lên hệ tim mạch cũng ít thấy hơn Đối với quá tải mức +5Gx, áp lực trong nhĩ phải có thể tăng thêm 20mmHg Nhịp tim thường giảmdưới tác động của +Gx khi người ở tư thế nằm ngửa hoàn toàn, song nhịp timtăng khi người ở tư thế nửa nằm Rối loạn nhịp tim xảy ra dưới tác động củaquá tải mức +6 - +8 Gx, như ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất, hậuquả của giãn quá mức nhĩ phải [18].

* Tác động của quá tải bên Gy: Quá tải bên có thể xảy ra ở các loại MBcó tính năng cơ động cao, động cơ vector hướng lực đẩy Tác động sinh lý củaGy khá hạn chế, chủ yếu liên quan đến cột sống và sự di chuyển của đầu, vận động của cơ hoành Các rối loạn tim mạch ít được nhắc đến [18].

1.1.1.3 Tiếng ồn

Có 3 nguồn gốc gây ra tiếng ồn trong HK: động cơ MB, rung xóc – daođộng và tín hiệu thông tin liên lạc Cường độ càng cao càng nguy hiểm, trên70 dB là có hại Các máy bay cánh quạt, trực thăng tạo ra những tiếng ồn âmtần và trung tần (50-1000Hz), các máy bay phản lực tạo ra các tiếng ồn chủyếu là cao tần (2000-10000Hz).

Phơi nhiễm tiếng ồn máy bay gây các triệu chứng của rối loạn trươnglực thần kinh – mạch máu theo hướng tăng HA, tăng độ cứng động mạch,thay đổi chức năng tâm thu thất trái Các rối loạn điện tim ghi nhận được baogồm: loạn nhịp xoang, chậm nhịp xoang, chậm dẫn truyền nhĩ – thất , rối loạntiền kích thích Tồn tại những thay đổi nhịp tim trong điều kiện tiếng ồncường độ cao (90-100dB) như: nhịp chậm, nhịp nhanh, biến đổi dạng sóngđiện tim (Sự thay đổi sóng P, kéo dài khoảng P-Q, tăng độ dài phức bộ QRS,biến dạng sóng R và S, ST chênh, thay đổi sóng T) Những thay đổi này dorối loạn trương lực hệ thần kinh thực vật và rối loạn chuyển hoá, gây ra bởitác động của tiếng ồn [21].

Các nghiên cứu tổng hợp đã cho thấy mối quan hệ giữa tiếng ồn HKvới các BTM mạn tính M van Kempen và cộng sự (2017) thấy: Đối với thiếumáu cơ tim, mỗi mức tăng 10dB tiếng ồn MB có liên quan đến tăng tỷ lệ mắcBMV với RR=1,09 (95%CI: 1,04-1,15) Tiếng ồn MB cũng liên quan đến tửvong do BMV Liên quan đến bệnh ĐTĐ, với RR = 1,01 cho mỗi 10dB tăngcường độ tiếng ồn Với tình trạng béo phì, RR = 3,46 (95%CI: 2,13-4,77) chomỗi 10dB tăng cường độ tiếng ồn HK Nghiên cứu tổng hợp của Munzel và

cộng sự (2023) cho thấy tiếng ồn hàng không có liên quan đến biến cố và tửvong do đột quị và bệnh mạch vành [14], [22].

1.1.1.4 Rung xóc

Nguồn gốc gây ra rung xóc trong HK: lực quay không đồng đều củađộng cơ, cánh quạt MB và do sự thay đổi áp suất liên tục của lớp không khíquanh MB đang bay, làm rối loạn sự điều hoà trương lực mạch máu ngoại vido đó làm biến đổi HA Rung xóc tần số thấp làm trương lực mạch máu giảmđi gây ra giảm HA và chậm nhịp tim Rung xóc tần số cao (150-250Hz) làmtrương lực mạch máu ngoại vi tăng lên gây ra tăng HA và tăng nhịp tim Thíchnghi với rung xóc làm tăng chuyển hóa ở cơ và tái phân bố lại dòng máu kèmtình trạng co mạch ngoại vi, lâu dài gây co thắt mạch và biểu hiện triệu chứng,hội chứng Raynauld Holland (1966), Hornick và Lefritz (1966) và Grether(1971) thấy rung xóc làm tăng nhịp tim Một số nghiên cứu thấy rung xóc kéodài ở cường độ cao dẫn đến rối loạn nhịp tim nặng nề trên động vật thựcnghiệm [23], [24].

1.1.2 Nguy cơ tim mạch ở phi công và phi công quân sự

1.1.2.1 Quy tắc 1% về các biến cố y tế trong hàng không

Năm 1973, Ian Anderson, nhà sinh lý học của lực lượng không quânHoàng gia Canada đã trình bày một báo cáo tại Hội nghị thường niên HộiYHHK lần thứ 44 (44th ASM-AMA) trong đó cho rằng tỷ lệ nguy cơ có thểchấp nhận được về mặt sức khỏe của PC được tính tương đương với tỷ lệ hỏnghóc động cơ máy bay, tại thời điểm đó vào khoảng 1/10 triệu giờ bay.

Mô hình đó được phát triển tại Anh, do Tunstall-Pedoe (1984) trình bàydưới phát biểu “quy tắc 1%”, trong khi thống kê cùng thời điểm tỷ lệ tai nạnbay là 0,2/1 triệu giờ bay Nhóm chuyên gia tim mạch hàng không của Anh(UK workshop in aviation cardiology) đã quyết định hướng tới mục tiêu 0,1 tainạn bay/1 triệu giờ bay Mặt khác, xem xét vai trò của PC trong toàn bộ hệthống, không được vượt quá 10% nguy cơ tổng, tức là nguy cơ về mặt sức

khỏe thấp hơn 10% nguy cơ của cả hệ thống máy bay-PC-môi trường Tổnghợp các yếu tố đánh giá như vậy, mục tiêu của nhóm làm việc xác định, nguycơ sức khỏe của PC dẫn đến tai nạn bay không vượt quá 1/1000 triệu giờ bay.

Tại thời điểm đó, áp dụng vào thực tế, giờ bay trung bình/chuyến là 1h,các giai đoạn bay nguy cơ mất an toàn (cất cánh và hạ cánh) chiếm 10% thờigian bay Sự tồn tại của PC bay cùng làm giảm nguy cơ mất an toàn (với hệ số100) Do đó, 1/1000 PC mất khả năng điều khiển máy bay sẽ có nguy cơ dẫnđến tai nạn bay Với mục tiêu tai nạn bay không vượt quá 1/1000 triệu giờ bay,mức độ chấp nhận về nguy cơ sức khỏe của PC là 1/1.000.000 Số giờ trongnăm là 8760 giờ (làm tròn là 10.000 giờ), do đó chấp nhận nguy cơ về mặt sứckhỏe của PC là thấp hơn 1% Quy tắc này là công cụ lượng giá nguy cơ về mặtYHHK khá thuận tiện đối với các vấn đề SK của PC, bao gồm các bệnh lý timmạch [25].

Vận dụng vào trường hợp cụ thể, một PC phơi nhiễm với các yếu tốnguy cơ tim mạch, tổng điểm nguy cơ tim mạch theo Framingham nằm ở mứctrung bình, tức là nguy cơ mắc BMV sau 10 năm là ≥10%, nguy cơ tính theonăm là ≥1%, PC cần xem xét về khả năng chấp nhận cho bay Tuy nhiên, quytắc 1% còn có hạn chế, do mô hình tính toán áp dụng trên các chuyến baythương mại ở thế kỷ 19 trong khi các máy bay hiện đại bay lâu hơn và xa hơn.Quy tắc 1% áp dụng cho PCQS đòi hỏi mức độ nghiêm ngặt và chặt chẽ hơn[25].

1.1.2.2 Quản lý nguy cơ tim mạch ở phi công và phi công quân sự theoma trận

Quản lý nguy cơ tim mạch trong thực hành YHHK theo ma trận đượcphát triển từ quy tắc 1% nhằm thỏa mãn các thay đổi về khoa học kỹ thuật,công nghệ và y học dự phòng, chấp nhận quy tắc 1% như là một bình diện vàcung cấp phân loại bán định lượng đối với các yếu tố an toàn bay và khai thácbay [25].

Dựa trên thang điểm nguy cơ tim mạch Framingham hoặc Qrisk vàcác bằng chứng biến cố bệnh tật được thống kê để xác định xác xuất biến cốtim mạch và phân loại mức độ, đây là bình diện thứ nhất trong ma trận quản lýyếu tố nguy cơ Không quân Canada (RCAF) phân loại xác suất xuất hiện biếncố tim mạch thành các nhóm: Hay xảy ra: nguy cơ > 2% /năm; Có thể xảy ra:nguy cơ 1-2%/năm; Ít xảy ra: nguy cơ 0,5-1%/năm; Rất ít xảy ra: Nguy cơ<0,5%/năm Yếu tố (Bình diện) thứ 2 được xác định là phân loại biến cố y tếtrong thực hành YHHK, căn cứ vào các yếu tố mức độ ảnh hưởng đến khaithác bay, mức độ đe dọa mấy năng lực cấp thời trong chuyến bay và nhu cầuthăm khám chuyên khoa, điều trị và khả năng ngừng khai thác bay Yếu tố thứ3 cần xem xét là phân loại vị trí nghề nghiệp, phụ thuộc vào từng loại MB, sốlượng thành viên tổ bay (TVTB), hình thức khai thác bay [25].

Ba bình diện của ma trận quản lý nguy cơ được xác định bao gồm: Biếncố y tế được phân loại Xác suất xuất hiện biến cố y tế Yếu tố vị trí nghềnghiệp Theo đó bác sỹ YHHK xem xét và chấp nhận hay không chấp nhận PCvà TVTB được tham gia khai thác bay Đối với PCQS, các tiêu chuẩn được ápdụng với quy định chặt chẽ hơn, xác suất xuất hiện biến cố được chấp nhận ởngưỡng thấp hơn đối với PC và TVTB HK dân dụng [25], [26].

1.1.3 Bệnh lý tim mạch ở phi công và phi công quân sự

1.1.3.1 Bệnh mạch vành

* Tình trạng mắc bệnh mạch vành ở phi công và phi công quân sự:

Bệnh mạch vành là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến mất năng lực bay độtngột, bao gồm cả tử vong ở PC và nhân viên HK Các nghiên cứu giải phẫubệnh trong các vụ TNB đã ghi nhận các tổn thương XVĐM của ĐMV xuấthiện ở ngay cả các PC trẻ tuổi Tổn thương ĐMV có liên quan đến tuổi, căngthẳng trong lao động tình trạng HA, tình trạng XVĐM và rối loạn chuyển hóacũng như sự tồn tại các yếu tố nguy cơ tim mạch ở các nhóm đối tượng PCQS.

Erdal M và cộng sự (2014) hồi cứu 26 PC (43,57 ± 5,2 tuổi) được chẩnđoán BMV bằng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, kết quả thấy những PC≥40 tuổi,có tiền sử gia đình, biến đổi đoạn ST/T trên điện tâm đồ khi nghỉ, có kết quảnghi ngờ trên điện tâm đồ gắng sức, kể cả khi không có nhiều yếu tố nguy cơcủa bệnh ĐM vành cũng cần phải kiểm tra hình ảnh ĐMV Chụp cắt lớp vitính đa dãy chẩn đoán bệnh ĐM vành không xâm lấn là có hiệu quả [27].

Theo Dumser T và cộng sự (2013), nghiên cứu giải phẫu bệnh lý hệthống ĐM vành của 21 PC thiệt mạng trong các tai nạn MB và so sánh vớicác kết quả điện tim gắng sức (ĐTGS) từ hồ sơ y tế để dự đoán BMV thấy 1/3số PC không có BMV; còn lại là có BMV nhẹ, trung bình hoặc nặng Kết quảkiểm tra ĐTGS không tương quan với mức độ nghiêm trọng của BMV, đểchẩn đoán, cần áp dụng thêm các chẩn đoán hình ảnh ĐMV không xâm lấn[28].

Nghiên cứu của Linnersjö A và cộng sự (2011) trên 1478 PCQS vànhân viên bay của Thụy Điển giai đoạn 1957-1994, trong đó có 2166 PCQS,chỉ tiêu nghiên cứu là tỷ lệ bệnh và tử vong do NMCT, kết quả thấy có 4,7%PCQS có NMCT sau thời gian theo dõi 23,6 năm, cao hơn tỷ lệ chung của PCdân dụng là 2,0%, tuy nhiên thấp hơn thợ máy (6,0%) Tỷ lệ tử vong đã chuẩnhóa (SMR) do bệnh lý tim mạch của PCQS SMR=0,54 cao hơn so với PC dândụng (SMR=0,47) [29].

* Chẩn đoán bệnh mạch vành ở phi công và phi công quân sự:

Bệnh mạch vành ở PC và PCQS được tiếp cận ban đầu thông qua cácthang điểm đánh giá nguy cơ, đồng thời với sàng lọc ĐT thông thường làm cơsở để chẩn đoán và dự phòng Tuy ĐT không phải là một công cụ có độ nhạycao để chẩn đoán BMV, song việc sàng lọc các bất thường điện tim có liênquan cũng giúp giảm tỷ lệ tử vong đột ngột của PC và phi hành đoàn [30],[31].

Có nhiều công cụ để đánh giá điểm nguy cơ BMV như Framingham,Prospective Cardivascular Munster study (PROCAM), Arbeits Gruppe Lipideund Athrerosklerose (AGLA), Qrisk, Reynold’s risk score (RRS) và SCORE.Song các thang điểm này chủ yếu xây dựng trên cơ sở thông tin bệnh tật ởnhóm người Bắc Mỹ và châu Âu, việc áp dụng ở các quốc gia và vùng lãnhthổ khác chưa được đánh giá kỹ [32].

Các tiếp cận chuyên sâu chẩn đoán và lượng giá BMV bao gồm:

- Thang điểm calci hóa mạch vành (CACS): Trong khi biện pháp điệntim gắng sức và xạ hình tưới máu cơ tim đem lại hiệu quả thấp trong chẩnđoán BMV trong PCQS Hoa Kỳ, thang điểm CACS được đánh giá là công cụhứa hẹn nhiều tiềm năng [9] Ở đối tượng tồn tại các nguy cơ BMV, tăngđiểm CACS đồng thời với tăng biến cố tim mạch và tử vong CACS phản ánhtình trạng nặng nề của tổn thương VXĐM gây hẹp ĐMV, tăng điểm AgastonScore tương quan với tăng tính mất ổn định MXV, mức độ hẹp lòng mạch vàbiến cố tim mạch [33].

- Chụp mạch cắt lớp (CTCA): CTCA cho biết về số lượng, vị trí, mứcđộ của các đoạn mạch vành bị hẹp Là biện pháp thay thế cho chụp mạchvành qua da CTCA cũng cung cấp thông tin về hình thái, đặc điểm của MVX(mức độ calci hóa có, không hoặc hỗn hợp) CTCA được khuyến nghị cho cácPC có tồn tại nguy cơ BMV cao [30].

- Nghiệm pháp gắng sức: Đối với PC và PCQS, nghiệm pháp gắng sứckhông đủ tin cậy để chẩn đoán và theo dõi BMV [30], [31].

- Siêu âm mạch: Đối với PC và PCQS, siêu âm mạch là biện pháp bổsung đối với các biện pháp chuyên sâu khác trong sàng lọc BMV [30].

- Chẩn đoán hình ảnh -chức năng: Bao gồm xạ hình tưới máu cơ tim,hoặc chụp MRI tưới máu ĐMV Đối với PC và PCQS, các nghiệm pháp trênkhông được khuyến nghị sử dụng đơn độc để chẩn đoán BMV trên đối tượngcó nguy cơ tim mạch cao [30].

- Chụp mạch vành qua da: Hiện là tiêu chuẩn vàng để chẩn doán BMV.Tuy nhiên, là một biện pháp xâm nhập, đối với PC và PCQS, các nguy cơ xảyra trong quá trình chụp mạch cần được lưu ý, như đột quị, NMCT, tổn thươngcấp ĐMV và tổn thương cấp mạch máu Chụp mạch vành qua da đượckhuyến nghị áp dụng cho đối tượng PC và PCQS có yếu tố nguy cơ cao và cónhu cầu chẩn đoán chính xác tỷ lệ % mức độ hẹp của mạch máu [30].

1.1.3.2 Bệnh tăng huyết áp

* Tình trạng mắc tăng huyết áp ở phi công và phi công quân sự:

Giả thuyết về cơ chế bệnh THA ở PC và PCQS chưa được làm rõ,ngoài một số giả thuyết về căng thẳng tâm lý, nồng độ cetacholamin trongmáu cao, hoặc các nhân tố gây stress Nghiên cứu tổng hợp của Wilson D vàcộng sự (2022) trên đối tượng phi công ( với n=16.327 người), thấy tỷ lệ mắcchung với tình trạng tăng huyết áp là 27,6% (95%CI: 27,5-27,7%), và tỷ lệnhận biết, quản lý và điều trị THA là khá thấp, từ 6% đến 13% [34]

* Chẩn đoán và điều trị:.

Điều trị THA đối với PC và PCQS có các khuyến nghị riêng, liên quanđến đặc thù môi trường lao động Các biện pháp gồm: Điều trị không dùngthuốc (thay đổi lối sống, giảm cân, tăng cường vận động, giảm muối), vàdùng thuốc Thuốc điều trị THA cho PC và PCQS phải được lựa chọn và chấpnhận của chuyên gia YHHK, nhà chức trách HK [35].

1.1.3.3 Các rối loạn nhịp

* Tình trạng rối loạn nhịp ở phi công quân sự:

Hoạt động bay, nhất là bay quân sự có nhiều yếu tố bất lợi ảnh hưởnglên hoạt động phát nhịp và dẫn truyền của tim Các rối loạn nhịp thường gặp ởPC là: Ngoại tâm thu trên thất, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất không bềnvững và rung nhĩ Rối loạn nhịp gây ảnh hưởng an toàn bay Nguyên nhân củatình trạng rối loạn nhịp của PC và PCQS được cho là biểu hiện của các bất

thường về cấu trúc của tim, rối loạn thần kinh thể dịch, các yếu tố nội tiếthoặc các nguyên nhân từ các cơ quan khác trong cơ thể.

Nghiên cứu của Guettler R và Sammito S (2021) tiến hành khảo sát25829 bản điện tim được ghi từ 4839 PCQS ở Liên bang Đức, theo dõi dọctrong vòng 13,4 năm Kết quả thấy các bất thường theo dõi được thống kê:nhịp chậm xoang 25,68%, nhịp nhanh xoang 1,96%, phức bộ QRS rộng0,02%, ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất 1,86%, AV block độ I 0,03%, block nhánhP không hoàn toàn 0,16%,…Theo đó, nhu cầu khảo sát chuyên sâu được xácđịnh là 0,21% và tỷ lệ loại bay do bất thường điện tim là 0,02% [36].

* Phương pháp tiếp cận chẩn đoán và điều trị:

Đánh giá bước đầu: Đánh giá bước đầu đối với PC có loạn nhịp trênĐT lúc nghỉ bao gồm khảo sát về tiền sử bệnh tật, thói quen sử dụng rượu,caffein và dinh dưỡng, chế độ luyện tập Kiểm tra lặp lại ĐT 12 đạo trìnhđược khuyến nghị Các triệu chứng hồi hộp chống ngực, choáng váng, ngất,hoặc xỉu cần được ghi chép hồ sơ Với các trường hợp biến đổi là lành tính,việc xem xét điều trị là không cần thiết [37].

Đánh giá tiếp theo: Theo dõi ĐT 24h, siêu âm tim và ĐT gắng sức Cácxét nghiệm cần làm bao gồm huyết học, sinh hóa máu, điện giải máu,hormone tuyến giáp Nếu có tình trạng THA, theo dõi HA 24h là cần thiết[37].

Đánh giá chuyên sâu và điều trị: Một số trường hợp, khi có chỉ định,việc thăm dò điện sinh lý tim và điều trị xâm nhập được thực hiện Sử dụngthuốc chống loạn nhịp theo chỉ định thông thường của chuyên khoa tim mạch.Các PC lái MB phản lực, luyện tập trên hệ thống ly tâm gia tốc cao đồng thờitheo dõi ĐT liên tục để phát hiện các loạn nhịp xuất hiện dưới tác động củaquá tải gia tốc là có ích [37].

1.2.2.1 Các mô hình tuần hoàn

Mô hình tuần hoàn đầu tiên được đề cập đến là mô hình của StephenHales nghiên cứu thực nghiệm về huyết áp, đã xác định được tính đàn hồi củađộng mạch, giải thích về vai trò là một bộ đệm của các mạch máu lớn đối vớihoạt động co bóp của tim Mô hình Windkessel về hoạt động của bơm cứuhỏa giải thích tính chất đệm, đàn hồi của các động mạch lớn, trở kháng caocủa tiểu động mạch và mao mạch giúp dòng máu chảy qua mô và sự hìnhthành sóng động mạch với áp lực mạch và sự lan truyền sóng động mạch vàáp lực mạch từ trung tâm ra ngoại vi Tuy nhiên, các mô hình trên không phảilà toàn diện để đánh giá tính cứng của động mạch, do lưới động mạch khôngphải là một ống đơn mà bao gồm nhiều nhánh rẽ, đồng thời động mạch chịutác động của các quá trình thần kinh, thể dịch lên vận mạch [39].

1.2.2.2 Nguyên lý chung về đo các chỉ số độ cứng động mạch

Đánh giá độ cứng động mạch là đánh giá về đáp ứng của động mạchvới thể tích tống máu của thất trái làm thay đổi về thể tích lòng mạch Mỗinhát bóp của tim mang năng lượng tạo động lực dẫn máu chảy trong hệ thốngđộng mạch và hình thành sóng động mạch cùng với áp lực sóng động mạch.

Trong điều kiện bình thường, sóng động mạch dưới tác dụng của áp lựcmạch sẽ lan truyền dọc theo đường đi của động mạch chủ, đến các phânnhánh động mạch ngoại vi và một phần phản xạ trở về tim Do cấu trúc giảiphẫu và mô học đặc thù, động mạch chủ đoạn ngực hoạt động như một bộđệm để tiếp thu áp lực máu thất trái tống ra trong thì tâm thu, duy trì huyếtđộng, đặc biệt là dòng chảy máu động mạch dưới áp lực thấp ở các mô ngoại

vi Sóng phản xạ đến tim trong cuối thì tâm thu, tạo áp lực tưới máu cho độngmạch vành nuôi tim trong thì tâm trương [40].

Các biện pháp đo phụ thuộc vào công nghệ và thiết bị đo, đưa ra cácchỉ số khác nhau về cứng động mạch, bao gồm các biện pháp xâm nhập vàkhông xâm nhập Các thiết bị đo không xâm nhập được ưa thích hơn trongnghiên cứu và thực hành lâm sàng, và tập trung vào 03 nhóm phương phápchính: Phương pháp đánh giá thời gian truyền sóng mạch; Phương pháp phântích áp lực sóng mạch và đường viền sóng mạch; Phương pháp ước lượng trựctiếp đường kính của động mạch và biến thiên dưới áp lực mạch [41].

1.2.2.3 Các chỉ số độ cứng động mạch

* Áp lực mạch đập (Pulse Pressure - PP): là hiệu giữa huyết áp tâm thuvà tâm trương, đơn vị tính là mmHg Áp lực mạch đập phụ thuộc vào cunglượng tim, độ cứng động mạch lớn và ảnh hưởng của sóng phản xạ [42].

* Dung suất động mạch (Compliance - C): Dung suất động mạch chỉkhái niệm khả năng dung nạp của đoạn động mạch với sự biến thiên của thểtích lòng mạch, được tính bằng sự biến thiên về thể tích cho một đơn vị thay

đổi về áp lực [43] Công thức tính: C = ΔV / ΔP V / ΔV / ΔP P (m3 / kPa ), trong đó ΔV / ΔP V làthể tích biến thiên và ΔV / ΔP P là biến thiên về áp lực tương ứng.

* Khả năng co giãn của động mạch (Distensibility – D): Khả năng cogiãn của động mạch là sự biến thiên thể tích so với thể tích ban đầu của đoạnmạch, hoặc bằng dung suất chia cho thể tích ban đầu đoạn mạch Công thức:

D = ΔV / ΔP V/(V × ΔV / ΔP P) kPa-1

. HoặcD = ΔV / ΔP A / (A × ΔV / ΔP P) kPa-1 (Đánh giá thông qua

biến thiên diện tích cắt ngang lòng động mạch), D = ΔV / ΔP D/(D × ΔV / ΔP P) kPa-1

(Đánh giá thông qua biến thiên đường kính lòng động mạch) [43].

* Mô đun đàn hồi: Mô đun đàn hồi biểu thị mối quan hệ giữa sức căngvà sức ép lên thành động mạch.

- Mô đun đàn hồi căng bởi áp lực (Ep) là nghịch đảo của khả năng co

giãn động mạch Công thức Ep = (ΔV / ΔP P x D) / ΔV / ΔP D (kPa), với D là đường kính

lòng mạch, ΔV / ΔP D hiệu số đường kính lòng mạch thì tâm trương và tâm thu, ΔV / ΔP P

là chênh lệch áp suất tâm trương và tâm thu [43].

Ep không đòi hỏi thông số độ dày thành động mạch trong tính toán- Mô đun đàn hồi của Young: là mô đun đàn hồi tính theo chiều dọccủa đoạn mạch khảo sát, đòi hỏi tính toán dựa trên độ dày thành mạch máu[43].

Công thức: E = (ΔV / ΔP P x D) / (ΔV / ΔP D x h) (mmHg/cm), với D là đường kínhlòng mạch, ΔV / ΔP D hiệu số đường kính lòng mạch thì tâm trương và tâm thu, ΔV / ΔP P

là chênh lệch áp suất tâm trương và tâm thu, h là chiều dài đoạn mạch.

* Chỉ số độ cứng β: Chỉ số độ cứng β mô tả độ cứng động mạch độc lậpvới áp lực Công thức: β = ln (Ps / Pd) / [(Ds-Dd)/Dd] Với Ps: Áp lực động

mạch thì tâm thu, Pd: áp lực động mạch thì tâm trương, Dx: đường kính độngmạch thì tâm thu, Dd: đường kính động mạch thì tâm trương [43].

* Chỉ số gia tăng (Augmentation Index): Chỉ số gia tăng đánh giá mốiliên quan giữa sóng thứ nhất thì tâm thu hình thành khi tim co bóp tống máuvào động mạch chủ và sóng phản hồi từ động mạch ngoại vi về tim Chỉ sốgia tăng có giá trị âm ở người trẻ tuổi và tăng lên theo tuổi, cũng như ở trườnghợp tăng độ cứng động mạch [41], [42].

* Vận tốc sóng mạch (Pulse wave veclocity – PWV): Vận tốc sóngmạch là đại lượng gián tiếp đánh giá độ cứng của động mạch, biểu thị tốc độlan truyền của sóng mạch trong lưới động mạch Vận tốc sóng mạch đo bằngbiện pháp xâm nhập khi đưa đầu đo vào trong lòng động mạch, hoặc đo bằngbiện pháp không xâm nhập thông qua các đầu cảm biến đặt trên da, và ướclượng khoảng cách giữa hai điểm khảo sát.

Công thức: PWV = L / Δt (m.s) Trong đó: L là độ dài đoạn mạcht (m.s) Trong đó: L là độ dài đoạn mạchkhảo sát, Δt (m.s) Trong đó: L là độ dài đoạn mạcht là thời gian truyền sóng giữa hai điểm đầu và cuối của đoạnmạch.

Trong mối quan hệ với mô đun đàn hồi Young, PWV được tính theocông thức của Moens Korteweg: PWV = ƒ(𝐸 ℎ)/(𝜌 𝐷); trong đó E làmô đun đàn hồi của Young, h là chiều dày thành mạch đoạn khảo sát, ρ =1,05 là

tỷ trọng của máu và D là đường kính của đoạn mạch Vận tốc sóng mạch cóxu hướng tăng theo tuổi và tăng ở các trường hợp tăng độ cứng động mạch[38], [42].

1.2.3 Đánh giá độ cứng động mạch thông qua phương pháp đo biến thiênthể tích mạch đầu ngón tay (Digital volume pulse – DVP)

1.2.3.1 Lịch sử và nguyên lý đo, ghi sóng DVP

Khái niệm ghi đo biến thiên thể tích (plethysmograph) được biết đến từlâu, với mục tiêu đo và đánh giá các biến thiên, biến đổi của thể tích và/hoặcdòng chảy của máu trong cơ thể dưới tác động co bóp của tim Sử dụng tế bàoquang điện làm bộ chuyển đổi, phương pháp đo biến thiên thể tích được gọi làphương pháp quang thể tích (Photoelectric Plethysmoghraphy – PPG), đượcứng dụng để theo dõi liên tục nhịp tim và nhịp hô hấp, nồng độ oxy bão hòatrong động mạch, đánh giá độ nhớt của máu trong lòng mạch, chức năng tĩnhmạch, mức độ trào ngược máu trong tĩnh mạch, đo HA và đánh giá cunglượng tim…[44]

Phương pháp đo quang thể tích (PPG) lần đầu tiên trình bày bởi AlrickHertzman năm 1937, mô tả “sự biến đổi hấp thụ của nguồn ánh sáng truyềnqua mô với dòng máu chảy qua” khi chiếu một luồng ánh sáng qua da và đoánh sáng tán xạ lại bằng một tế bào quang điện Nguyên lý dựa trên định luậtLambert Beer về hấp phụ ánh sáng làm thay đổi mật độ quang [45] RobertGoezt (1940) trình bày một thiết bị tương tự, song đo nguồn sáng đã bị suygiảm mật độ quang sau khi chiếu xuyên qua ngón tay, những biến thiên thểtích trong lòng tiểu động mạch và mao mạch ở đầu ngón tay được ghi lạithành đường viền sóng mạch [46], [47].

Phương pháp đo biến thiên thể tích mạch đầu ngón tay (DVP) xuất pháttừ nguyên lý của phương pháp đo quang thể tích (PhotoelectricPlethysmoghraphy – PPG) là phương pháp đo không xâm nhập, đánh giá sựthay đổi của thể tích máu trong lòng mạch, sử dụng bộ chuyển đổi tín hiệu đểvẽ đồ thị biến thiên thể tích và tính toán các chỉ số liên quan, trong đó đầu đođược kẹp ở đầu ngón tay của đối tượng đo, cung cấp thông tin về đường viềnsóng mạch ngay cả ở tần số thấp, theo thời gian thực của chu chuyển tim vàcó tính liên tục Thông thường, thiết bị sử dụng nguồn ánh sáng có bước sóngcận hồng ngoại (quanh giải bước sóng 900nm) [44].

1.2.3.2 Các tham số phân tích từ sóng DVP

Hình sóng điển hình ghi được qua phép đo DVP bao gồm 01 đỉnh tâmthu, điểm sóng phản xạ từ ngoại vi, điểm uốn và đỉnh sóng tâm trương tiếptheo Bề rộng của toàn bộ phức bộ sóng là thời gian 01 chu chuyển tim Phứcbộ sóng hình thành từ 10-12 hài sóng (harmonic), khoảng 05 hài sóng đầu tiênphản ánh hơn 95% năng lượng nhát bóp tống máu thất trái Đường viền sóngmạch ghi được là kết quả của tất cả các hài sóng hình thành trong một chuchuyển tim [42].

* Đỉnh tâm thu (Systolic peak): Đỉnh tâm thu hình thành do thay đổithể tích mạch máu dưới tác động của nhát bóp tống máu từ thất trái, liên quanđến thể tích tống máu, phản ánh tình trạng giãn mạch tại điểm đo Đỉnh tâmthu cao khi có giãn mạch ngoại vi Đỉnh tâm thu thấp khi có tình trạng giảmthể tích tuần hoàn (sốc, mất dịch), tụt huyết áp, hạ nhiệt độ, co thắt mạch [48].* Độ rộng của mạch đập (Pulse width): Độ rộng của mạch đập đượcAwad và cộng sự đo ở vị trí chiều cao bằng 1/2 biên độ đỉnh tâm thu, phảnánh sức cản của toàn bộ hệ động mạch [49].

* Diện tích mạch đập (Pulse area): Được đo bằng tổng diện tích dướiđường cong DVP Wang và cộng sự chia diện tích dưới đường cong DVPthành 02 phần, tỷ lệ giữa 2 phần diện tích biểu thị sức cản hệ thống động

mạch, gọi là tỷ số diện tích điểm uốn (Inflection point area ratio – IPA); IPA= A2/A1 [50].

* Khoảng đỉnh-đỉnh (Peak to peak interval): Thời gian đo được giữa haiđỉnh tâm thu, đại diện cho một chu chuyển tim hoàn chỉnh [51].

* Khoảng mạch đập (Pulse interval): Thời gian đo được giữa điểm bắtđầu và điểm kết thúc của một hình sóng DVP hoàn chỉnh Một số tác giả sửdụng thời khoảng này để đánh giá biến thiên nhịp tim, và thấy có mối tươngquan rất chặt chẽ với các chỉ tiêu HRV đo được trên ECG [52].

* Chỉ số gia tăng (Augmentation index): Chỉ số gia tăng đánh giá mứcđộ tác động của sóng phản xạ từ ngoại vi trở về tim lên huyết áp tâm thu,thông thường trong thời kỳ muộn thì tâm thu, trong trường hợp động mạchcứng hơn, sóng phản xạ trở về sớm hơn và gây tăng huyết áp tâm thu, làmtăng hậu gánh, giảm tưới máu động mạch vành và tăng nhu cầu oxy cơ tim.

Các tác giả khác nhau sử dụng các công cụ khác nhau và các phép tínhtoán khác nhau để đánh giá chỉ số gia tăng dựa trên kết quả của sóng DVP,Takazawa và cộng sự xác định chỉ số gia tăng AI là tỷ lệ biên độ đỉnh sóngtâm trương với biên độ đỉnh sóng tâm thu, tính bằng %: AI = y/x (%) [53].Padilla và cộng sự không gọi là chỉ số gia tăng mà gọi là chỉ số phản xạ khitính tỷ lệ giữa biên độ đỉnh sóng tâm trương với biên độ đỉnh sóng tâm thu RI= y/x (%) [54] Rubins và cộng sự xác định chỉ số gia tăng AI = (x-y)/x (%)và chỉ số phản xạ RI=y/x (%) [55].

Các công thức này đều lấy đỉnh sóng tâm trương làm cơ sở để tínhtoán, đôi khi gặp khó khăn để xác định vị trí đỉnh sóng tâm trương, mặt khácbản chất các chỉ số trên dù với tên gọi khác nhau nhưng đều đánh giá mức độtác động của thành phần sóng phản xạ lên tim ở thời kỳ tâm thu muộn.

* Chỉ số cứng của động mạch lớn: Phép đo DVP xác định chỉ số độcứng động mạch lớn thông qua thời khoảng giữa các thành phần cấu trúc nênphức bộ sóng DVP hoàn chỉnh Millasseau và cộng sự xác định chỉ số cứng SI

dựa trên chiều cao của đối tượng và thời khoảng giữa đỉnh sóng tâm thu vàđỉnh sóng tâm trương, công thức SI=h/Δt (m.s) Trong đó: L là độ dài đoạn mạchT (m/s); trong đó h là chiều cao vàΔt (m.s) Trong đó: L là độ dài đoạn mạchT là thời khoảng giữa 2 đỉnh sóng [56].

1.2.3.3 Chỉ số gia tăng, chỉ số phản xạ và chỉ số độ cứng động mạch lớn đotrên máy AngioScan – 01:

Parfenov và cộng sự (2012) đã thực hiện phép đo DVP trên máy đoAngioScan – 01, trong đó thu thập dữ liệu thô và tái tạo lại thông qua hiệuứng Savizky Golay, qua đó xác định các chỉ số:

* Chỉ số gia tăng (Augmentation peripheral index – AIp):

Chỉ số gia tăng (Agmentation index – AIp), đơn vị tính %, là đại lượngphân biệt chênh lệch giữa sóng thứ nhất thì tâm thu (sóng co bóp tống máucủa thất trái) và sóng thứ hai thì tâm thu (chịu ảnh hưởng của sóng phản xạ từngoại vi), có liên quan đến áp lực mạch.

Công thức tính: AIp = 100% * (D [T2] - D [T1]) / D [T1]; trong đó T2là biên độ đỉnh sóng thứ 2 thì tâm thu, có sự đóng góp ảnh hưởng của sóngphản xạ, T1 là biên độ đỉnh sóng thứ nhất thời kỳ tâm thu, đại diện cho áp lựctống máu thất trái [57].

Hình 1.2 Cơ sở nguyên lý đo của Máy AngioScan – 01

*Nguồn: ZПарфенов Z.С (2012)[57]Парфенов ZПарфенов Z.С (2012)[57].С (2012)[57]

Ở người trẻ tuổi, khi động mạch đàn hồi tốt, sóng phản xạ trở về tim ởcuối kỳ tâm thu hoặc đầu kỳ tâm trương Vì vậy, biên độ sóng T2 thấp hơn

biên độ sóng T1, do đó giá trị AIp ở người trẻ tuổi có giá trị âm Khi tuổi tănghoặc độ cứng động mạch tăng lên, sóng phản xạ trở về tim sớm hơn trong thìtâm thu, biên độ sóng T2 bằng hoặc hơn biên độ sóng T1, giá trị AIp manggiá trị bằng không hoặc dương [57].

Hình 1.3 Chỉ số gia tăng theo Parfenov ở đối tượng trẻ tuổi

*Nguồn: ZПарфенов Z.С (2012)[57]Парфенов ZПарфенов Z.С (2012)[57].С (2012)[57]

Chỉ số gia tăng đặc trưng cho cứng động mạch, là phép đo tin cậy đối vớiđối tượng dưới 60 tuổi Chỉ số gia tăng bình thường hóa ở nhịp tim 75nhịp/phút (AIp75) có vai trò tương tự, song được dùng để so sánh giữa cácđối tượng riêng lẻ được đo ghi chỉ số AIp do loại trừ ảnh hưởng của nhịp timđến giá trị thu được Chỉ số phản xạ AIp75 rất hữu ích trong lâm sàng để theodõi tác dụng của thuốc hạ áp trong điều trị tăng huyết áp [57].

Hình 1.3 Chỉ số gia tăng theo Parfenov ở đối tượng cao tuổi

*Nguồn: ZПарфенов Z.С (2012)[57]Парфенов ZПарфенов Z.С (2012)[57].С (2012)[57]

* Chỉ số phản xạ ((Reflection index - RI), đơn vị tính %,: Chỉ số phản xạtính bằng tỷ lệ biên độ cực đại sóng phản xạ với biên độ cực đại sóng trực tiếptại đồ thị chuyển đổi đạo hàm bậc 4 của sóng sơ cấp [57].

Hình 1.4 Chỉ số phản xạ RI theo Parfenov

*Nguồn: ZПарфенов Z.С (2012)[57]парфенов ZПарфенов Z.С (2012)[57].С (2012)[57]

Chỉ số phản xạ RI cung cấp đánh giá về độ lớn của sóng phản xạ từngoại vi trở về tim, là tỷ lệ % giữa sóng phản xạ và sóng thứ nhất thì tâm thu.Chỉ số phản xạ RI đánh giá trương lực các động mạch nhỏ và vừa, tức là cácđộng mạch cơ Giá trị bình thường của RI nhỏ hơn 30%, khi tăng trương lựccác động mạch cơ, giá trị chỉ số phản xạ RI có thể vượt trên 50% [57].

* Chỉ số cứng (Stiffness index – SI): Chỉ số cứng đặc trưng cho vận tốclan truyền sóng động mạch trong đoạn động mạch chủ [57] SI được tính toándựa trên thời khoảng giữa đỉnh sóng trực tiếp và đỉnh sóng phản xạ tại đồ thịchuyển đổi đạo hàm bậc 4 của sóng DVP sơ cấp.

Hình 1.5 Chỉ số cứng SI theo Parfenov

*Nguồn: ZПарфенов Z.С (2012)[57]Парфенов ZПарфенов Z.С (2012)[57].С (2012)[57]