Bệnh án sỏi ống mật chủ

BỆNH ÁN HẬU PHẪU NGOẠI TỔNG HỢP I. HÀNH CHÁNH - Họ và tên bệnh nhân: PHẠM NGỌC HOA Giới: Nữ Tuổi: 65 - Nghề nghiệp: đã về hưu - Địa chỉ: Thành Tân – Thành Đông – Bình Minh – Vĩnh Long - Liên lạc với người thân: cháu Phạm Thị Thu Trúc. - Ngày vào viện: 19g30 ngày 24/9/2014 II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do nhập viện: đau vùng thượng vị 2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 10 giờ, sau khi ăn sáng xong bệnh nhân đột ngột đau vùng thượng vị, đau quặn từng cơn trên nền đau âm ỉ, lan ra sau lưng, đau tăng lên khi đi lại và giảm khi nằm co chân vào bụng, kèm theo sốt (không rõ nhiệt độ) nhưng không lạnh run, không vã mồ hôi. Sau đó khoảng 1h bệnh nhân có nôn ói ra thức ăn, sau nôn không giảm đau. Bệnh nhân đến trạm y tế khám và có cho thuốc uống (không rõ loại), sau uống đau vẫn không giảm nên bệnh nhân đi khám bác sĩ tư thì được siêu âm và phát hiện có sỏi ống mật chủ do đó bệnh nhân nhập viện BV ĐKTP Cần Thơ. 3. Tiền sử: + Bản thân: - Ngoại khoa: Mổ sỏi đường mật cách đây khoảng 23 năm tại BV ĐKTP Cần Thơ KIỂM TRA GIỮA KÌ NGOẠI BỆNH LÝ Điểm Nhận xét của thầy (cô) - Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường - Sản phụ khoa:  Mãn kinh năm 45 tuổi, trước đó bệnh nhân kinh đều  PARA: 4004 + Gia đình: không có ai có sỏi đường mật giống bệnh nhân + Dịch tễ học: chưa ghi nhận bất thường. 4. Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng. Kết mạc mắt không vàng. - Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, có vết sẹo mổ cũ ở đường giữa trên rốn khoảng 12 cm. - Ấn đau vùng hạ sườn (P). - DHST: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 38 0 C Nhịp thở: 20 lần/phút 5. Chẩn đoán lâm sàng: Nhiễm trùng đường mật do sỏi tái phát. 6. Đề nghị cận lâm sàng * Xét nghiệm: + Công thức máu: - SL HC: 4.5 x 10 12 /l - BC: 17.2 x 10 9 /l - Hb: 137 g/l - Neu: 90.7 - Hct: 0.42 l/l - Eoso: 0.1 - MCV: 92 fl - Baso: 0.6 - MCH: 30 pg - Mono: 4.4 - MCHC: 326 g/l - Lympho: 4.3 - SL TC: 162 x 10 9 /l + Đông máu: APTT: 29s PTS: 13s + Nhóm máu: B + + Hóa sinh máu: - Ure: 4.3 mmol/L Na + : 138 mmol/L - Glucose: 5.5 mmol/L K + : 4 mmol/L - Creatinin: 78 µmol/L Cl - : 104 mmol/L - Billirubin TP: 35.6 µ mol/L Ca: 2.3 mmol/L - Billirubin TT: 15.5 µ mol/L - AST (GOT): 1316 U/L – 37 0 C - ALT (GPT): 466 U/L – 37 0 C - Amylase: 1623 U/L + Xét nghiệm HbsAg và Anti HCV: - HbsAg: 0.48 - Anti HCV: 0.08 * Hình ảnh học: + Siêu âm bụng tổng quát: - Gan: không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều, Tĩnh mạch cửa không dãn, đường mật trong gan không dãn, ống mật chủ ĐK 14mm, lòng có 1 cản âm KT 15x10mm - Túi mật: KT 74x40mm, lòng có 1 cản quang KT 23x9mm, thành 4mm  Kết luận: SỎI ỐNG MẬT CHỦ SỎI TÚI MẬT + X- Quang: Kết luận: Tim phổi bình thường + MSCT 16: - Gan: không to, bờ đều, chưa phát hiện bất thường đậm độ. Đường mật trong gan dãn nhẹ 2 nhánh, nhánh gan (T) có 1 cản quang dạng đường, dài # 20mm. - Tĩnh mạch cửa: không dãn, không huyết khối - Túi mật: không to, lòng có 1 cản quang KT # 8x12mm, thành túi mật không dày - Ống mật chủ: ĐK # 18mm, đoạn trước tụy và đoạn tụy lòng có nhiều cản quang KT từ 8 -12mm.  Kết luận: NHIỀU SỎI ỐNG MẬT CHỦ GÂY DÃN ĐƯỜNG MẬT TRONG VÀ NGOÀI GAN SỎI NHÁNH GAN TRÁI SỎI TÚI MẬT + Siêu âm tim: - Các buồng tim không dãn - Hở van 2 lá ¼ - PAPs = 15mmHg - EF=55% + Điện tim: - Nhịp xoang, đều, tần số 94 lần/phút - Thiếu máu cục bộ cơ tim 7. Chẩn đoán xác định + Bệnh nhân được chỉ định mổ phiên vào lúc 8h40’ ngày 1/10/2014 + Chẩn đoán trước mổ: Nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ + sỏi túi mật tái phát. + Phương pháp phẫu thuật: mở OMC lấy sỏi + DL Kehr + Cắt túi mật nội soi + Biên bản phẫu thuật: - Mê NKQ - Vào bụng bằng 4 Trocar - Túi mật bên trong có sỏi, OMC dãn to. - Mở OMC, thấy bên trong có 4 viên sỏi KT # 2-3cm. - Cắt túi mật qua nội soi. - Kiểm tra OMC cảm giác thông xuống tá tràng tốt và hết sỏi - Đặt ODL Kehr - Khâu lại OMC bằng chỉ Vicryl 3.0 - Đặt ODL dưới gan - Đếm gạc đủ - Lấy túi mật, sỏi qua găng thông qua trocar rốn. - Đóng lại các lỗ Trocar. + Chẩn đoán sau mổ: Nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC + sỏi túi mật tái phát 8. Diễn tiến hậu phẫu: - Bệnh tỉnh lúc 12h15’ ngày 1/10. - DHST: Mạch: 85 lần/phút HA: 110/70 mmHg Sinh hiệu Dịch ODL dưới gan Dịch ODL Kehr Vết mổ Trung tiện Nước tiểu Ăn uống Ngày 1 Ổn, không sốt Hồng #100ml Xanh ánh vàng #300ml Khô, không rỉ dịch, chân chỉ không đỏ (-) Vàng trong, không buốt rắt Uống sữa Ngày 2 Hồng #100ml Xanh ánh vàng # 200ml (+) Cháo Ngày 3 Không còn ra dịch Xanh ánh vàng # 150 ml Cơm Ngày 4 Rút ống Ngày 5 x (+) Ngày 6 x Ngày 7 x (+) Nhiệt độ: 37 0 C Nhịp thở: 20 lần/phút 9. Khám lâm sàng: Đến hôm nay hậu phẫu ngày thứ 8 khám thấy: a. Tình trạng hiện tại: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Vết mổ không còn đau - ODL Kehr ra dịch màu xanh ánh vàng # 100ml - DHST: Mạch: 88 lần/phút HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37 0 C Nhịp thở: 20 lần/ phút b. Khám bụng: - Bụng cân đối , không trướng, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không có dấu hiệu rắn bò. - Vết mổ khô, không rỉ dịch, chân chỉ không đỏ. - Vết sẹo mổ cũ ở đường giữa trên rốn #12cm - Gõ trong - Bụng mềm c. Khám phổi: - Lồng ngực cân đối 2 bên, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, các khoang liên sườn không giãn rộng. - Rung thanh đều 2 bên - Gõ trong - Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale. d. Khám tim: - Mỏm tim khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, không có ổ đâp bất thường. - T1, T2 đều rõ, tần số khoảng 80 lần/phút e. Khám các quan khác: chưa ghi nhận bất thường 10. Tóm tắt bệnh án: + Bệnh nhân nữ, 65 tuổi vào viện vì lý do đau vùng thượng vị, qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng được chẩn đoán là nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC và sỏi túi mật tái phát. Bệnh nhân được chỉ định mổ chương trình bằng phương pháp: mở OMC lấy sỏi và cắt túi mật qua nội soi. + Hôm nay hậu phẫu ngày thứ 8, khám thấy: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. - Vết mổ khô, không rỉ dịch, chân chỉ không đỏ, không còn đau - ODL Kehr ra dịch màu xanh ánh vàng # 100ml - Bụng mềm. - Tiền sử: Mổ sỏi đường mật cách đây # 23 năm + Kết luận: Nhiễm trùng đường mật do sỏi OMC và sỏi túi mật tái phát. + Hậu phẫu ngày thứ 8 bệnh ổn. 11. Hướng xử trí tiếp theo + Chụp lại đường mật. + Thay băng vết mổ + Tiếp tục theo dõi ODL Kehr. + Truyền dịch, giảm đau, kháng sinh. + Dinh dưỡng: tiếp tục cho bệnh nhân ăn cơm. 12. Tiên lượng và dự phòng + Tiên lượng: tốt vì được chẩn đoán và điều trị hợp lý, kịp thời. + Dự phòng: có thể còn sót sỏi trong đường mật, nên cho chỉ định chụp đường mật qua Kehr để kiểm tra lại đường mật và cung cấp các thông tin của bệnh để bệnh nhân biết tầm quan trọng của đi khám định kỳ kiểm tra sau mổ nhằm xử trí sớm khi sỏi tái phát. 13. Nhận xét: + Sỏi đường mật là một bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở Việt Nam. Cơ chế bệnh sinh là do nhiễm khuẩn đặc biệt là vi khuẩn từ ống tiêu hóa lên có liên quan mật thiết với giun chui ống mật. Các vi khuẩn này tiết ra enzym β glucoronidase phân hủy dạng liên hợp giữa bilirubin và acid glucoronic làm bilirubin trở thành dạng tự do không hòa tan sẽ kêt hợp với các chất vô cơ như calci, để tạo thành muối calci bilirubinat lắng đọng tạo sỏi. + Cụ thể trên bệnh nhân này nhập viện với triệu chứng đau ở thượng vị, lan ra sau lưng, kèm theo sốt và có tiền sử mổ sỏi đường mật cách đây 23 năm. Triệu chứng lâm sàng tương đối đặc trưng cho một bệnh lý nhiễm trùng đường mật do sỏi tái phát. Với phương pháp phẫu thuật cắt túi mật và mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi đã cơ bản giải quyết được vấn đề, tuy nhiên chúng ta vẫn phải tiếp tục theo dõi xem có sỏi sót lại trong đường mật hay không và phải hướng dẫn cho bệnh nhân kiểm tra sức khỏe định kỳ để sớm phát hiện sỏi tái phát. . tỉnh lúc 12 h15’ ngày 1/ 10. - DHST: Mạch: 85 lần/phút HA: 11 0/70 mmHg Sinh hiệu Dịch ODL dưới gan Dịch ODL Kehr Vết mổ Trung tiện Nước tiểu Ăn uống Ngày 1 Ổn, không sốt Hồng #10 0ml Xanh ánh vàng #300ml Khô, không. quát: - Gan: không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều, Tĩnh mạch cửa không dãn, đường mật trong gan không dãn, ống mật chủ ĐK 14 mm, lòng có 1 cản âm KT 15 x10mm - Túi mật: KT 74x40mm, lòng có 1 cản quang. 4.5 x 10 12 /l - BC: 17 .2 x 10 9 /l - Hb: 13 7 g/l - Neu: 90.7 - Hct: 0.42 l/l - Eoso: 0 .1 - MCV: 92 fl - Baso: 0.6 - MCH: 30 pg - Mono: 4.4 - MCHC: 326 g/l - Lympho: 4.3 - SL TC: 16 2 x 10 9 /l +