CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
2.2.6. Phương pháp phẫu thuật
2.2.6.1. Chuẩn bị BN và dụng cụ
- Chuẩn bị BN: thăm khám đánh giá tình trạng tổn thương xương, tình trạng tổn thương phần mềm, tình trạng toàn thân. Xây dựng kế hoạch phẫu thuật cụ thể cho từng bệnh nhân.
- Chuẩn bị các phương tiện kết xương: nẹp vít lòng máng 1/3, từ 6 – 8 lỗ, vít xương cứng 3,5 x 16 mm, vít xương xốp 4,0 các độ dài, khoan điện, dụng cụ phẫu thuật ...
2.2.6.2. Vô cảm
Thường áp dụng phương pháp gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% các BN được gây tê tủy sống.
2.2.6.3. Kỹ thuật phẫu thuật
- Băng Esmark và ga rô 1/3 giữa đùi.
- Thì kết xương ổ gãy xương mác:
+ Đối với ổ gãy xương mác trên khớp chày mác dưới: rạch da mặt ngoài 1/3 D cẳng chân và cổ chân tương ứng vị trí gãy của xương mác dài khoảng 8 - 10 cm, sao cho ổ gãy nằm chính giữa đường mổ. Qua lớp cân nông cẳng chân, bộc lộ ổ gãy xương mác, lóc màng xương, làm sạch 2 diện xương gãy. Nắn chỉnh ổ gãy xương mác, đặt nẹp mắt xích hoặc nẹp 1/3 có độ dài từ 6 hoặc 8 lỗ tùy thuộc vào tính chất của ổ gãy. Khoan và bắt vít 3,5 cố định chắc ổ gãy xương mác. Chụp C-arm kiểm tra kết quả kết xương mác.
Lưu ý: Trước khi đặt nẹp và khoan bắt vít cố định nẹp, cần tính toán vị trí khoan bắt vít xương xốp cố định khớp chày mác dưới, vít này thường được bắt qua nẹp hay bắt ngoài nẹp tùy thuộc vào vị trí gãy của xương mác cao hay thấp.
Hình 2.10. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy xương mác
* Nguồn: BN Nguyễn Đăng T. (SLT:190054)
+ Đối với gãy xương mác ngang khớp chày mác dưới (Weber B): rạch da mặt ngoài cổ chân tương ứng mắt cá ngoài dài khoảng 8 - 10 cm, bắt đầu đường rạch từ đỉnh mắt cá ngoài. Qua cân, bộc lộ ổ gãy mắt cá, bộc lộ và làm sạch 2 diện xương gãy. Nắn chỉnh ổ gãy, xác định vị trí khoan vít xương xốp cố định khớp chày mác dưới. Tùy thuộc vào tính chất của ổ gãy có thể đặt nẹp mắt xích hoặc nẹp 1/3, độ dài thường sử dụng nẹp 6 lỗ. Khoan và bắt vít đường kính 3,5
mm cố định chắc ổ gãy xương mác. Chụp C-arm kiểm tra kết quả kết xương mác.
- Thì cố định khớp chày mác dưới: Sau khi cố định vững chắc ổ gãy xương mác, đánh giá sự vững chắc của khớp chày mác dưới bằng cách chụp C-arm kiểm tra và thử nghiệm pháp Cotton xoay bàn chân và đẩy xương mác ra ngoài, đồng thời quan sát góc trước ngoài của khớp cổ chân. Chụp C-arm kiểm tra thấy khe khớp mắt cá trong xương sên lớn hơn khe khớp trần chày xương sên, xương sên còn di lệch ra ngoài đồng thời thử nghiệm pháp Cotton, nếu đầu dưới xương mác di chuyển ra ngoài hơn 3mm chứng tỏ có DMCM, khớp cổ chân lỏng lẻo. Tiến hành nắn chỉnh để đầu dưới xương mác về khớp với diện khớp của mặt ngoài đầu dưới xương chày. Sau đó cố định khớp này bằng vít xương xốp đường kính 4,0 mm hoặc vít xương xốp đường kính 6,5 mm dài từ 45 – 55 mm. Vít này bắt qua 3 vỏ xương hoặc 4 vỏ xương. Vị trí bắt vít thường nằm trên khe khớp chày sên khoảng 2cm.
Khi xác định doãng khớp chày mác dưới có thể cố định bằng 1 hoặc 2 vít xốp từ xương mác sang đầu dưới xương chày, theo hướng từ phía sau ngoài tới phía trước trong, vị trí khoan trên khe khớp chày sên từ 1,5 - 2cm dưới hướng dẫn C-arm. Vì phần trước của xương sên rộng hơn phần sau, khi gấp mu tối đa đầu dưới xương mác di chuyển ra ngoài khoảng 2 mm. Do đó chú ý vặn vít vừa đủ để giữ mộng chày mác, bằng cách khi vặn vít phải để bàn chân gấp tối đa về phía mu chân để tránh làm hẹp mộng chày mác, cản trở sự linh hoạt của xương sên, hạn chế động tác gấp mu sau này và gây đau khớp cổ chân.
Mục đích của cố định khớp chày mác dưới bằng vít để giữ sự ổn định của khớp, tạo điều kiện cho các dây chằng chày mác dưới liền chắc, phục hồi độ vững chắc khớp cổ chân.
Hình 2.11. Nghiệm pháp Cotton
* Nguồn: Theo David M. H. và cộng sự (2017) [77]
- Thì kết xương mắt cá trong: rạch da theo đường vòng cung từ bờ sau mắt cá trong lượn xuống dưới đỉnh mắt cá trong khoảng 1cm và vòng ra trước, chú ý tránh gây tổn thương tĩnh mạch hiển lớn và các nhánh thần kinh bì cẳng chân đi kèm. Nếu có gãy mắt cá sau kèm theo thì đường rạch lượn ra phía sau và lên cao trên khớp cổ chân.
Hình 2.12. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy mắt cá trong
* Nguồn: BN Nguyễn Đăng T. (SLT:190054)
Kiểm tra đánh giá tổn thương, làm sạch mặt gãy và nắn chỉnh, cố định bằng 2 kìm kẹp săng, kết xương mắt cá trong bằng vít xốp đường kính 4,0 mm, độ dài từ 40 – 55 mm.
Đối với mảnh gãy mắt cá sau, chỉ định mổ nếu diện tích mặt khớp mảnh gãy > 25%, bộc lộ ổ gãy từ mặt trong của xương chày, vén gân chày sau (chú ý không mở bao sợi giữ gân chày sau. Nắn chỉnh mảnh gãy, dùng kìm kẹp săng giữ mảnh gãy, khoan và bắt 1 - 2 vít xương xốp đường kính 4,0 mm. Nếu mảnh gãy ở phía sau ngoài của đầu dưới xương chày thì mở vào ổ gãy theo đường vào mổ kết xương mắt cá ngoài.
- Thì đóng vết mổ: Bơm rửa, khâu phục hồi lại dây chằng, bao khớp, cầm máu và đặt dẫn lưu tùy từng trường hợp.
2.2.6.4. Chăm sóc sau mổ
- Thăy băng, rút dẫn lưu (nếu có) sau 48h.
- Điều trị kháng sinh phòng nhiễm khuẩn, kết hợp thuốc giảm đau, chống phù nề.
- Cắt chỉ sau 14 ngày.
- Chụp X quang kiểm tra sau mổ.
- Bất động tăng cường bột cẳng bàn chân và giữ trong 4 - 5 tuần.
2.2.6.5. Phục hồi chức năng
- Cho tập đi có tì lên chân gãy từ tuần thứ 6 sau mổ.
- Tập phục hồi chức năng: sau mổ 5 - 7 ngày khi tại vết mổ đỡ đau, cổ chân đỡ sưng nề, chúng tôi hướng dẫn BN tập vận động gấp duỗi khớp gối, khớp háng chủ động với biên độ tăng dần. Tập đi chống 2 nạng không tỳ lên chân gãy trong 6 tuần. Sau khi phá bột cho ngâm chân nước muối ấm tập vận động gấp duỗi khớp cổ chân tăng dần và tập đi chống nạng có tỳ lên chân gãy.
- Hẹn BN đến kiểm tra vào các thời điểm sau 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng, nếu các ổ gãy đã liền xương chắc thì tháo bỏ phương tiện kết xương.