A. baumannii có mặt ở nhiều nơi trong tự nhiên. Có khả năng sống sót trong nhiều điều kiện khác nhau (khô ráo và ẩm ướt, trong môi trường bệnh viện, trong thực phẩm, trong đất, nước uống [19, 88]. Có nghiên cứu cho thấy, khả năng sống sót của các A. baumannii khác nhau tuỳ thuộc vào các chủng. Chủng A. baumannii 19606 có khả năng hình thành các biofilm trên bề mặt nhựa và thuỷ tinh [27, 59].
Điều này giải thích tại sao vi khuẩn tồn tại lâu và lan tràn. Có những chủng tồn tại trên bề mặt khô trong môi trường bệnh viện tới 4 tháng [19, 33].
A. baumannii là nguyên nhân lớn nhất gây ra bệnh ở người, có liên quan đến một số bệnh nhiễm trùng do bệnh viện như: nhiễm trùng máu, nhiễm trùng đường tiểu, viêm màng não thứ phát, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, và nhiễm trùng vết thương và vết bỏng [69]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm đặt nội khí quản lâu dài hay viêm phổi. Trong hầu hết các trường hợp viêm phổi liên quan đến thở máy, thiết bị dùng cho thông khí nhân tạo như ống nội khí quản hoặc máy soi phế quản là nguồn lây nhiễm và dẫn đến sự xâm chiếm của đường hô hấp dưới do A. baumannii. Trong một số trường hợp, vi khuẩn có thể xâm nhập vào máu, dẫn đến bệnh nhiễm khuẩn huyết với tỷ lệ tử vong từ 32% đến 52%. Các bệnh nhiễm trùng tiết niệu do A.
baumannii gây ra liên quan đến việc đặt catheter liên tục, cũng như liệu pháp kháng sinh. A. baumannii cũng đã được báo cáo là nhiễm vào da và mô mềm trong chấn thương và vết thương sau phẫu thuật. A. baumannii thường nhiễm trùng bỏng và có thể dẫn đến các biến chứng do khó khăn trong điều trị [118]. Các báo cáo trường hợp cũng liên kết A. baumannii với viêm nội tâm mạc, viêm giác mạc, viêm phúc mạc, và rất hiếm khi gây tử vong cho trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn huyết [73].
A. baumannii có ý nghĩa lâm sàng một phần là do khả năng gây bệnh của nó để phát triển sức đề kháng với nhiều KS có sẵn. Sự đề kháng với carbapenem cũng
ngày càng được báo cáo [91, 93]. A. baumannii khi xâm nhập và cư trú trên người bệnh hoặc môi trường chúng tiết ra các biofilm (là một chất sinh học có khả năng bám dính và tiết ra những chất nhày). Giúp chúng bám dính trên bề mặt môi trường, các dụng cụ mà các VK khác không có hoặc có nhưng không mãnh liệt, giúp chúng có khả năng kháng lại với sức đề kháng của cơ thể (là các đại thực bào) và các thuốc KS cũng như là thuốc sát khuẩn. Đặc biệt là khả năng đề KKS cho VK trong cùng loài hoặc khác loài qua plasmid, làm khó khăn cho vấn đề kiểm soát lây nhiễm và phòng ngừa lây nhiễm chúng trong cộng đồng và BV [27, 76, 104].
1.3.2. Đường lây
Lây qua đường tiếp xúc: đây là con đường lây nhiễm chính. Người bệnh có thể tiếp xúc trực tiếp với các nguồn nhiễm như với người bệnh, nhân viên y tế bị nhiễm, hoặc gián tiếp qua những dụng cụ chăm sóc, các bề mặt môi trường bị nhiễm vi khuẩn này. Đặc biệt là các dụng cụ xâm lấn trong cơ thể người bệnh và từ đó có thể vào trong máu như catheter mạch máu, ống nội khí quản, dây máy thở, ống thông tiểu [32].
Lây qua đường giọt bắn: trước đây người ta không cho rằng A. baumannii có thể lây qua đường giọt bắn hoăc không khí. Các nghiên cứu khác cho thấy có một sự liên quan chặt chẽ giữa viêm phổi trên những bệnh nhân có thông khí hỗ trợ do A. baumannii với các trường hợp nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii trên cùng một bệnh nhân hoặc các vụ dịch ở bệnh viện tại nhiều quốc gia trên thế giới [32].
1.4. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn A. baumannii 1.4.1. Dịch tễ học kháng kháng sinh của A. baumannii
Sự KKS của A. baumannii gia tăng theo thời gian và hiện nay nó trở thành tác nhân của nhiều vụ dịch xảy ra tại các khoa HSTC trong các BV ở nhiều quốc gia trên thế giới [37, 53, 56]. Nghiên cứu tại Châu Âu, của Siefert và cộng sự tại Đức, ở nhiều BV, cho thấy có 87 đợt nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii trên 79 bệnh nhân, trong đó 91% bệnh nhân nằm tại khoa HSTC, 99% có đặt catheter trong lòng mạch, 70% có thở máy và 47% có phẫu thuật [100]. Nghiên cứu khác của Sisrack và cộng sự, trên 93.215 mẫu cấy máu, có 6,8% dương tính với Acinetobacter spp.
và kháng với tất cả các loại KS dao động từ 45-70%, riêng với nhóm KS carbapenem, mức độ kháng dao động từ 0-52,8% [75].
1.4.2. Cơ chế kháng kháng sinh của A. baumannii
Cũng như các VK gây bệnh khác A. baumannii có khả năng đề kháng với các KS dùng để điều trị bệnh. Sự đề KKS khác nhau theo loài, địa phương. A.
baumannii là loài có khả năng tích lũy nhiều gen kháng thuốc KS, dẫn đến sự phát triển của các chủng đa kháng hoặc kháng với tất cả KS. Có ba cơ chế thường gặp gây hiện tượng KKS ở A. baumannii được nói đến nhiều nhất là: thay đổi vị trí đích tác động ức chế sự đi vào của thuốc, thay đổi điểm tự thu nhận KS, và bất hoạt KS qua các bơm đẩy [34, 64, 65, 80, 107].
Ngày nay, với những tiến bộ trong nghiên cứu vi sinh học, người ta đã phát hiện, hiện tượng kháng thuốc ở A. baumannii thông qua việc sản xuất ra các enzym β-lactamase. Có khả năng kháng với các nhóm KS họ β-lactamase, kiểu kháng thuốc này lại được mã hóa trên các plasmid và nhiễm sắc thể, giúp A. baumannii có thể di truyền yếu tố kháng thuốc trong cùng loài và khác loài như sau [29, 65]: Một VK có thể cùng một lúc kháng lại nhiều thuốc KS do trên plasmid mang nhiều gen kháng thuốc và A. baumannii mang gen này có thể truyền cho A. baumannii (cùng loài) hoặc vi khuẩn khác (khác loài) khả năng kháng nhiều loại thuốc KS. Kháng thuốc do plasmid mang gen KKS có thể truyền dọc qua nhiều thế hệ sau phân bào và có thể truyền ngang cho các VK tiếp xúc, nhưng truyền ngang là chủ yếu. Truyền plasmid mang gen KKS có thể xảy ra cùng loài hay khác loài.
Đột biến gen cũng có thể mắc phải từ chính A. baumannii hoặc các VK khác. Có thể làm thay đổi đích tiếp nhận KS của VK, giảm ái lực đối với các VK và làm cho phải tăng nồng độ ức chế tối thiểu của loại KS này khi điều trị VK [48].
1.4.3. Đặc điểm chung gen kháng nhóm carbapenem Vi khuẩn sinh enzyme Carbapenemases:
Carbapenemases là enzyme có đặc tính KKS cephalosporin phổ rộng. Người ta đã phân lập được enzyme carbapenem từ các VK P. aeruginosa và A. baumannii, đây chính là nguyên nhân gây NKBV rất nặng và khó điều trị [60]. Carbapenemases
là ESBL có khả năng thủy phân đa năng làm bất hoạt KS nhóm β-lactam như penicillin, cephalosporin, monobactam, và carbapenem. Hàng năm, VK đường ruột kháng carbapenem gây nên 9.300 đợt nhiễm trùng (bao gồm 7.900 do K.
pneumoniae và 1.400 do E. coli) và 610 trường hợp tử vong (520 do K. pneumoniae và 90 do E. coli) ở Hoa Kỳ [35].
New Delhi Metallo beta-lactamase 1 (NDM_1) là carbapenemase mới được phát hiện năm 2008 tại Thụy Điển [71]. Gen NDM_1 tạo ra một loại men làm cho VK kháng hầu hết thuốc KS (bao gồm carbapenem), trừ tigecycline và colistin.
Tính KKS carbapenem của A. baumannii là do VK này có chứa enzym có khả năng ly giải các KS nhóm carbapenem như IMP, VIM, SIM và NDM-1 thuộc lớp B (Metallo-beta-lactamase). Mặc dù vậy, sự kháng thuốc của A. baumannii chủ yếu vẫn do các enzym thuộc lớp D (CHLDs-carbapenem-hydrolyzing class D β- lactamase) của VK. Báo cáo đầu tiên enzyme β-lactamases thuộc lớp D kháng với KS nhóm carbapenem mắc phải của A. baumannii có nguồn gốc từ Scottlan và được đặt tên OXA-23. Tiếp sau đó là những gen kháng β-lactamase lớp D khác được phát hiện như OXA-23, OXA-24/10, OXA-58, OXA-143 và OXA-51 [45, 48].
Theo Wisplinghoff và Seifert, 2008, gen OXA-51, OXA-23 và OXA-58 phát hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới. Trong đó gen OXA-51 là gen kháng thuốc nội tại và gắn liền với chủng VK A. baumannii. Gen OXA-23 là một gen không những có khả năng kháng với nhóm carbapenem mà còn có khả năng kháng với nhiều loại KS đặc trị cho A. baumannii. Gen OXA-23 thường mã hóa trên plasmid và nhiễm sắc thể, do vậy A. baumannii có khả năng truyền gen kháng thuốc trong cùng hoặc khác loài. Một gen khác cũng có những đặc tính KKS như OXA-23 là gen OXA-58, gen này lại thường tìm thấy ở các nước châu Âu, tại Mỹ, Brazil, Libia, Pakinstan [29]. Đây là một gen kháng thuốc được mã hóa trên cả nhiễm sắc thể và plasmid, do vậy khả năng phát tán gen này là rất cao, gần đây một vài quốc gia châu Á cũng đã có báo cáo về sự xuất hiện của gen OXA-58 này như Hàn Quốc, Trung Quốc, và Thái Lan [29, 48].
Hiện tượng kháng nhóm carbapenem của A. baumannii có thể là do nhiều cơ chế kháng thuốc khác nhau như: Làm mất kênh porin trên màng tế bào, làm thay đổi điểm tiếp nhận kháng sinh trên màng tế bào, tác động của bơm đẩy kháng sinh ngay từ thành tế bào. Trong đó cơ chế bơm đẩy đóng vai trò quan trọng trong sự KKS nhóm carbapenem của A. baumannii hiện nay.
Sự kháng với nhóm carbapenem ở A. baumannii kết hợp với nhóm OXA lần đầu tiên xảy ra vào năm 2008 tại cộng hòa Czech. Tại đây đã phát hiện gen OXA- 58 và OXA-24 từ những bệnh nhân được nhập viện và điều trị tại khoa HSTC của BV [23, 84]. Năm 2011, tại đây cũng phát hiện ra chủng vi khuẩn A. baumannii mang gen kháng thuốc NDM và OXA-23 trên những bệnh nhân sau kỳ nghỉ hè trở về ở Ai cập, và những chủng này tương đồng về kiểu gen với các nhóm phân lập được từ Châu Âu [29, 90].
1.4.4. Tình hình nhiễm trùng do Acinetobacter baumannii Các yếu tố phụ trợ của vật chủ
Nhiễm trùng do A. baumannii có thể xảy ra khi có nhiều yếu tố thuận lợi về phía vật chủ bao gồm cả bệnh nền, khối u ác tính, bỏng, suy giảm miễn dịch và những cuộc đại phẫu. Bệnh nhân là người già hoặc trẻ nhỏ có nguy cơ cao. Những cơ sở y tế có nguy cơ xuất hiện các nhiễm trùng do VK này bao gồm khu vực phẫu thuật, khu chăm sóc bệnh nhân cấp cứu, đơn vị điều trị bệnh nhân bỏng hoặc các khoa phòng có sử dụng thủ thuật đặt ống dẫn hoặc có đường vào tạo thuận lợi cho VK gây bệnh. Việc điều trị KS cũng là một yếu tố thuận lợi vì bệnh nhân nhiễm VK A. baumannii đa kháng thường có liên quan đến việc điều trị KS trước đó [19].
Nguồn gốc và sự lan tràn nhiễm trùng bệnh viện
Các trường hợp NKBV lẻ tẻ do A. baumannii gặp ở nhiều BV và các khoa điều trị khác nhau. Tuy nhiên, các vụ dịch nhiễm trùng BV do các chủng gây dịch thường gặp ở các khoa Hồi sức cấp cứu, HSTC đang gây ra những mối lo ngại. Tỷ lệ mang A. baumannii trên da của những bệnh nhân nằm viện cao hơn có ý nghĩa so với những người ở cộng đồng và đây được coi như một nguồn lây quan trọng. Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân là người trưởng thành tại khoa HSTC ở Pháp, tỷ
lệ mang A. baumannii và/hoặc K. pneumoniae trong vòng 9 ngày là 33%. Các nghiên cứu trên bệnh nhân bị bỏng cũng cho thấy tỷ lệ mang VK này tới trên 50%, chủ yếu là sự cư trú trên bề mặt vết bỏng. VK cư trú tại đường hô hấp với tỷ lệ cao cũng đã được mô tả trong các vụ dịch ở bệnh nhân thở máy [33].
1.5. Tình hình nghiên cứu vi khuẩn A. baumannii kháng carbapenem trên thế