Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.2. Tình trạng ý thức bệnh nhân khi vào viện
Bảng 3.2: Ý thức bệnh nhân khi vào viện.
Điểm Glasgow Số bệnh nhân 3-8 điểm 9-12 điểm 13-15 điểm Tổng Số bệnh nhân 1 6 29 36 Tỷ lệ % 2,8 16,7 80,5 100
40 Nhận xét:
Bệnh nhân nhập viện với rối loạn ý thức nhẹ chiếm tỷ lệ cao 80,5%, có 1 bệnh nhân có Glasgow 8 điểm chiếm 2,8% và mức độ rối loạn ý thức trung bình 16,7%. 3.1.3. Thời điểm chụp CHT. 0 5(13,9%) 17 (47,2% 13(36,1%) 1(2,8%) B i?u d ? th? i di?m ch ?p C HT <6 h 7 -72 h 4 -7 n gà y 7 -30 ng ày > 30 ng ày
Biểu đồ 3.2. Phân bố thời điểm chụp CHT.
Nhận xét:
- Trong số các bệnh nhân nghiên cứu khơng có bệnh nhân nào được chụp CHT trong vòng 6 h đầu sau chụp CLVT.
- Bệnh nhân chụp trong vòng 4- 7 ngày chiếm 47,2%, trong vòng 7 ngày – 1 tháng chiếm 36,1%.
- Một bệnh nhân chụp sau một tháng chiếm 2,8%.
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng.
Các bệnh nhân nhập viện vì chảy máu dưới nhện nên biểu hiện lâm sàng của hội chứng màng não.
Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng chính.
Triệu chứng lâm sàng Số lượng (n) Tỷ lệ%
Đau đầu 28 60,9
Nôn – buồn nôn 12 26,1
Rối loạn ý thức – hôn mê 3 8,75
Dấu hiệu thần kinh khu trú 3 8,75
Tổng 46 100
41 Nhận xét:
3.2. Đặc điểm hình ảnh chảy máu dưới nhện trên cộng hưởng từ.
3.1. 5. Phân loại lâm sàng theo Hunt – Hess.
Bảng 3. 4. Phân loại theo Hunt – Hess.
Đa số bệnh nhân nhập viện vì đau đầu (60,9%), nơn- buồn nơn 26,1%, cịn lại dấu hiệu thần kinh khu trú 8,75%, khơng có bệnh nhân não được chọc dịch não tủy. Độ Số lượng Tỷ lệ (%) 0 0 0 I 5 13,9 II 27 75,0 III 3 8,3 IV 1 2,8 V 0 0 Tổng 36 100 Nhận xét:
Trong số các bệnh nhân nghiên cứu có 27 bệnh nhân độ II Hunt- Hess chiếm 75,0%, 5 bệnh nhân độ I chiếm 11,1%, độ IV 2,8%, khơng có bệnh nhân nào độ V và cũng khơng có bệnh nhân nào độ 0.
3.2. Đặc điểm chảy máu dưới nhện trên CHT 3.2.1. Vị trí chảy máu trên phim CHT. 3.2.1. Vị trí chảy máu trên phim CHT.
Bảng 3.5. Vị trí chảy máu trên phim CHT
Vị trí Số lượng Tỷ lệ %
Chảy máu dưới nhện đơn thuần 28 77,8
Chảy máu dưới nhện và não thất 4 11,1
Chảy máu dưới nhện và chảy máu não 3 8,3
Chảy máu dưới nhện, nhu mô não và não thất 1 2,8
42 Nhận xét:
Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện đơn thuần chiếm 77,8%, chỉ có 1 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện kèm xuất huyết nhu mô và não thất chiếm 2,8%.
3.2.2. Tín hiệu chảy máu dưới nhện trên cộng hưởng từ.
3.2.2.1. Tín hiệu chảy máu giai đoạn cấp
Bảng 3.6. Tín hiệu chảy máu giai đoạn cấp
Xung Tín hiệu T1W T2W FLAIR T2* Tăng 5 5 5 Đồng Giảm 5 Nhận xét:
- Có 5 bệnh nhân chụp CHT giai đoạn cấp.
- Trên ảnh T1W, T2W, FLAIR đều tăng tín hiệu vị trí chảy máu khoang dưới nhện.
- Trên ảnh T2* đều có viền giảm tín hiệu do thối hóa hemosiderin.
A b c d
Hình 3.1 Hình ảnh CHT bệnh nhân Trần Thị O 35T mã số CCM.
a. Trên ảnh T1W sagital tăng tín hiệu khe liên bán cầu trước. b. Trên ảnh T2W axial tăng tín hiệu khe liên bán cầu trước.
43
c. Trên ảnh FLAIR axial tăng tín hiệu khe liên bán cầu trước. d. Trên ảnh T2* axial viền giảm tín hiệu khe liên bán cầu trước.
3.2.2.2. Tín hiệu chảy máu giai đoạn bán cấp
Bảng 3.7. Tín hiệu chảy máu giai đoạn bán cấp
Xung Tín hiệu T1W T2W FLAR T2* Tăng 30 30 Đồng 30 Giảm 30 Nhận xét:
- Trong nghiên cứu có 30 bệnh nhân chụp giai đoạn bán cấp. - Trên ảnh T1W 30 bệnh nhân đồng tín hiệu.
- Trên ảnh T2W và FLAIR 30 bệnh nhân tăng tín hiệu. - Trên ảnh T2* cả 30 bệnh nhân đều có viền giảm tín hiệu.
a b c
Hình 3.2 Hình ảnh CHT bệnh nhân Trần Văn T 19T mã số I 67/19.
a. Trên ảnh T2W axial tăng tín hiệu khoang dưới nhện vùng chẩm hai bên b. Trên ảnh FLAIR axial tăng tín hiệu khoang dưới nhện vùng chẩm hai bên c. Trên ảnh T2* viền giảm tín hiêu trong sừng chẩm não thất bên trái.
44
a b
Hình 3.3 Hình ảnh CHT bệnh nhân Nguyễn Thị Đ 65T mã số I 60/152
a. Trên ảnh FLAIR axial tăng tín hiệu khoang dưới nhện vùng chẩm phải và mức dịch máu trong sừng chẩm não thất bên hai bên.
b. Trên ảnh T2W axial cho thấy mức dịch máu trong sừng chẩm não thất bên hai bên, tín hiệu máu khoang dưới nhện vùng chẩm khó đánh giá.
3.2.2.3. Tín hiệu chảy máu dưới nhện giai đoạn mạn tính.
Bảng 3.8.Tín hiệu chảy máu dưới nhện giai đoạn mạn tính.
Xung Tín hiệu T1W T2W FLAIR T2* Tăng Đồng 1 1 1 Giảm 1 Nhận xét:
- Trong số 36 bệnh nhân nghiên cứu có 1 bệnh nhân được chụp giai đoạn mạn tính.
- Trên xung T1W, T2W và FLAIR đồng tín hiệu. - Trên xung T2* giảm tín hiệu.
45
a b c
Hình 3.4. Hình ảnh CHT bệnh nhân Phạm Anh D 49T mã số CCM.
a.b Trên ảnh T2W vaFLAIR axial khơng thấy hình ảnh chảy máu dưới nhện. c. Trên ảnh T2* axial thấy rõ vùng giảm tín hiệu rộng xoang hang phải quanh động mạch cảnh trong phải.
3. 3. Phát hiện nguyên nhân chảy máu dưới nhện trên cộng hưởng từ.
3.3.1. Tín hiệu mạch trên chuỗi xung TOF 3D.
Bảng 3.9. Tín hiệu mạch trên chuỗi xung TOF 3D.
Kết quả Số trường hợp Tỷ lệ %
Phình mạch não 29 80,6
Thơng động- tĩnh mạch 4 11,1
Không thấy nguyên nhân 2 5,6
Nguyên nhân mạch máu khác 1 2,7
Tổng 36 100
Nhận xét:
Với số lượng 36 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thấy chảy máu do vỡ phình mạch não chiếm 80,6%, 4 bệnh nhân do dị dạng thông động tĩnh mạch chiếm 11,1%, 1 bệnh nhân chảy máu do bệnh lý Moyamoya cịn lại 2 bệnh nhân khơng tìm thấy ngun nhân.
46
3.3.2. Phát hiện phình mạch não trên CHT.
Bảng 3.10. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đốn phình mạch não đối chiếu với chụp mạch (theo số bệnh nhân).
Chụp mạch số hóa
Cộng hưởng từ Có Khơng Tổng
Có 28 1 29
Khơng 1 6 7
Tổng 29 7 36
Độ nhạy : 96,5% Giá trị dự đốn dương tính: 96,5% Độ đặc hiệu : 85,7% Giá trị dự đốn âm tính: 85,7% Độ chính xác : 94,4%
Nhận xét:
Trong số 36 bệnh nhân nghiên cứu có 29 xuất huyết do vỡ phình mạch não, trong 6 ca khơng phải do vỡ phình thì có 4 ca dị dạng thơng động tĩnh mạch não, 2 ca khơng tìm được ngun nhân. Có một ca dương tính giả trên CHT chẩn đốn phình não giữa nhưng trên DSA là bệnh lý mạch máu
Moyamoya, và 1 ca âm tính giả trên CHT thấy xuất huyết dưới nhện và não thất mức độ ít nhưng trên DSA là vỡ phình động mạch thông trước.
Bảng 3.11. Giá trị của cộng hưởng từ theo tổng số túi phình.
Chụp mạch số hóa Cộng hưởng từ Có Khơng Tổng Có 32 1 33 Không 4 6 10 Tổng 36 7 43
Độ nhạy : 88,9 % Giá trị dự đốn dương tính: 96,9 % Độ đặc hiệu: 85,7% Giá trị dự đốn âm tính: 60 % Độ chính xác : 88,3 %
47
Bảng 3.12. Giá trị của cộng hưởng từ tính theo kích thước túi phình
DSA CHT < 4mm 4- 10mm > 10mm Tổng CHT 8 18 6 32 DSA 12 18 6 36 Nhận xét:
Độ nhạy của túi phình < 4mm là 66,7%, các túi phình > 4mm có độ nhạy cao 100%. Trong số 4 ca không phát hiện ra túi phình trên CHT, đối chiếu lại trên DSA thì đều túi phình < 4mm và trên bệnh nhân có hai túi phình.
3.3.3. Phát hiện dị dạng thơng động tĩnh mạch não trên CHT.
Bảng 3.13. Giá trị của CHT trong chẩn đốn dị dạng thơng động tĩnh mạch có đối chiếu với chụp mạch.
DSA CHT Có Khơng Tổng Có 4 0 4 Khơng 0 32 32 Tổng 4 32 36 Nhận xét:
Trong số 36 bệnh nhân nghiên cứu có 4 bệnh nhân AVM và được khẳng định trên DSA, độ nhạy đạt 100%.
48
3.3.4. Đặc điểm dị dạng động tĩnh mạch não trên CHT.
3.3.4.1. Vị trí AVM Bảng 3.14. Vị trí AVM. Vị trí ổ dị dạng Số trường hợp (n= 4) Tỷ lệ % Trán 2 50 Đỉnh 1 25 Thái dương 0 0 Chẩm 1 25 Tiểu não 0 0 Tổng 4 100 Nhận xét:
Với 4 trường hợp AVM có 2 trường hợp ở thùy trán, cịn lại 1 trường hợp thùy đỉnh và 1 thùy thái dương.
3.3.4.2. Kích thước ổ dị dạng. Bảng 3.15. Kích thước AVM. Đường kính Số trường hợp Tỷ lệ % Nhỏ (< 3cm) 1 25 Trung bình (3- 6cm) 2 50 Lớn (> 6cm) 1 25 Tổng 4 100 Nhận xét:
Trong 4 trường hợp AVM có 2 trường hợp có đường kính trung bình, 1 đường kính nhỏ và 1 đường kính lớn.
49 3.3.4.3. Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu. Bảng 3.16. Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu. Số lượng Số trường hợp Tỷ lệ % 1 tĩnh mạch dẫn lưu 3 75 2 tĩnh mạch dẫn lưu 1 25 > 2 tĩnh mạch dẫn lưu 0 0 Tổng 4 100 Nhận xét:
Với 4 ca AVM có tới 3 ca chỉ có 1 tĩnh mạch dẫn lưu, cịn lại 1 ca có 2 tĩnh mạch dẫn lưu, khơng có ca nào trên 2 tĩnh mạch dẫn lưu.
3.3.4.4. Số lượng động mạch nuôi. Bảng 3.17. Số lượng động mạch nuôi. Số lượng Số trường hợp Tỷ lệ % 1 động mạch 1 25 2 động mạch 3 75 ≥ 3 động mạch 0 0 Tổng 4 100 Nhận xét:
Trong số 4 bệnh nhân AVM có 3 trường hợp có 2 cuống ni chiếm 75%, 1 ca có 1 cuống ni chiếm 25%, trên 3 động mạch nuôi không gặp ca nào.
3.3.4.5. Phân loại theo Spetzler- Martin.
Bảng 3.18. Phân loại theo theo Spetzer – Martin.
Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng
Số bệnh nhân 1 2 1 0 0 4
Tỷ lệ % 25 50 25 0 0 100
Nhận xét:
- Trong 4 ca AVM có 2 ca độ II, một ca độ I và một ca độ III. - Không gặp ca nào độ IV và V.
50
a b C
Hình 3.5. Hình ảnh CHT của bệnh nhân Bùi thị H 35T mã CCM.
a. Trên ảnh FLAIR: ổ dị dạng mạch thùy thái dương trái. b. Trên ảnh T2W: ổ dị dạng mạch thùy thái dương trái.
c. Trên xung TOF : ổ dị dạng mạch thùy thái dương trái có cuống ni động mạch não giữa trái và tĩnh mạch dẫn lưu đổ về xoang ngang trái.
3.3.5. Đặc điểm phình mạch não trên CHT và chụp mạch số hóa xóa nền.
3.3.5.1. Đặc điểm vị trí phình mạch não. Bảng 3.19. Vị trí túi phình. Mạch mang Phương Pháp Thơng sau Thông trước Cảnh trong Não trước Não giữa Não sau Mắt Trai viền Tổng CHT 3 1 11 9 5 1 0 1 32 DSA 3 2 11 10 5 1 3 1 36 Nhận xét:
- Phình mạch gặp chủ yếu hệ động mạch cảnh tập trung vùng đa giác Willis, ít gặp ở hệ đốt sống thân nền.
51
- Phình mạch tập trung ở vịng tuần hồn trước.
- Trong số 4 túi phình khơng chẩn đốn được trên CHT thì có 3 túi ở động mạch mắt, 1 túi ở động mạch thông trước.
a b c
Hình 3.6. Hình ảnh CHT bệnh nhân Trần Thị Kim T 55T mã I 67/18.
a. Hình ảnh túi phình động mạch cảnh trong trái trên xung TOF gốc. b. Hình ảnh túi phình động mạch cảnh trong trái trên TOF MIP c. Hình ảnh túi phình đối chiếu với chụp mạch số hóa xóa nền.
3.3.5.2. Đặc điểm số lượng túi phình.
Bảng 3.20. Số lượng túi phình.
Số lượng
Phương pháp Một Hai Ba Trên ba Tổng
Cộng hưởng từ 26 3 0 0 32
Chụp mạch số hóa xóa nền 22 7 0 0 36
Nhận xét:
- Trong nghiên cứu khơng có bệnh nhân não trên 2 túi phình.
52 3.3.5.3. Đặc điểm kích thước. Bảng 3.21. Kích thước túi phình. Phương pháp Kích thước Cộng hưởng từ Chụp mạch N P Rộng túi 7,88 ± 6,12 8,03 ± 5,80 29 > 0,05 Dài túi 6,73 ± 6,36 6,24 ± 4,47 29 > 0,05 Cổ túi 4,26 ± 3,65 4,22 ± 3,19 29 > 0,05 Nhận xét:
Trong số các bệnh nhân có phình mạch, túi phình lớn nhất kích thước 21x21mm, bé nhất kích thước 3x3mm. Nhận thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong chẩn đốn kích thước túi phình giữa CHT TOF 3D với chụp mạch số hóa xóa nền (p> 0,05). 3.3.5.3. Đặc điểm tỷ lệ đáy /cổ. Bảng 3.22. Tỷ lệ đáy /cổ túi phình. Tỷ lệ đáy/cổ Phương pháp < 1,2 1,2-1,5 >1,5 Tổng Cộng hưởng từ 7 17 8 32 Chụp mạch 7 20 9 36 Nhận xét:
Nhận thấy đa phần là các túi phình cổ trung bình và hẹp. Có sai số chút ít giữa các nhóm này trên CHT và DSA, tuy nhiên khơng có nhiều ý nghĩa vì túi phình cổ hẹp và trung bình tiên lượng điều trị gần giống nhau. Các ca túi phình mạch cổ rộng đều phù hợp giữa hai phương pháp.
53
3.3.5.4. Đặc điểm hình thái túi phình.
Bảng 3.23. Đánh giá hình thái túi phình.
DSA CHT
Bờ không đều Bờ đều
CHT 25 7
DSA 29 7
Nhận xét:
- Chủ yếu các túi phình trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có bờ khơng đều. - Về hình thái túi phình khơng có sự khác nhau nhiều giữa hai phương pháp.
3.4. Kết quả điều trị
Bảng 3.24. Kết quả điều trị.
Điều trị Số trường hơp Tỷ lệ %
Phẫu thuật 0 0
Can thiệp nội mạch 32 88,9
Nội khoa 4 21,1
Tổng 36 100
Nhận xét:
Trong số các bệnh nhân nghiên cứu có 32 bệnh nhân được can thiệp nội mạch chiếm 88,9%, 4 bệnh nhân được điều trị nội khoa chiếm 21,1%, khơng có bệnh nhân nào điều trị ngoại khoa.
54
Chương 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.
4.1.1. Tuổi.
Bệnh nhân xuất huyết dưới nhện trong nghiên cứu của chúng tơi trung bình là 49, tuổi cao nhất 76 tuổi và thấp nhất là 17 tuổi.Nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 36,1%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Theo tác giả Đặng Hồng Minh [21], nghiên cứu 56 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai thấy độ tuổi hay gặp từ 60 đến 69 chiếm 78,5%. Theo Nguyễn Minh Hiện [12] độ tuổi từ 50- 70 chiếm 47,5%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Maeng K C tại Cheonan Hàn Quốc, độ tuổi trung bình là 65,5 tuổi [47] và nghiên cứu của Mats J trên 281 bệnh nhân tại Appsala (Thụy Điển) từ năm 1981 đến 1998, độ tuổi trung bình là 69,2 tuổi [48]. Theo nghiên cứu của Abe T và cs trên 1729 bệnh nhân chảy máu dưới nhện tại Nhật Bản thì độ tuổi trung bình là 63,3 [33].
4.1.2. Giới.
Trong số 36 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện có 20 nam (55,6%), 16 nữ (44,4 %), nam cao hơn nữ. Tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Lê Hồng Nhân [9], tỷ lệ nam/nữ là 2/1. Theo Nguyễn Thanh Bình [1] tỷ lệ nam/nữ là 2,29/1 và Dư Đức Chiến [3] là 1,33/1. Nhưng cũng có một số tác giả khác như Đặng Hồng Minh [21] tỷ lệ nữ có xu hướng nhiều hơn nam (nữ 58,9% nam 41,1%), các nghiên cứu nước ngồi như nhóm tác giả Across ở Austraylia và Newdilan thì thấy số bệnh nhân nữ chiếm 62% [32], nghiên cứu của Linn FH tỷ lệ mắc của nữ cao gấp 1,6 lần so với nam [44]. Như vậy, quan điểm xuất huyết dưới nhện nếu xét về giới chưa có sự chênh lệch nhiều.
55
4.1.3. Thời điểm chụp CHT.
Theo biểu đồ 3.3 cho thấy, tính từ khi bệnh nhân được chụp CLVT khơng tiêm thuốc cản quang chẩn đốn xuất huyết dưới nhện cho đến khi chụp CHT kéo dài 4 – 7 ngày chiếm 47,2%, từ 7 ngày đến 1 tháng 36,1%, trong vòng 72h đầu chiếm 13,9%. Theo nghiên cứu của Trần Anh Tuấn [19], thời gian từ lúc có biểu hiện lâm sàng đầu tiên đến khi được chụp CLVT là 249 giờ (xấp xỉ 10 ngày), còn thời gian chờ đợi để được chụp DSA tính từ khi chụp CLVT là 115 giờ. Như vậy xét từ khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng đầu tiên đến khi chụp CHT trung bình từ 15- 18 ngày.
Trong khi đó theo các tác giả nước ngoài Masahiro Ida và cs [45] trong