- Tổn hại x−ơng và răng Rối loạn tiêu hoá
1. glucocorticoid Đại c−ơng
1.1. Đại c−ơng
Glucocorticoid (GC) là một nhóm thuốc có nguồn gốc ban đầu từ vỏ th−ợng thận, có cấu trúc chung là nhân steroid; chất do tuyến th−ợng thận tiết ra là hydrocortison (cortisol). Do tác dụng chống viêm mạnh và toàn diện (ức chế tất cả các giai đoạn của quá trình viêm) nên tác dụng này d−ợc sử dụng nhiều trong điều trị và có tên là thuốc chống viêm steroid. Một loạt
chế phẩm tổng hợp ra đời có tác dụng chống viêm mạnh hơn nhiều so với hydrocotison mà lại giảm đ−ợc tác dụng không mong muốn là giữ muối - n−ớc làm cho vị trí của nhóm thuốc này trở nên quan trọng. Tuy nhiên, việc sử dụng nhóm thuốc này trong điều trị gặp phải khó khăn liên quan đến tác dụng phụ, trong đó có những tác dụng phụ nghiêm trọng ảnh h−ởng đến chất l−ợng sống của bệnh nhân. Các nội dung của bài này đề cập đến cách hạn chế một số tác dụng phụ gặp với tần suất cao trong điều trị; một số tác dụng phụ ít gặp hơn hoặc cách khắc phục phức tạp hơn sẽ đ−ợc đề cập đến trong ch−ơng trình đại học.
Bảng 10.1. So sánh hoạt lực của một số glucocorticoid thông dụng Tên quốc tế ĐDTD (h) Chống viêm Tăng
glucose Giữ Na+ Mức sinh lý (mg) Liều chống viêm (mg) Hydrocortison 8- 12 1 1 1 15 - 30 80 Cortison 8- 12 0.8 0.8 0.8 20- 35 100 Prednison 12- 18 3.5 3.5 < 1 7.5- 10 20 Prednisolon 12 - 18 4.5 4,5 < 1 7,5 - 10 16 Triamcinolon 12 - 18 5.0 4,5 0 7,5 - 10 16 Dexamethason 18 - 56 30 4,5 0 1 - 1,5 3 Ghi chú: ĐDTD: Độ dài tác dụng; Mức sinh lý: Nghĩa là l−ợng có sẵn trong cơ thể.
1.2. Tác dụng phụ và cách khắc phục
1.2.1. Gây xốp x−ơng
Có tới 50% bệnh nhân cao tuổi bị gẫy x−ơng khơng có chấn th−ơng do dùng GC liều cao kéo dài. Cơ chế gây xốp x−ơng là do GC tăng c−ờng sự huỷ x−ơng, nh−ng lại ức chế quá trình tạo x−ơng, do đó ngăn cản sự đổi mới của mơ x−ơng và làm tăng quá trình tiêu x−ơng. Các tác dụng này cộng thêm với
việc ngăn cản hấp thu calci từ ruột và tăng thải calci qua n−ớc tiểu làm x−ơng xốp nhanh hơn, đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh và ng−ời cao tuổi.
Tăng c−ờng vận động, bảo đảm chế độ ăn giàu chất đạm và calci, sử dụng một liều hợp lý calci và vitamin D (bằng nhu cầu hàng ngày, xem Bài 9 Nguyên tắc sử dụng vitamin và chất khoáng) là những biện pháp hữu hiệu nhằm chống xốp x−ơng do corticoid. Các chế phẩm fluorid hoặc calcitonin rất có ích cho những tr−ờng hợp này. Ngoài ra alendronat - một biphosphat cũng đ−ợc kê đơn nhiều để phịng và điều trị lỗng x−ơng do sử dụng corticoid.
1.2.2. Tăng khả năng bị nhiễm trùng
Tác dụng ức chế miễn dịch của glucocorticoid dẫn tới hậu quả giảm khả năng chống đỡ của cơ thể với tác nhân gây bệnh. Bệnh nhân sử dụng glucocorticoid dễ bị nhiễm vi khuẩn, virus, nấm.
Biện pháp hạn chế tác dụng phụ này là không sử dụng corticoid trong tr−ờng hợp nhiễm khuẩn nặng không khống chế đ−ợc bằng kháng sinh. Với những tr−ờng hợp nhiễm virus hoặc nhiễm nấm thì nên chống chỉ định. Trong tr−ờng hợp bắt buộc phải sử dụng (ví dụ ở bệnh nhân mắc các bệnh liên quan đến rối loạn hệ miễn dịch) thì phải theo dõi sát sao và sử dụng thuốc chống virus hoặc chống nấm khi cần thiết. Có nhiều chế phẩm bơi ngồi phối hợp corticoid với kháng sinh và thuốc chống nấm đều với mục đích này.
Khơng dùng corticoid khi tiêm chủng bằng vaccin sống vì virus để tạo vaccin tuy đã bị làm yếu nh−ng với cơ địa suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân dùng corticoid có thể lại trở nên gây bệnh. Với tiêm chủng nói chung cũng nên tránh dùng nhóm thuốc này vì sẽ ngăn cản khả năng tạo kháng thể.
1.2.3. Chậm liền sẹo
GC ức chế hình thành tế bào sợi, giảm tạo collagen, giảm sự hình thành mơ liên kết. Tác dụng này cũng là hậu quả của sự ức chế tổng hợp protein. Hậu quả của quá trình này là làm chậm liền sẹo, làm mỏng da và mất collagen trong tổ chức x−ơng. Vì hậu quả này, nên tránh sử dụng GC sau phẫu thuật.
1.2.4. Loét dạ dày - tá tràng
Các tai biến loại này th−ờng gặp nhiều ở bệnh nhân cao tuổi và tai biến ở dạ dày nhiều hơn ruột. Tác dụng phụ này không phụ thuộc loại corticoid và liều. Tuy nhiên hiện t−ợng thủng dạ dày gặp nhiều hơn ở bệnh nhân dùng liều cao. Loét và thủng xảy ra cả khi dùng thuốc ngoài đ−ờng tiêu hố (tiêm, viên đặt...). Có thể dùng thuốc trung hồ dịch vị (antacid) nh−ng khơng đ−ợc uống đồng thời với GC. Một số tác giả đề nghị dùng các chất kháng thụ thể H2 (ranitidin, famotidin) để giảm bớt l−ợng acid dịch vị. Theo
dõi bệnh nhân chặt chẽ và xử lý sớm hoặc ngừng thuốc kịp thời là biện pháp quan trọng để giảm tỷ lệ tai biến.
1.2.5. Suy th−ợng thận cấp
Suy th−ợng thận cấp là một tai biến đáng ngại khi dùng corticoid, th−ờng xảy ra khi dùng liều cao, kéo dài. Cũng th−ờng gặp suy th−ợng thận khi sử dụng dạng chế phẩm có tác dụng kéo dài (K-cort). Để tránh suy th−ợng thận cấp, cần l−u ý:
− Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân.
− Không ngừng thuốc đột ngột mà phải giảm liều từ từ.
− Nên dùng chế độ uống 1 lần mỗi ngày, vào buổi sáng khoảng 6 - 8 giờ.
− Khi cần điều trị kéo dài nhiều tháng, nên áp dụng lối điều trị cách ngày khi bệnh đã ổn định và đã xác định đ−ợc mức liều duy trì.
1.2.6. Hội chứng Cushing do thuốc
Biểu hiện dễ nhận thấy nhất là hiện t−ợng “béo” không cân đối do rối loạn phân bố mỡ: Khuôn mặt mặt trăng, gáy “trâu”, béo nửa thân trên nh−ng 2 chân lại teo cơ. Các rối loạn sinh dục, tâm thần, tăng huyết áp, loãng x−ơng... cũng là những triệu chứng của bệnh Cushing. Nguyên nhân gây Cushing là do sử dụng corticoid liều cao kéo dài (lạm dụng thuốc hoặc bắt buộc phải dùng trong một trạng thái bệnh lý nào đó).
Việc ngừng thuốc trong tr−ờng hợp này vẫn phải tuân theo qui tắc giảm liều từng bậc chứ không đ−ợc ngừng đột ngột. Sau khi ngừng thuốc, nếu bệnh tái phát thì nên sử dụng các thuốc đặc hiệu điều trị triệu chứng tốt hơn là quay lại dùng corticoid; ví dụ giải quyết hen bằng thuốc giãn phế quản, giảm đau khớp bằng thuốc chống viêm không steroid...
1.2.7. Tác dụng phụ do dùng corticoid tại chỗ
Các dạng bơi ngồi hoặc nhỏ mắt - mũi có chứa corticoid rất nhiều. Tai biến th−ờng gặp bao gồm: Teo da, xơ cứng bì, viêm da ửng đỏ, mụn trứng cá hoặc bội nhiễm nấm và vi khuẩn, virus. Hiện t−ợng chậm liền sẹo không chỉ gặp với dạng bơi ngồi mà cả khi dùng đ−ờng toàn thân. Đục thuỷ tinh thể (cataract) hoặc tăng nhãn áp (glaucom) hay gặp khi dùng dạng nhỏ mắt và do đó trên nhãn thuốc có chứa corticid phải ghi chống chỉ định cho những tr−ờng hợp này.
Các biện pháp giảm tác dụng phụ trong tr−ờng hợp này là:
− Không đ−ợc nhỏ mắt các chế phẩm chứa GC khi nhiễm virus hoặc nấm.
− Hạn chế bôi kéo dài và khám kỹ bệnh nhân tr−ớc khi kê đơn.
− Súc miệng sau khi xông họng bằng corticoid để tránh nấm miệng.
1.3. Chống chỉ định
− Loét dạ dày tá tràng tiến triển.
− Các tr−ờng hợp nhiễm nấm
− Các tr−ờng hợp nhiễm virus.
− Tiêm chủng bằng vaccin sống.