CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4. Quy trình phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh
tại Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
2.4.1. Chỉđịnh phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh khi có 2 trong số
các đặc điểm sau đây33,34:
- Chỉ số Haller trên CLVT ngực > 3,25 (chụp CLVT ngực không cản
quang tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, độ dày lát c t 5 mm).
- Lõm ngực đang tiến triển, có triệu chứng: đau ngực, khó thở, hụt hơi khi
g ng sức, vận động.
- Ảnh hưởng chức năng h hấp: khó thở khi vận động, g ng sức, viêm nhiễm đường hô hấp tái diễn.
40
- Ảnh hưởng chức năng tim mạch: trên siêu âm tim - doppler màu, CLVT
ngực có chèn ép tim, tim bịđẩy lệch, sa van hai lá, hở van hai lá, rối loạn dẫn truyền.
- Ảnh hưởng tâm lý, thẩm mỹ: bệnh nhân xấu hổ, tự ti về hình dạng lồng
ngực của mình, có nhu cầu phẫu thuật.
- Lõm ngực tái phát: sau phẫu thuật Nuss hoặc phẫu thuật theo phương
pháp khác như phẫu thuật Ravitch...
2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Khám bệnh nhân, khám chuy n khoa trước mổ, khám tiền mê, hoàn
thiện hồsơ bệnh án, xét nghiệm và các thăm dò cận lâm sàng đầy đủ, đặc biệt về
chức năng tim mạch và hô hấp.
- Đánh giá bệnh nhân trước mổ: Các yếu tố liên quan tới chỉ định, chống
chỉđịnh mổ và gây mê hồi sức nhằm đạt được hiệu quả cao nhất, giảm tối đa các
biến chứng có thể xảy ra khi thực hiện phương pháp phẫu thuật Nuss có nội soi
lồng ngực hỗ trợ.
- Giải th ch rõ ràng và đầy đủ cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về
tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, những nguy cơ xấu nhất có thể xảy
ra, kinh phí phẫu thuật. Dặn bệnh nhân nhịn ăn, vệ sinh răng miệng từ trước
hôm mổ.
Hình 2.1. Bệnh nhân lõm ngực (Loại 1B) trước mổ
41
2.4.3. Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật
Thiết bị và dụng cụ hình ảnh: Ống kính nội soi và hệ thống videos.
Ống kính nội soi cứng có đường kính 5 mm với góc nhìn 300. Giàn máy
nội soi của hãng Carl Storz, có bộ ghi hình hay cịn gọi là màn hình video có độ
phân giải cao.
Dụng cụ phẫu thuật
Thanh kim loại (Thanh nâng ngực): Được làm bằng thanh thép không gỉ
(niken là nguyên tố), có đặc t nh để được lâu trong lồng ngực và ít dịứng, chiều dài
thanh kim loại được tính bằng inch (1 inch = 2,54 cm) có độ dài khác nhau từ 7 inch
(17,78cm) đến 17 inch (43,18 cm). Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đang d ng
thanh kim loại của hãng Biomet Microfixation (Mỹ) có cỡ chẵn từ 8 inches tới 15
inches, cỡ lẻ từ 8,5 inches tới 15,5 inches.
Hình 2.2. Thanh kim loại (A) và thước đo khuôn lồng ngực (B)
- Dụng cụ uốn thanh kim loại: D ng để uốn thanh kim loại phù hợp với
từng bệnh nhân, sao cho khi đặt thanh kim loại, lồng ngực trở n n cân đối và
hồn hảo nhất.
Hình 2.3. Dụng cụ uốn thanh kim loại (của hãng Biomet)
A B
42
- Pince phẫu thuật hình tim tạo đường hầm qua trung thất trước trước
khi dùng thanh dẫn đường luồn qua đường hầm này.
Hình 2.4. Pince phẫu thuật hình tim (A) và dụng cụ xoay thanh kim loại (B)
- Dụng cụ xoay thanh kim loại (hãng Biomet): d ng để xoay thanh
kim loại 180 độ theo chiều hướng l n tr n để đẩy xương ức lõm ra trước về
hình dạng lồng ngực mong muốn.
- Thanh dẫn đường (hãng Biomet): sau khi tạo đường hầm qua trung
thất trước, dùng thanh dẫn đường để kéo đầu thanh kim loại qua thành ngực
vào khoang màng phổi, qua đường hầm trung thất trước sang khoang màng
phổi b n đối diện và ra ngồi thành ngực.
Hình 2.5. Thanh dẫn đường (hãng Biomet)
- Phương tiện cốđịnh thanh kim loại: Bằng chỉ thép y tế cỡ 15 mm, luồn hai
vịng chỉthép dưới kiểm sốt của camera nội soi, buộc cốđịnh đầu thanh kim loại
vào xương sườn tương ứng bằng hai vịng chỉ thép.
2.4.4. Quy trình kỹ thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức
Gây mê và đặt tƣ thế bệnh nhân
Gây tê ngoài màng cứng (NMC): được thực hiện trước khi gây mê, gây tê
NMC tăng cường hiệu quả giảm đau của Opioids trong mổ, vừa giúp ổn định huyết động trước các kích thích phẫu thuật, đồng thời giảm đau sau mổ hiệu quả
(đến ngày thứ 3 sau mổ), tạo điều kiện vận động và tập luyện vật lý trị liệu hô
43
hấp sớm. Thuốc gây t NCM thường được dùng thuộc nhóm Amides
(Bupivacain, Chirocain ...), pha loãng thành nồng độ 0,1%, liều bolus từ 2-5
ml/lần (giữa 2 lần bolus cách nhau ít nhất 10 - 15 phút), liều giảm đau duy trì từ
4-10 ml/h tùy theo cân nặng, chiều cao và mức độđau của bệnh nhân sau mổ.
Bệnh nhân nằm ngửa, dạng hai tay vng góc với thân mình, gây mê nội khí
quản một nòng. Đệm gối ph a dưới lưng để nâng ngực lên, tạo thuận lợi cho động
tác khi quay lật thanh kim loại 1800để nâng xương ức.
Hình 2.6. Tư thế bệnh nhân phẫu thuật
“Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn Tr., sinh năm 2003, Mã hồ sơ: 26168”
Bố trí kíp phẫu thuật
Hình 2.7. Sơ đồ bố trí kíp phẫu thuật
44
Hình 2.8. Bố trí kíp phẫu thuật
“Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn Tr., sinh năm 2003, Mã hồ sơ: 26168”
Các thì phẫu thuật đặt thanh kim loại
- Xác định các mốc liên quan tới phẫu thuật: Xác định diện lõm, tâm
của diện lõm, các bờ của diện lõm, điểm cao nhất của bờ diện lõm nằm ở hai
bên chu vi. Tâm của diện lõm và hai điểm cao nhất của bờ diện lõm tạo thành
đường thẳng, ta đặt thanh kim loại theo đường thẳng này.
Hình 2.9. Xác định các mốc liên quan đến phẫu thuật
45
- Đo kích thƣớc lồng ngực và uốn thanh kim loại
Hình 2.10. Đo và uốn thanh kim loại
“Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Hải A., sinh năm 2001, Mã hồ sơ: 30768”
D ng thước đo uốn theo khuôn lồng ngực bệnh nhân để lựa chọn thanh
kim loại: đo khoảng cách giữa hai đường nách giữa của bệnh nhân, đặt thước ở
vị trí dự kiến đặt thanh kim loại, nếu đặt 2 thanh thì th ng thường khoảng cách
giữa 2 thanh cách nhau khoảng 3 cm, k ch thước thanh kim loại thường lấy nhỏ
hơn chiều dài khoảng cách giữa hai đường nách giữa 1 inch.
Uốn thanh kim loại theo hình dạng của thước đo, b t đầu ở giữa dần sang
2 đầu thanh.
- Rạch da
Rạch da ở trên hoặc dưới vị trí dự định đặt thanh kim loại 1 khoang liên
sườn, đường rạch da dài khoảng 2cm mỗi bên thành ngực (ở đường nách giữa),
vết mổ theo chiều trước sau của lồng ngực.
Trường hợp cần đặt hai thanh cũng chỉ cần một đường rạch da ở giữa hai
vị trí dựđịnh sẽ đặt hai thanh kim loại.
46
Hình 2.11. Vị trí rạch da
“Nguồn: Bệnh nhân Trịnh Tuấn A., sinh năm 2002, Mã hồ sơ: 25577”
- Tạo đƣờng hầm dƣới da: từ chỗ rạch da đến bờ cao nhất của hố lõm.
D ng pince đầu tù tách dần tổ chức dưới da với cơ ngực đảm bảo khoang đủ
rộng để che thanh kim loại đồng thời không tách quá sâu vào lớp cơ gây chảy máu.
Hình 2.12. Tạo đường hầm dưới da thành ngực trái
“Nguồn: Bệnh nhân Nghiêm ThịNg., sinh năm 2006, Mã hồsơ: 30314”
- Đặt trocar nội soi
Đặt trocar 5mm ở vị tr khoang li n sườn VI – VII đường nách trước bên
trái bệnh nhân. Kh ng đặt trocar quá thấp hoặc ra sau sẽ khó quan sát trong lồng
ngực vì trường mổ chủ yếu ở trung thất trước. Nội soi hai bên khi bệnh nhân
lõm ngực quá sâu hoặc sau khi đặt nội soi một b n chưa quan sát tốt trong quá
trình tạo đường hầm xuyên qua trung thất trước. Đưa ống kính nội soi vào
47
Đặt trocar ởph a dưới vị trí rạch da đặt thanh kim loại, vị trí này cho phép
quan sát tốt quá trình tạo đường hầm qua trung thất và lúc khâu cố định thanh
kim loại.
Hình 2.13. Đặt trocar ngực trái
“Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Hải A., sinh năm 2001, Mã hồsơ: 30768”
- Tạo đƣờng hầm xuyên qua trung thất
Dùng kẹp hình tim chọc vào khoang màng phổi trái ngay vị trí bờ cao
nhất của hố lõm, từ từ đi sát thành ngực trước hướng vào trung thất trước nơi
sâu nhất của hố lõm, tách dần màng tim ra khỏi mặt sau xương ức. Sau đó, tiếp
tục đi sang khoang màng phổi bên phải.
Luồn “thanh dẫn đường” theo đường hầm đã tạo ở trên theo chiều từ
khoang màng phổi trái sang phải, ra ngoài thành ngực bên phải.
Quá trình tạo đường hầm xuyên qua trung thất và luồn thanh dẫn đường
dưới sự quan sát của camera nội soi.
Hình 2.14. Tạo đường hầm xuyên qua trung thất trước có nội soi hỗ trợ
48
Dùng một sợi chỉ ch c Perlon (hoặc dây mềm) buộc vào đầu thanh kim
loại đã uốn và được đánh dấu, rồi buộc nối vào đầu thanh dẫn đường.
Rút thanh dẫn đường rồi luồn thanh kim loại qua trung thất trước theo
hướng đi từ phải sang trái dưới hướng dẫn của camera nội soi, mặt lõm của
thanh kim loại lu n hướng về phía sau.
Hình 2.15. Luồn thanh kim loại từ ngực phải sang ngực trái
“Nguồn: Bệnh nhân Nghiêm ThịNg., sinh năm 2006, Mã hồsơ: 30314”
- Nâng xƣơng ức
Tiếp tục uốn đầu thanh kim loại cho phù hợp với lồng ngực bệnh nhân.
Xoay thanh kim loại 180 độ theo chiều hướng lên trên, phối hợp nhịp
nhàng hai b n, đẩy ngực lõm ra trước đúng vị trí mong muốn. Dưới camera nội
soi, kiểm tra chảy máu và tránh kẹt phổi vào thanh kim loại.
Hình 2.16. Uốn và xoay thanh kim loại
“Nguồn: Bệnh nhân Nghiêm ThịNg., sinh năm 2006, Mã hồsơ: 30314”
- Cốđịnh thanh kim loại
Dưới sự quan sát của camera nội soi, dùng chỉ thép khâu vòng qua xương
sườn rồi buộc cố định vào đầu thanh kim loại, tránh làm tổn thương phổi và
49
Có thể cố định hai đầu thanh kim loại bằng chỉ thép nếu lõm ngực nặng,
nguy cơ di lệch thanh kim loại cao, th ng thường chỉ cần cố định đầu thanh bên
trái (bên có nội soi), b n đối diện khâu cố định thanh vào cân cơ dưới da (chỉ
Vicryl).
Hình 2.17. Cốđịnh thanh kim loại bằng chỉ thép
“Nguồn: Bệnh nhân Lê Quốc T. sinh năm 1999, Mã hồsơ: 30764”
- Đuổi khí khoang màng phổi, khâu da
Bác sĩ gây m bóp bóng qua nội khí quản để phổi nở đồng thời rút dần
trocar ra ngồi và đuổi khí khoang màng phổi cả bên phải và b n trái. Kh ng đặt dẫn lưu khoang màng phổi. Rửa vết mổ bằng dung dịch Betadine, khâu da, băng
vết mổ.
Hình 2.18. Hình dáng lồng ngực sau đặt thanh kim loại
“Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn Tr., sinh năm 2003, Mã hồ sơ: 26168”
Trường hợp đặt trocar nội soi ở lồng ngực phải của bệnh nhân, các thì
50
tạo đường hầm qua trung thất trước, luồn thanh dẫn đường và đưa thanh kim
loại vào lồng ngực thực hiện theo chiều ngược lại, chỉthép thường cốđịnh ởđầu
phải của thanh kim loại (có nội soi quan sát).
Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật đặt thanh kim loại
Thăm khám lâm sàng, theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở...
Giảm đau: tiếp tục giảm đau ngoài màng cứng đến ngày thứ 3 sau phẫu thuật. Sau đó ti m và uống thuốc giảm đau bổ sung và thay thế.
Dùng thuốc kháng sinh.
Vận động: vật lý trị liệu hô hấp, tập thở, vận động tại giường, khơng uốn, lật người, sau đó vận động tích cực, tập đi lại, …
Chế độ ăn uống: ăn cháo, cơm đảm bảo đầy đủ chất dinh dưỡng, chế độ ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước.
Chụp X-quang ngực để đánh giá kết quả sau đặt thanh kim loại và theo
dõi biến chứng.
Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật: tràn khí, tràn máu, tràn dịch, máu
cục khoang màng phổi, tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, xẹp phổi, tổn
thương tim, phổi, dịứng, di lệch thanh kim loại…
Tiêu chuẩn xuất viện sau phẫu thuật đặt thanh kim loại
Người bệnh có thểđi lại được, thực hiện các sinh hoạt cá nhân thường ngày.
Đau t và có thể kiểm sốt đau bằng đường uống th ng thường.
Khơng có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng toàn thân, dị ứng
thanh kim loại, tràn máu, tràn khí khoang màng phổi...
Dặn dò bệnh nhân sau xuất viện
Khám lại theo hẹn khoảng 1 tuần.
Uống thuốc theo đơn có kháng sinh + giảm đau.
Thay băng vết mổ hàng ngày, c t chỉ sau khoảng 7 - 10 ngày.
51
Duy trì dáng tốt, giữ lưng thẳng, kh ng đi thõng vai, hạn chế hoạt động
trong 4 - 6 tuần.
Kh ng được uốn, vặn hoặc lật người, không mang vác nặng trong 4 tuần
đầu sau mổ. Kh ng chơi thểthao trong 3 tháng đầu sau mổ.
Có dấu hiệu đau ngực, khó thở tăng dần, vết mổsưng nề, chảy dịch… cần
đến bệnh viện khám lại ngay.
Rút thanh kim loại
Chỉ định rút thanh kim loại
Thanh kim loại được đặt trong lồng ngực từ 2 đến 4 năm tuỳ theo độ tuổi
phẫu thuật:
Bệnh nhân dưới 15 tuổi: rút thanh kim loại sau 2 - 3 năm. Bệnh nhân ở độ tuổi này lồng ngực thường phát triển nhanh so với thanh kim loại, nếu để thanh lâu hơn 2 năm sẽ cản trở lồng ngực phát triển, gây biến dạng lồng ngực thứ phát, ép lõm xương sườn vị tr 2 b n đầu thanh kim loại.
Bệnh nhân từ 15 tuổi trở l n: rút thanh nâng ngực sau 3 - 4 năm. Với những bệnh nhân lớn tuổi, khung xương cứng và phát triển chậm. Vì vậy, lưu thanh 3 - 4 năm kh ng ảnh hưởng đến phát triển lồng ngực, đồng thời đủ thời gian khung xương phát triển ổn định, đủ độ cứng trước khi rút thanh.
Đối với những bệnh nhân nhiễm tr ng hay dị ứng thanh kim loại: cần rút thanh sớm hơn nếu điều trị kháng sinh, kháng vi m, chống dịứng kh ng cải thiện.
Các thì phẫu thuật rút thanh kim loại
Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay dạng 900 vng góc với thân mình.
Gây mê nội khí quản một nòng.
Sát tr ng trường mổ bằng dung dịch Betadine 10%.
Rạch da theo vết mổcũ khi đặt thanh, d ng dao điện phẫu tích lớp dưới da.
Tìm các mũi chỉ thép cố định thanh, dùng kìm c t bỏ chỉ thép. Nếu hai đầu
thanh bịcan xương vào chỉ thép và thanh kim loại, dùng kìm gặm bỏcan xương.
Bộc lộ rõ hai đầu thanh kim loại, đưa hai đầu thanh ra ngoài da. Luồn dụng cụ uốn thanh vào 2 đầu thanh.
52
Phẫu thuật viên dùng lực để uốn thẳng thanh kim loại. Rút bỏ thanh kim
loại từ từ theo hướng thẳng ra ngoài. Thở máy áp lực lực dương trong khi rút
thanh kim loại để tránh tràn khí khoang màng phổi.
Theo dõi điện tâm đồ và dấu hiệu sinh tồn trong khi rút thanh kim loại.
Hình 2.19. Dụng cụ rút thanh kim loại (hãng Biomet)
Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật rút thanh kim loại
Theo dõi sau mổ, các chỉ số huyết động, hô hấp.
Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh.
Chụp X-quang ngực thẳng kiểm tra sau mổ rút thanh.
Tiêu chuẩn xuất viện sau phẫu thuật rút thanh kim loại
Bệnh nhân có thể xuất viện trong 24h sau mổ rút thanh nếu tình trạng hơ
hấp, tồn thân ổn định, đau t.
Dặn dò bệnh nhân khi xuất viện
Khám lại theo hẹn 1 tuần.
Đơn thuốc khi xuất viện có thuốc kháng sinh và giảm đau.
Thay băng, chăm sóc vết mổ hàng ngày, c t chỉ vết mổ sau 7 - 10 ngày. Chế độăn uống, sinh hoạt bình thường.
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu