- Đƣợc chăm sóc Khơng đƣợc chăm sóc
Phiếu phỏng vấn ngƣời nhiễm H
Được sự uỷ nhiệm của Sở y tế và trung tâm phịng chống HIV/AIDS tỉnh, với mục đích nâng cao chất lượng quản lý, chăm sóc, tư vấn và điều trị những người nhiễm HIV/AIDS trong cộng đồng, chúng tôi xin hỏi bạn một số câu hỏi về những thơng tin có liên quan đến HIV/AIDS. Những thông tin bạn cung cấp sẽ rất có giá trị cho các hoạt động hỗ trợ y tế, chăm sóc, quản lý, điều trị người nhiễm HIV/AIDS và sẽ được giữ kín. Rất mong sự hợp tác của bạn.
Tỉnh:................................................................................................... . Huyện/TP:.......................................................................................... . Phường/xã:......................................................................................... . Ngày phỏng vấn: / / 2009
Điều tra viên:....................................................................................... Giám sát viên:.......................................Ký tên.....................................
Phần 1: NHỮNG THÔNG TIN CÁ NHÂN
TT Câu hỏi Trả lời Mã hoá
C101 Mã số / / / /
C102 Địa chỉ Xã/phường..................... Huyện/TP....................... C103 Bạn sống ở địa phương này
bao lâu rồi ?
Số năm Số tháng
/ / // / / / / / C104 Bạn sinh vào tháng, năm
nào ?
Tháng Năm
/ / // / / / / / / / / /
66
C105 Giới Nam
Nữ 1 2
67
TT Câu hỏi Trả lời Mã hoá
C106 Bạn học đến hết lớp mấy ? Mù chữ Tiểu học (1- 5) Trung học cơ sở (6 – 9) PT trung học (10 – 12) Cao đẳng, đại học 1 2 3 4 5 C107 Bạn là người dân tộc gì ? Dân tộc kinh
Dân tộc khác (Ghi rõ) ....................................
1 2
C108 Bạn theo tôn giáo nào ? Đạo phật
Đạo tin lành Đạo thiên chúa Thờ ông/bà tổ tiên Khơng theo đạo nào Đạo khác (ghi rõ)................................ 1 2 3 4 5 6 C109 Tình trạng hơn nhân của
bạn hiện nay như thế nào ?
Có vợ/chồng Độc thân Ly dị Gố Ly thân Sống chung khơng kết hơn 1 2....> C113 3 4 5 6 C110 Nếu có, bạn đã lập gia đình
lần đầu vào tháng năm nào ? Tháng / / / Năm / / / / / Ghi rõ số năm (vd: 1998) Không nhớ điền 00
68
TT Câu hỏi Trả lời Mã hố
C111 Bạn đã có con chưa (con đẻ) ?
Có Chưa
1
2...> C113 C112 Nếu có, bạn có bao nhiêu
con ?
Số co trai Số con gái
/ / // / / / / /
C113 Hiện bạn đang sống với ai ? (Có thể có nhiều tình
huống, mỗi tình huống phải khoanh 1 hoạc hai 2)
Với bố, mẹ Với anh, chị em Với vợ, chồng Với họ hàng thân thuộc Với bạn bè Lang thang Sống một mình Với người khác (ghi rõ) ........................................ C ó K h ô ng 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 C114 Nghề nghiệp chính hay cơng việc thường xun của bạn ? Nơng dân Cơng nhân Bộ đội/cơng an Lái xe Học sinh/sinh viên Nhân viên hành chính Thất nghiệp Nghề khác (ghi rõ).............................. 1 2 3 4 5 6 7 8
68
Phần 2.2.1 : HÀNH VI TIÊM CHÍCH MA TUÝ
TT Câu hỏi Trả lời Mã hoá
C201 Bạn đã sử dụng ma tuý bao giờ chưa ?
Có Chưa
1
2...> C301 C202 Nếu có, bạn bắt đầu sư
dụng ma tuý vào năm nào ?
Năm / / / / /Ghi rõ số năm (Vd: 1998) Không nhớ điền 00 C203 Bạn đã tiêm chích ma
tuý bao giờ chưa ?
Có Chưa
1
2...> C301 C204 Nếu có, bạn bắt đầu tiêm
chích ma tuý vào năm nào ?
Năm / / / / /Ghi rõ số năm (Vd: 1998) Không nhớ điền 00 C205 T r o n g 1 t h á n g q u a , bạn
tiêm chích thường xuyên như thế nào ?
Khoanh một câu trả lời
Khoảng 1 lần trong ngày 2 -3 lần trong ngày > 4 lần trong ngày 4 – 6 lần trong tuần 2 -3 lần trong tuần Khoảng 1 lần trong tuần 2 -3 lần trong tháng Khoảng 1 lần trong tháng Không lần nào trong tháng
1 2 3 4 5 6 7 8 9......> C301 C206 T r o n g 1 t h á n g q u a, khi bạn tiêm chích ma t bạn có thường xuyên sử dụng bơm kim tiêm mà người khác đã hoặc vừa dùng xong không ?
Luôn luôn Hầu hết các lần Khoảng lửa số lần Đôi khi Không bao giờ
1 2 3 4 5
69
C207 Trong 1 tháng qua, bạn có thường xuyên đưa cho người khác dùng lại BKT mà bạn đã hoặc vừa dùng xong không?
Luôn luôn Hầu hết các lần Khoảng lửa số lần Đôi khi Không bao giờ
1 2 3 4 5....> C301 C208 T r o n g 1 t h á n g q u a , nếu bạn đã từng đưa cho người khác dùng lại BKT mà bạn đã hoặc vừa dùng xong, bạn thường đưa cho ai ?
(Không đọc, chỉ gặng hỏi: cịn ai khác khơng? Khoanh những câu trả lời thích hợp)
Vợ/chồng, người u Gái mại dâm Bạn tình khác Bạn chích Người khác (ghi rõ). ................................ C ó 1 1 1 1 1 K h ô ng 2 2 2 2 2 Phần 2.2.2: QUAN HỆ TÌNH DỤC – SỐ VÀ LOẠI BẠN TÌNH
TT Câu hỏi Trả lời Mã hố
C301 Bạn đã quan hệ tình dục bao giờ chưa ?
Đã QHTD Chưa bao giờ QHTD
1
2..> C1001 C302 Bạn quan hệ tình dục lần đầu
tiên lúc bao nhiêu tuổi ?
Tuổi / / / Không nhớ điền 99 C303 T r o n g 12 t h á n g q u a , bạn đã
quan hệ tình dục với tất cả với bao nhiêu người khác
Tổng số bạn tình trong 12 tháng qua / / /
70
nhau:
Đọc to: Xin hãy suy nghĩ về câu trả lời này để chúng tơi có được thơng tin càng chính xác càng tốt. Thơng tin này hồn tồn bí mật.
C304 Trong tất cả những người mà bạn đã có quan hệ tình dục
t r o n g 12 t h á n g q u a , bao nhiêu là:
Điều tra viên phải đọc rõ phần sau:
“ Vợ chồng, ngƣời yêu”.
Bạn có quan hệ tình dục thường xuyên và không trả tiền.
“ Gái mại dâm”: Quan hệ
tình dục có trả tiền
“ Bạn tình bất trợt không trả tiền”. Những người mà bạn có quan hệ tình dục nhưng khơng phải là vợ, người yêu hay gái mại dâm”
“ Khách làng chơi” là nam
304.1.Vợ chồng và người yêu