Độ Phân độ Fisher Phân độ Fisher sửa đổi
0 Khơng có CMDMN hoặc CMNT
1 Khơng có CMDMN hoặc CMNT CMDMN mỏng, khơng có CMNT 2 CMDMN mỏng, lan tỏa với chiều CMDMN mỏng, kèm CMNT bên
dày máu tụ < 1mm
3 CMDMN có độ dày > 1mm CMDMN khu trú hoặc lan tỏa, khơng có CMNT
4 CMNT nhiều hoặc máu tụ trong CMDMN khu trú hoặc lan tỏa
não khơng có CMDMN kèm CMNT
1.6.2.1. Chẩn đoán phân biệt
Do chấn thương: thường thấy máu trong khoang dưới nhện vùng bán cầu, vịm sọ. Tuy nhiên, nếu khơng loại trừ được nguyên nhân vỡ TP ĐM cần tiến hành chụp CTA.
Huyết khối tắc xoang tĩnh mạch: có dấu hiệu nhồi máu tĩnh mạch kèm chảy máu và dấu hiệu của tắc xoang.
Hình giả chảy máu khoang dưới nhện do phù não và viêm màng não.
1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu não
Chụp CTA được giới thiệu vào khoảng những năm 1980, với sự phát triển của kỹ thuật, kết quả chụp CTA ngày càng tiệm cận với chụp DSA trong việc chẩn đoán TP ĐM não vỡ. Lợi thế của chụp CTA so với chụp DSA là chi phí thấp, tốc độ chụp nhanh và khả năng áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện nhỏ. Ngày nay, với sự tiến bộ của chẩn đốn hình ảnh, chụp CTA được áp dụng ngày càng rộng rãi, có giá trị gần như tương đương với chụp DSA,
giúp chẩn đốn chính xác vị trí, kích thước, số lượng, đặc điểm TP ĐM não [68]. Phương pháp này được các hướng dẫn điều trị khuyến cáo sử dụng để tìm nguyên nhân của CMDMN do vỡ TP ĐM não trước khi sử dụng chụp DSA là phương pháp chẩn đốn xác định cuối cùng [39],[40],[43],[44].
Hình 1.6: Hình ảnh túi phình động mạch thơng sau trên phim CTA vàDSA [69] DSA [69]
Theo Phạm Minh Thông và cộng sự (2008) chụp CTA 64 dãy có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đốn dương tính, âm tính và độ chính xác so trong chẩn đoán TP ĐM não lần lượt là 93% - 95% - 98% - 83% - 93,5% [69]. Tuy nhiên, khả năng phát hiện TP ĐM não trên phim chụp CTA cũng phụ thuộc vào kích thước TP. Tỷ lệ âm tính giả của chụp CTA là 67,5%, 16% và 10,9% với các TP có đường kính lần lượt là 0-3mm, 3,1-5mm và 5,01-10mm [68]. Với những TP nằm sát nền sọ, trong đó có TP ĐM thơng sau, phương pháp chụp CTA cũng dễ bỏ sót tổn thương do sự nhiễu ảnh gây ra bởi hệ thống các cấu trúc xương nền sọ tại vùng này [68].
Hiện nay, chụp CTA với hai nguồn năng lượng (Dual-energy CTA) được triển khai rộng rãi để phát hiện nguyên nhân CMDMN do vỡ TP ĐM não. Đây được xem như một bước tiến mới trong việc chẩn đoán nguyên nhân của
CMDMN. Những ưu điểm của phương pháp này được liệt kê, bao gồm: giảm liều tia X lên người bệnh, chất lượng hình ảnh thu được tiệm cận với chụp DSA, có khả năng xóa xương vùng nền sọ mà khơng làm thay đổi hình ảnh, khơng làm tăng thời gian chụp so với chụp CTA thông thường [70].
A B
Hình 1.7: Túi phình động mạch thơng sau (mũi tên vàng) trên phim chụp CLVT hai nguồn năng lượng (A) và trên phim chụp DSA (B) [70]
1.6.4. Chụp động mạch não số hóa xóa nền
Hình 1.8: A – Hình ảnh CMDMN vùng nền sọ B- Hình ảnh TP ĐM thơng sau trên phim CTA B- Hình ảnh TP ĐM thơng sau trên phim CTA
C- Hình ảnh TP ĐM thơng sau trên phim DSA và 3D-DSA [71]
Với độ phân giải không gian tốt, chụp DSA vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để phát hiện TP ĐM não đặc biệt là chụp mạch tái tạo 3 chiều không gian (3D – DSA) [39],[40],[43],[44]. Chụp DSA cần được thực hiện sớm và
có hệ thống bằng phương pháp Seldinger và chụp cả 4 trục ĐM (hai ĐM cảnh trong và hai ĐM đốt sống). Các tư thế chụp chính thực hiện một cách có hệ thống bao gồm: thẳng, nghiêng và chụp chếch, các tư thế khác bổ sung để bộ lộ cổ TP rõ nhất. Các thế hệ máy DSA hai bình diện và chụp 3D cho phép thực hiện nhanh rút ngắn thời gian chụp chẩn đốn. Trên phim DSA có thể định vị tổn thương, hình dáng, số lượng và xác định giải phẫu liên quan với TP, đường vào can thiệp và đánh giá mức độ co thắt mạch. Những thơng tin đó rất hữu ích trong việc lên kế hoạch điều trị TP dù theo phương án can thiệp nội mạch hay vi phẫu kẹp TP [71]. Tỷ lệ tai biến trong khi tiến hành chụp DSA khoảng 3,2% các trường hợp, bao gồm triệu chứng thần kinh khu trú thoáng qua hoặc vỡ TP trong khi luồn catheter trong lòng ĐM mang TP [59], [71]. Một nghiên cứu về xu thế sử dụng chụp CTA và chụp DSA trong chẩn đoán TP ĐM não của McDonald và cộng sự (2013) trên 4972 BN tại 116 bệnh viện tại Mỹ, cho biết [72]:
- Ở các bệnh viện có thế mạnh về phẫu thuật, chụp CTA cao gấp hai lần (61%) so với các bệnh viện có xu thế điều trị bằng can thiệp nội mạch (34%) hoặc cả hai phương pháp điều trị (34%).
- Tại các bệnh viện trường Đại học, chụp CTA là phương pháp chẩn đốn hình ảnh đầu tiên để chẩn đốn TP ĐM não vỡ cũng cao hơn so với các bệnh viện không thuộc trường Đại học.
1.6.5. Chụp cộng hưởng từ mạch máu não
Chụp CHT mạch máu não với chuỗi xung TOF (Time-of-flight) được sử dụng trong chẩn đoán TP ĐM não. Chuỗi xung này dựa trên lưu lượng dòng chảy bên trong lòng mạch máu để tái tạo hình ảnh. Do đó chất lượng hình ảnh khơng bị ảnh hưởng bởi sự ngoằn nghèo của ĐM hay bởi các vật liệu kim loại gây nhiễu [71]. Chỉ định chụp CHT mạch máu não bao gồm: nghi ngờ có TP đã vỡ từ nhiều ngày, BN có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu (liệt dây III), theo
dõi các TP ĐM đã biết trước hoặc sau can thiệp nội mạch, chẩn đốn sàng lọc các trường hợp có nguy cơ mắc TP ĐM não. Các chống chỉ định liên quan các chất có từ gây ảnh hưởng tới sinh mạng người bệnh nếu bỏ ra như máy tạo nhịp tim, thiết bị khử dụng, bơm insulin, kẹp mạch máu không được khử từ…
1.7. Điều trị vỡ túi phình động mạch thơng sau
Nguyên tắc chung: phòng và điều trị các biến chứng của CMDMN, loại bỏ TP, điều trị những tổn thương phối hợp.
1.7.1. Hồi sức và điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa và hồi sức được chỉ định trong suốt quá trình điều trị CMDMN do vỡ TP ĐM não. Bao gồm:
- Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, điều trị giảm đau, chống vật vã kích thích. - Điều trị giảm đau bằng Paracetamol hoặc các thuốc giảm đau không steroid.
-Đảm bảo tuần hồn: kiểm sốt huyết áp là rất cần thiết, tránh hạ huyết áp đột ngột hoặc quá mức cần thiết có thể làm giảm lưu lượng tuần hoàn não tạo điều kiện xuất hiện co thắt mạch não thứ phát. Trường hợp hạ huyết áp sau CMDMN do vỡ TP ĐM não là tiên lượng xấu, cần xử trí ngay để tăng trở lại cung lượng tim, tăng thể tích tuần hồn bằng truyền dịch đẳng trương. Có thể sử dụng các thuốc vận mạch như Dopamin hoặc Doputamin nếu cần thiết với liều 2,5-10µg/kg/phút.
- Kiểm sốt hơ hấp: có thể cho BN thở oxy gọng kính ngắt quãng 3-6 lít/phút, đảm bảo độ bão hịa oxy trong máu trên 95%, tiến hành đặt nội khí quản để thở máy hỗ trợ đối với các trường hợp hôn mê, hoặc suy hô hấp.
- Chống phù não: đảm bảo thơng khí, tư thế BN tốt, giảm đau có hiệu quả và sử dụng Manitol 20% với liều 0,25-0,5 g/kg mỗi 4-6h, hoặc sử dụng các thuốc lợi tiểu quai như Furosemid.
- Điều trị đề phòng co thắt mạch bằng các thuốc chẹn kênh Calci (Nimodipin): có thể sử dụng tiêm truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện 4ml/h
trong 2h đầu rồi điều chỉnh theo huyết áp của BN để tránh rối loạn huyết động. Đường tĩnh mạch được duy trì trong 7 ngày đầu sau khi vỡ TP, sau đó có thể chuyển sang đường uống với liều 60mg/lần/4h duy trì đến ngày thứ 21 sau khi CMDMN [40].
- Điều trị nội khoa bằng liệu pháp 3H (Hemodilution, Hypervolemia, Hypertension):
+ Liệu pháp pha loãng máu (Hemodilution): Truyền các dung dịch keo (plasma, dextran...) và huyết thanh mặn 0,9% để duy trì hematocrite: 30-40%.
+ Tăng thể tích tuần hồn (Hypervolemia): các tác giả cho rằng liệu pháp tăng thể tích máu giúp cải thiện thì tình trạng co thắt mạch, nhưng khơng làm giảm tỷ lệ nhồi máu não và nguy cơ chảy máu tái phát.
+ Liệu pháp tăng huyết áp (Hypertension): Duy trì huyết áp ĐM tâm thu trong khoảng 130-140 mmHg khi chưa kẹp TP, và 160-170 mmHg khi
đã kẹp cổ TP.
1.7.2. Điều trị can thiệp nội mạch
1.7.2.1. Các vật liệu sử dụng trong can thiệp nội mạch
Năm 1991, Guido Guglielmi lần đầu công bố kỹ thuật nút TP ĐM não bằng vòng xoắn kim loại tên là GDCs - Guglielmi Detachable Coils [73]. Từ đó tới nay có rất nhiều vật liệu ra đời phục vụ cho việc điều trị TP ĐM não bằng phương pháp can thiệp nội mạch, như bóng, vật liệu kim loại, giá đỡ lịng mạch…
- Bóng: có hai loại là bóng tách rời và bóng cố định
- Vịng xoắn kim loại: được làm bằng platin có ưu điểm mềm và có thể rút ra và thả lại. Các loại vịng xoắn khác nhau về hình thái, kích cỡ, khác nhau về đường kính lõi và độ mềm, khác nhau về lớp áo bọc bên ngoài, khác nhau về độ giãn nở, khác nhau về hình thức cắt.
- Giá đỡ nội mạch: được làm bằng Initol, thuộc loại thép khơng rỉ, có kích cỡ mắt lưới rộng khác nhau. Giá đỡ nội mạch bán bao phủ có thành siêu
mềm và mắt lưới dầy như silk stent và pipeline được chỉ định làm tắc TP mà không cần thả vật liệu kim loại.
- Các vật liệu đặt trong và che phủ cổ TP ĐM làm gián đoạn dòng chảy trong túi (WEB – Woven EndoBridge) gần đây đã và đang được nghiên cứu và được sử dụng để thả vào bên trong gây tắc TP.
1.7.2.2. Chỉ định
Khả năng can thiệp dựa trên giải phẫu mạch, vị trí TP, hình dáng và tỷ lệ đường kính giữa túi/cổ túi.
- Vị trí: các ống thơng và vật liệu kim loại ngày nay có thể áp dụng và tiếp cận cho hầu hết các vị trí TP thuộc đa giác Willis.
- Kích thước và hình thái: trong đó tỷ lệ đường kính ngang túi/cổ là yếu tố chính quyết định lựa chọn cách thức can thiệp nội mạch.
Nghiên cứu của Kim và cộng sự (2021) cho thấy tỷ lệ tái thông sau can thiệp nội mạch TP ĐM thông sau là 30,9% với tỷ lệ phải điều trị bổ sung là 4% [74]. Kết quả này cũng tương đương với được các nghiên cứu Kocur và cộng sự (2018) [75], và nghiên cứu ISAT (2005) [76].
1.7.3. Điều trị ngoại khoa
Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị ngoại khoa CMDMN do vỡ TP ĐMnão là loại bỏ TP khỏi vịng tuần hồn để tránh chảy máu tái phát, đồng thời giải quyết các nguyên nhân kèm theo như lấy bỏ khối máu tụ gây chèn ép não, dẫn lưu DNT khi GNT có triệu chứng. Phẫu thuật sớm cịn góp phần điều trị co thắt mạch não, do lấy bỏ và rửa sạch máu ở trong khoang dưới màng nhện, và cho phép điều trị tích cực 3H sau mổ.
1.7.3.1. Vi phẫu kẹp cổ túi phình bằng clip
Đây là phương pháp đặt một hoặc nhiều kẹp kim loại (gọi là clip) vào cổ TP để loại bỏ TP ra khỏi vịng tuần hồn. Kẹp cổ TP bằng clip là phương
pháp điều trị triệt để và hiệu quả nhất, nếu phẫu thuật đạt được hai tiêu chuẩn: loại bỏ hoàn toàn TP và đảm sự tồn vẹn các ĐM não, trong đó có ĐM mang TP. Biến chứng sau mổ: tắc mạch não (trên phim chụp ĐM não kiểm tra chủ yếu là do bị clip kẹp, một số trường hợp do huyết khối trong lòng mạch), tồn dư TP (là một phần TP cịn sót lại do kẹp khơng hết và vẫn còn ngấm thuốc trên phim chụp CTA sau mổ). Ngồi ra cũng có thể xuất hiện các biến chứng khác như nhiễm trùng vết mổ, dò DNT, viêm phổi…
Hình 1.9: Túi phình động mạch thơng sau vỡ được điều trị bằng vi phẫu:
A: Phim chụp CTA trước phẫu thuật – B, C: Hình ảnh trong mổ - D: Phim chụp CLVT sau mổ - E: Phim chụp CTA sau mổ 1 tuần [77]
1.7.3.2. Bọc túi phình
Năm 1931, Dott là người đầu tiên dùng cơ bọc TP để điều trị TP ĐM não giữa [73]. Mục đích của bọc TP nhằm tăng cường độ vững chắc của TP, tránh chảy máu tái phát. Nhiều chất liệu khác nhau được sử dụng để bọc TP, bao gồm cơ, gạc, bông, Surgicel, Teflon, Dacron hoặc keo dính khơng độc. Hiện
nay, hầu hết các TP có thế được loại bỏ bằng kẹp cổ TP hoặc can thiệp nội mạch, nên phương pháp này ít được thực hiện trong lâm sàng.
Hình 1.10: Bọc túi phình có hình dáng bất thường [78]
Chỉ định bọc TP: cổ rộng hoặc khơng có cổ, có các nhánh bên hay các ĐM xuyên đi ra từ TP, hoặc phần TP cịn sót lại sau khi đã cặp TP, cố định clip sau khi cặp, tránh bị trượt bằng keo dính. Biến chứng của bọc TP: vỡ TP trong mổ, chảy máu tái phát.
Điều trị vỡ TP ĐM não, trong đó có TP ĐM thơng sau, bằng vi phẫu kẹp TP hay can thiệp nội mạch? Đó là một chủ đề, đến lúc này, vẫn cịn rất nhiều tranh luận. Trong nghiên cứu ISAT, tỷ lệ sống phụ thuộc hoặc tử vong sau 1 năm ở nhóm can thiệp thiệp mạch là 23,5% so với 30,9% ở nhóm phẫu thuật [76]. Sau 18 năm theo dõi BN của nghiên cứu ISAT, tỷ lệ tái chảy máu của nhóm can thiệp là 1/641 BN/năm, so với 1/2041 BN/năm của nhóm phẫu thuật. Kết quả sau 6 năm theo dõi của nghiên cứu BRAT cho thấy, tỷ lệ tái điều trị (vì bất kỳ ngun nhân nào) của nhóm can thiệp mạch và phẫu thuật
lần lượt là 16,4% và 4,6% (p < 0,0001). Và sau 10 năm, chỉ có 0,2% trường hợp cần điều trị bổ sung của nhóm phẫu thuật, so với 20% của nhóm can thiệp mạch (p < 0,001), tỷ lệ làm tắc hồn tồn của nhóm vi phẫu là 93%, so với 22% của nhóm can thiệp bằng nút coil (p < 0,001) [1]. Hai nghiên cứu này cũng cho rằng, vi phẫu kẹp TP phù hợp với những BN có dấu hiệu tăng ALNS hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú do khối máu tụ trong não gây ra, hoặc những BN có chống chỉ định với thuốc cản quang, những BN có TP cần điều trị bằng phẫu thuật bắc cầu mạch máu, và những BN trẻ dưới 40 tuổi có TP thuộc tuần hồn trước và có tình trạng lâm sàng trước mổ tốt. Hai nghiên cứu ISAT và BRAT cũng cho thấy nguy cơ tái điều trị và nguy cơ tái chảy máu đều cao hơn ở nhóm BN được điều trị bằng phương pháp nút TP [79].
Nhóm tác giả Jiang và cộng sự (2020) tiến hành thống kê kết quả của 64 nghiên cứu đã cho thấy [80]:
- Nhóm BN được điều trị vi phẫu có nguy cơ tử vong thấp hơn so với nhóm can thiệp nội mạch.
- Nguy cơ chảy máu tái phát, GNT và tồn dư TP thấp hơn ở các BN được kẹp TP.
- Khơng có sự khác biệt vể tỷ lệ co thắt mạch và thiếu máu não muộn giữa hai phương thức điều trị.
Tổng kết các kết quả nghiên cứu về so sánh hiệu quả điều trị TP ĐM não vỡ bằng vi phẫu và can thiệp mạch tại Nhật Bản, Ikawa và cộng sự (2019) nhận thấy [81]:
- Khơng có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê ở nhóm BN có điểm mRS > 2 tại thời điểm ra viện giữa hai nhóm điều trị (48,3% so với 47,7% - p = 0,48).
- Nhóm phẫu thuật có nguy cơ tử vong tại viện thấp hơn nhóm BN can thiệp mạch (7,1% so với 12,2% - p < 0,001).
Các hướng dẫn điều trị đưa ra các khuyến cáo cho việc xem xét lựa chọn phương thức điều trị CMDMN do vỡ TP ĐM não, bao gồm [39],[40],[43],[44]:
- Điều kiện cơ sở vật chất và kinh nghiệm điều trị của cơ sở y tế. - Đặc điểm giải phẫu và vị trí của TP: kích thước và tỷ lệ túi/cổ, TP cổ