CHƢƠNG 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT
2.5. Thực trạng về hệ thống bệnh viện
2.5.1. Thực trạng chung của hệ thống bệnh viện
Hệ thống bệnh viện Việt Nam được sắp xếp trên cơ sở phân bố rộng khắp, thuận tiện cho khả năng tiếp cận rộng rãi của các bộ phận dân số khác nhau trong toàn xã hội. Hệ thống bệnh viện hiện nay phần lớn là các bệnh viện do Nhà nước quản lý. Tính đến cuối năm 2011, cả nước có 1.162 bệnh viện, chưa kể các bệnh viện quân đội do Bộ Quốc phòng quản lý.
Bảng 2.1: Tổng số bệnh viện và giường bệnh theo tuyến bệnh viện (năm 2011)
Tuyến bệnh viện Tổng số Bệnh viện Tổng số giường bệnh
Số lượng % Số lượng %
Bệnh viện tuyến trung ương 39 3,4 20,924 11.3
Bệnh viện tuyến tỉnh 382 32,9 92,857 50.1
Bệnh viện tuyến huyện 561 48,3 57,048 30.8
Bệnh viên ngành
48
4,1
7,572 4.1
Bệnh viện tư nhân
132
11,4
6,941 3.7
Tổng 1162 100 185,342 100
(Nguồn: Thống kê Bộ Y Tế năm 2011)
Các bệnh viện công lập của ngành y tế chiếm chủ yếu, khoảng 87% tổng số bệnh viện. Sau khi ban hành Pháp lệnh Hành nghề Y, Dược tư nhân, từ năm 1997 hệ thống bệnh viện tư nhân bắt đầu được hình thành. Sự phát triển của bệnh viện tư trong 15 năm qua đến nay 132 bệnh viện ra đời (tính đến năm 2011), chiếm 11% tổng số bệnh viện, tương ứng với 3,7% tổng số giường bệnh trên toàn quốc. Tuy nhiên, bệnh viện tư nhân ở
nước ta hiện nay vẫn còn nhỏ lẻ và chỉ tập trung ở những thành phố lớn và một số chuyên khoa có khả năng mang lại lợi nhuận cao hơn.
Về thực trạng cơ sở vật chất:
Cơ sở hạ tầng bệnh viện, theo tiêu chuẩn của Việt Nam đề ra diện tích sử dụng bình quân trên một giường bệnh là 50-70 m2 đối với bệnh viện nội đô và 50-100 m2 đối với bệnh viện ngoại thành. Tuy nhiên, trên thực tế tại các thành phố lớn và bệnh viện trung ương diện tích sàn bình qn chỉ đạt dưới 40 m2.thậm chí có bệnh viện chưa đạt mức 20 m2 như bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh (12m2/giường bệnh), bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình (10m2/giường bệnh).
Về thực trạng cơng tác khám, chữa bệnh nội, ngoại trú
Số lượt khám bệnh ngoại trú bình quân (năm 2011) là 1,5 lượt/ đầu người/ năm. Khám tại bệnh viện tuyến huyện chiếm tỷ lệ cao nhất 45,6% tiếp đến là tuyến tỉnh 36,4%, thấp nhất là bệnh viện tư nhân, đạt 5,1% tổng số lượt khám bệnh ngoại trú. Tuy nhiên, tình trạng quá tải khu vực khám bệnh tại hầu hết bệnh viện trung ương là rất trầm trọng, số lượt khám bệnh trên một bác sĩ thậm trí trên 80 người bệnh trên ngày. Bệnh viện đã phải tăng thời gian khám bệnh 2-4 giờ mỗi ngày mới đủ giải quyết hết lượng người bệnh. Số lượt điều trị nội trú, theo số liệu năm 2011 bình quân 10-13 người trong năm có 1 lượt người điều trị nội trú. Bệnh viện tuyến tỉnh tiếp nhận và điều trị 45,2% tổng số lượt điều trị nội trú, tiếp theo là tuyến huyện chiến 36,8%; bệnh viện tư nhân đóng góp cho 4,2% tổng số lượt điều trị nội trú.
Nhu cầu điều trị nội trú, hiện có xu hướng gia tăng. Trong khoảng thời gian 2008- 2011, mỗi năm tăng khoảng 4,3-9,8% và có xu hướng tiếp tục gia tăng trong những năm tới. Số lượt người bệnh phẫu thuật chiếm 1/3 tổng số lượt người bệnh điều trị nội trú, nhưng chiếm tới 40% loại phẫu thuật không thuộc loại đặc biệt và loại I, mà có thể thực hiện được ở tuyến dưới.
2.5.2 Thực trạng chung quá tải bệnh viện
Q tải bệnh viện là tình trạng q đơng người bệnh tới khám và/hoặc điều trị tại cùng một thời điểm vượt khả năng đáp ứng và sức chứa của một bệnh viện hoặc khoa trong bệnh viện, vượt khả năng phục vụ dịch vụ của đội ngũ nhân viên.
Quá tải bệnh viện được chứng minh là nguyên nhân dẫn tới: gia tăng tai biến trong điều trị, giảm chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh, chăm sóc người bệnh; gia tăng chi phí điều trị cho người bệnh, bệnh viện và xã hội; gây những tổn hại về sức khỏe, tâm thần của bác sĩ và nhân viên y tế.
Trong đó, tình trạng q đơng người bệnh điều trị nội trú được xác định thông qua chỉ số đánh giá công suất sử dụng giường bệnh. Công suất sử dụng giường bệnh là tỷ lệ phần trăm sử dụng giường bệnh so với kế hoạch được giao của một bệnh viện, một tuyến trong một năm xác định. Tỷ lệ này được xác định bằng tỷ lệ phần trăm của tổng số ngày điều trị nội trú trong năm/ tích của tổng số giường bệnh của bệnh viện nhân với số ngày trong năm (365 ngày).
Để bảo đảm hiệu quả, chất lượng của dịch vụ trong hoạt động của hệ thống khám, chữa bệnh, Tổ chức y tế thế giới và nhiều bằng chứng khoa học khuyến cáo công suất sử dụng giường bệnh không nên vượt quá 85%. Khi công suất sử dụng giường bệnh vượt quá ngưỡng trên, đặc biệt khi công suất vượt trên 95% sẽ thường xun xảy ra tình trạng khơng đủ giường bệnh để tiếp nhận thêm người bệnh, xuất hiện tình trạng quá tải về sức chứa của bệnh viện.
Tình trạng quá tải bệnh viện chung trên cả hệ thống khám chữa bệnh xảy ra từ năm 1997 với mức công suất sử dụng giường bệnh các năm luôn vượt trên 100%1, năm 2011 công suất sử dụng giường bệnh chung của mạng lưới bệnh viện là 111%.
Tình trạng quá tải cho thấy sự đáp ứng về giường bệnh của dịch vụ khám chữa bệnh của toàn mạng lưới bệnh viện so với nhu cầu chăm sóc, điều trị của nhân dân là chưa đầy đủ.
1 Niên giám thống kê y tế các năm 1997-2010
Tại Thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê chưa đầy đủ, số lượng bệnh nhân từ các tỉnh đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện lớn của thành phố chiếm tỉ lệ 30% - 40%. Tình trạng quá tải diễn ra ở hầu hết các bệnh viện tuyến thành phố. Đối với các bệnh viện đa khoa, công suất sử dụng giường bệnh cao nhất là tại bệnh viện nhân dân 115 (113%); bệnh viện Nhân dân Gia Định (106%); bệnh viện cấp cứu Trưng Vương (104%). Đối với các bệnh viện chuyên khoa, công suất sử dụng giường bệnh cao nhất là tại bệnh viện Ung bướu (247%); bệnh viện Phụ sản Từ Dũ (126%); bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình (129%); bệnh viện Nhi Đồng 1 (123%); bệnh viện Nhi đồng 2 (123%).
Tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trung ương và bệnh viện tuyến cuối của thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là rất trầm trọng và có xu hướng tiếp tục gia tăng.
Nhìn nhận tình trạng q tải bệnh viện dưới góc độ chun khoa cho thấy một số chuyên khoa có mức độ quá tải cao hơn cả là: Khoa ung bướu, tim mạch, chấn thương chỉnh hình, sản, nhi. Khơng chỉ ở những bệnh viện nêu trên, qua đánh giá tại các bệnh viện chuyên khoa cho thấy tình trạng quá tải xuất hiện ở 100% các bệnh viện chuyên khoa ung bướu, chuyên khoa chấn thương chỉnh hình, tim mạch; 70% số bệnh viện chuyên khoa sản, chuyên khoa nhi (Qua số liệu thống kê năm 2010, 5 nhóm chuyên khoa này chiếm tới 31% tổng số lượt điều trị nội trú).
2.6. Mơ hình các yếu tố ảnh hƣởng đến quyết định của bệnh nhân trong việc lựa chọn bệnh viện công và bệnh viện tƣ tại TP.HCM
Dựa vào kết quả nghiên cứu lý thuyết hành vi, các nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mua sắm của khách hàng và theo kết quả nghiên cứu khám phá bằng phương pháp định tính, thơng qua kỹ thuật phỏng vấn tay đơi thì tác giả đưa ra mơ hình nghiên cứu đề nghị như sau:
Loại hình bảo hiểm H 5 Phương thức tiếp cận H 6 Đặc điểm cá nhân khách hàng Chất lượng dịch vụ H 1 H 7 H 2
Chất lượng chuyên môn
Quyết định lựa chọn bệnh viện công và bệnh viện tư tại TP.HCM Hiệu quả cơng tác khám chữa bệnh
H 3
Chi phí điều trị H 4
Hình 2.4: Mơ hình lý thuyết các yếu tố ảnh hƣởng đến quyết định của bệnh nhân trong việc lựa chọn bệnh viện công và bệnh viện tƣ tại TP.HCM
• Chất lượng dịch vụ bao gồm các yếu tố như: cơ sở vật chất kỹ thuật của bệnh viện, quy trình khám chữa bệnh, thái độ của nhân viên.
• Chất lượng chuyên mơn thể hiện qua trình độ chun mơn, thái độ, phác đồ điều trị, các giải thích và cung cấp thơng tin bệnh án cũng như những hỗ trợ khác của cán bộ y tế đối với bệnh nhân.
• Hiệu quả cơng tác khám chữa bệnh thể hiện qua cảm nhận của khách hàng sau khi sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện.
• Chi phí điều trị thể hiện qua chi phí phù hợp với chất lượng dịch vụ bệnh viện cung cấp, phù hợp với phương pháp điều trị và phù hợp với thu nhập.
• Loại hình bảo hiểm thể hiện loại bảo hiểm bệnh nhân sở hữa và khả năng chi trả của các chúng.
• Phương thức tiếp cận được thể hiện qua các chương trình marketing PR của bệnh viện, lời khuyên của bác sĩ, tham khảo ý kiến người thân, tham khảo ý kiến của bạn bè và đồng nghiệp, có người quen làm việc tại bệnh viện, kinh nghiệm sử dụng dịch vụ trước đây và có nơi cư trú gần với bệnh viện.
• Đặc điểm cá nhân của khách hàng được thể hiện qua các đặc điểm như: giới tính, tuổi tác, thu nhập, trình độ văn hóa, nghề nghiệp.
Dựa vào phân tích trên, mơ hình lý thuyết được đề nghị với các giả thuyết sau:
Giả thuyết H1: Chất lượng dịch vụ có ảnh hưởng đến quyết định của bệnh nhân trong việc lựa chọn bệnh viện công và bệnh viện tư tại TP.HCM.
Giả thuyết H2: Chất lượng chun mơn có ảnh hưởng đến quyết định của bệnh nhân trong việc lựa chọn bệnh viện công và bệnh viện tư tại TP.HCM.
Giả thuyết H3: Hiệu quả công tác khám chữa bệnh có ảnh hưởng đến quyết định của bệnh nhân trong việc lựa chọn bệnh viện công và bệnh viện tư tại TP.HCM.
Giả thuyết H4: Chi phí điều trị có ảnh hưởng đến quyết định của bệnh nhân trong việc lựa chọn bệnh viện công và bệnh viện tư tại TP.HCM.
Giả thuyết H5: Có sự khác biệt về các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định của bệnh nhân
trong việc lựa chọn bệnh viện cơng và bệnh viện tư tại TP.HCM theo loại hình bảo hiểm.
Giả thuyết H6: Có sự khác biệt về các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định của bệnh nhân
trong việc lựa chọn bệnh viện công và bệnh viện tư tại TP.HCM theo phương thức tiếp cận.
Giả thuyết H7: Có sự khác biệt về các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định của bệnh nhân
trong việc lựa chọn bệnh viện công và bệnh viện tư tại TP.HCM theo đặc điểm cá nhân của bệnh nhân.
2.6. Tóm tắt
Chương 2 đã trình bày tóm tắt các lý thuyết hành vi tiêu dùng, lý thuyết các mơ hình thái độ, các mơ hình liên quan đến quyết định mua sắm của khách hàng. Tác giả xây dựng một mơ hình lý thuyết biểu diễn các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định của bệnh nhân trong việc lựa chọn bệnh viện công và bệnh viện tư tại TP.HCM. Cụ thể các yếu tố này là: chất lượng dịch vụ, chất lượng chuyên môn, hiệu quả cơng tác khám chữa bệnh, chi phí điều trị. Các giả thuyết đặt ra rằng các yếu tố trên có ảnh hưởng đến quyết định của bệnh nhân trong việc lựa chọn bệnh viện công và bệnh viện tư tại TP.HCM. Chương tiếp theo sẽ trình bày phương pháp nghiên cứu được thực hiện để xây dựng và đánh giá các thang đo và kiểm định sự phù hợp của mơ hình lý thuyết với thông tin thị trường.
CHƢƠNG 3
3.1. Giới thiệu
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Chương 2 trình bày về lý thuyết hành vi và mơ hình lý thuyết xây dựng kèm theo các giả thuyết. Để kiểm định mơ hình lý thuyết và các giả thuyết thì cần có một phương pháp nghiên cứu khoa học và phù hợp. Chương 3 nhằm mục đích giới thiệu phương pháp nghiên cứu được sử dụng để xây dựng và đánh giá các thang đo lường những khái niệm. Chương này trình bày chi tiết quy trình nghiên cứu, nghiên cứu khám phá và nghiên cứu chính thức.
3.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện bao gồm hai bước: nghiên cứu khám phá sử dụng kỹ thuật thảo luận tay đôi nhằm điều chỉnh và bổ sung các biến quan sát dùng để đo lường các khái niệm nghiên cứu; nghiên cứu chính thức sử dụng phương pháp định lượng được thực hiện bằng kỹ thuật phỏng vấn trực tiếp thông qua bảng câu hỏi chi tiết nhằm đánh giá các thang đo và kiểm định mơ hình lý thuyết đã đặt ra. Quy trình của nghiên cứu cũng như thiết kế chi tiết được thể hiện tại hình 3.1.
3.2.1. Quy trình nghiên cứu
Thảo luận tay đơi Thang đo nháp
Điều chỉnh
Thang đo chính
Kiểm tra tương quan biến tổng; kiểm tra hệ số Cronbach alpha
Nghiên cứu định lượng
(n=250) Cronbach alpha
Kiểm tra trọng số EFA, nhân tố và phương sai trích
Phân tích nhân tố EFA
Thang đo hồn chỉnh
Kiểm định mơ hình và kiểm định giả thuyết nghiên cứu
Phân tích hồi quy logictis
Cơ sở lý thuyết Nghiên cứu kinh nghiệm
Thảo luận kết quả nghiên cứu và một số kiến nghị
Từ cơ sở lý luận và thông qua nghiên cứu kinh nghiệm bằng cách trao đổi với các nhà nghiên cứu có kinh nghiệm để kiểm tra nội dung của các biến quan sát rằng chúng có bao phủ nội dung của khái niệm hay khơng để hình thành thang đo nháp. Thang đo nháp này được điều chỉnh thông qua phương thức thảo luận tay đơi để hình thành thang đo chính. Nghiên cứu chính thức được xử lý bằng (1) phương pháp hệ số tin cậy Cronbach alpha và (2) phương pháp phân tích yếu tố khám phá EFA (Exploratory factor analysis). Các biến quan sát có hệ số tương quan giữa biến và tổng (item-total correlation) dưới 0.3 sẽ bị loại bỏ (Nunnally và Burnstein 1994). Sau đó, các biến quan sát có trọng số (factor loading) nhỏ hơn 0.40 trong EFA sẽ tiếp tục bị loại bỏ (Gerbing và Anderson) và kiểm tra tổng phương sai trích được (>50%). Các biến cịn lại (thang đo hồn chỉnh) sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic.
3.2.2. Nghiên cứu khám phá (định tính)
3.2.2.1.Thiết kế nghiên cứu định tính
Nghiên cứu định tính được sử dụng trong nghiên cứu này kỹ thuật thảo luận tay đơi. Mục đích của nghiên cứu này là:
- Khám phá các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định của bệnh nhân trong việc lựa chọn bệnh viện công và bệnh viện tư nhân tại TP.HCM, các biến quan sát đo lường các yếu tố này. - Khẳng định các yêu tố ảnh hưởng đến quyết định của bệnh nhân trong việc lựa chọn
bệnh viện công và bệnh viện tư nhân tại TP.HCM và các biến quan sát đo lường các yếu tố này theo mơ hình lý thuyết và các nghiên cứu trước đây được tác giả đề xuất trong chương 2 (mục 2.5), trên cơ sở đó hiệu chỉnh, bổ sung các yếu tố ảnh ảnh hưởng đến quyết định của bệnh nhân trong việc lựa chọn bệnh viện công và bệnh viện tư nhân tại TP.HCM và phát triển thang đo các yếu tố này.
Những thành viên tham gia thảo luận này là những chuyên gia trong lĩnh vực y tế (trong đó bao gồm 6 bác sĩ, 2 quản lý cấp cao của bệnh viện và 2 nhân viên y tế khác). Từng thành viên bày tỏ quan điểm của mình theo các nội dung của dàn bài thảo luận do tác giả
soạn thảo [phụ lục 1] trong việc lựa chọn bệnh viện công hay bệnh viện tư tại TP.HCM. Dựa trên mơ hình nghiên cứu đề xuất, tác giả tập hợp tất cả các ý kiến và tổng hợp cho đến khi nào các ý kiến trùng lắp nhau, sau đó hiệu chỉnh và phát triển thang đo nháp và bảng câu hỏi sử dụng cho giai đoạn phỏng vấn sâu 20 khách hàng đã từng đến điều trị nội trú tại một trong hai hệ thống bệnh viện công và bệnh viện tư trên địa bàn TP.HCM nhằm đánh giá mức độ hoàn chỉnh về nội dung và hình thức của các phát biểu (các câu hỏi) trong thang đo nháp và khả năng cung cấp thông tin của khách hàng được phỏng vấn, trên cơ sở để tác giả phát triển thành thang đo chính và bảng câu hỏi sử dụng cho giai