PHẦN C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN
CHƢƠNG C8 CHẤT LƢỢNG XÉT NGHIỆM
C8.1 Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm theo chức năng, nhiệm vụ.
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
Thông tư số 01/2013/TT-BYT về hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Quy chế bệnh viện.
Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm theo danh mục kỹ thuật sẽ giúp bệnh viện chủ động trong việc hỗ trợ chẩn đoán và điều trị, giảm chi phí điều trị cho người bệnh.
Các bậc thang chất lƣợng
Mức 1
1. Khơng có khoa/phịng xét nghiệm.
2. Khoa/phịng xét nghiệm được bố trí chung (phịng hoặc không gian) với các khoa lâm sàng hoặc các phòng khác.
3. Phát hiện thấy bệnh viện không cung cấp được một (hoặc nhiều) kỹ thuật xét nghiệm từ 3 ngày trở lên do các máy đều hỏng cùng thời điểm.
4. Không đạt một trong các mức từ 2 trở lên.
Mức 2
5. Khoa/phịng xét nghiệm được bố trí riêng biệt với các khoa lâm sàng và các phòng khác.
6. Khoa/phịng xét nghiệm có nhân sự trình độ trung cấp/cao đẳng đúng chuyên ngành.
7. Có đầy đủ trang thiết bị, vật tư phục vụ cho các xét nghiệm huyết học, hóa sinh.
8. Bảo đảm năng lực thực hiện được đầy đủ các xét nghiệm huyết học, hóa sinh cơ bản (theo danh mục kỹ thuật).
9. Có hướng dẫn sử dụng, bảo dưỡng, vệ sinh máy xét nghiệm; được treo tại máy hoặc đặt tại vị trí tập trung dễ lấy trong phịng xét nghiệm.
10. Các trang thiết bị khoa xét nghiệm có sổ nhật ký hoạt động và được theo dõi thường xuyên, có ghi rõ số lượt sử dụng, thời gian hỏng hóc, sửa chữa.
11. Tổng thời gian của một trang thiết bị không hoạt động được do hỏng hóc, sửa chữa… khơng q 20 ngày trong năm.
12. Có các hình thức như trao đổi, phản hồi thông tin liên quan đến xét nghiệm cho các khoa lâm sàng (khách hàng của khoa xét nghiệm) khi cần thiết.
Mức 3
13. Khoa/phịng xét nghiệm có nhân sự có trình độ đại học đúng chun ngành. 14. Có các trang thiết bị và đủ khả năng thực hiện các xét nghiệm sinh hóa,
huyết học, miễn dịch (theo danh mục kỹ thuật).
15. Khoa/phịng xét nghiệm có điều hịa nhiệt độ và hoạt động thường xuyên. 16. Có khu vực lấy bệnh phẩm xét nghiệm (kể cả phân và nước tiểu) thuận tiện
cho người bệnh: có móc treo quần áo, đồ dùng; có giá để bệnh phẩm và xà phòng, nước rửa tay cho người bệnh.
Mức 4
17. Phụ trách khoa xét nghiệm có trình độ sau đại học đúng chun ngành. 18. Khoa xét nghiệm có các trang thiết bị và thực hiện được đầy đủ các hoạt
động xét nghiệm huyết học, hóa sinh, miễn dịch, vi sinh hoặc giải phẫu bệnh (theo danh mục kỹ thuật).
98 19. Có khả năng thực hiện và đọc được các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, miễn
dịch, vi sinh hoặc giải phẫu bệnh.
20. Có tham gia tư vấn, hỗ trợ, đào tạo về quản lý chất lượng phòng xét nghiệm cho các đơn vị khác (nếu bệnh viện có được giao chức năng chỉ đạo tuyến, hỗ trợ, đào tạo).
Mức 5
21. Khoa xét nghiệm có nhân sự có trình độ tiến sỹ y học hoặc các chun ngành liên quan đến xét nghiệm.
22. Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng chung cho tất cả các phịng xét nghiệm tại bệnh viện.
23. Có phần mềm quản lý thơng tin phịng xét nghiệm, bao gồm quản lý người bệnh, chỉ định, mẫu, thời gian, nhân viên, phương tiện thực hiện và trả kết quả.
24. Thực hiện trả kết quả xét nghiệm bằng phần mềm tin học bệnh viện.
25. Tham gia đào tạo về lĩnh vực xét nghiệm và quản lý chất lượng phòng xét nghiệm cho các đơn vị khác.
26. Trong năm có thực hiện ít nhất một nghiên cứu liên quan đến xét nghiệm và công bố kết quả nghiên cứu.
99 C8.2 Bảo đảm chất lƣợng các xét nghiệm Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
Thông tư số 01/2013/TT-BYT về hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Quy chế bệnh viện.
Kết quả xét nghiệm chính xác, bảo đảm chất lượng sẽ hỗ trợ đắc lực cho việc chẩn đốn và điều trị an tồn, hiệu quả.
Các bậc thang chất lƣợng
Mức 1
1. Bệnh viện chưa thực hiện nội kiểm.
2. Phát hiện thấy máy báo lỗi nhưng vẫn tiến hành trả kết quả xét nghiệm. 3. Phát hiện có trường hợp trả kết quả không đúng người bệnh.
4. Không đạt một trong các mức từ 2 trở lên.
Mức 2 5. Bệnh viện có quy định bằng văn bản và thực hiện nội kiểm.
6. Các hoạt động kiểm tra có ghi lại trong sổ nhật ký nội kiểm.
Mức 3
7. Bảo đảm chạy mẫu nội kiểm trước khi thực hiện xét nghiệm cho người bệnh. 8. Kết quả chạy mẫu nội kiểm được ghi lại trong sổ nhật ký.
9. Bệnh viện có quy định bằng văn bản và thực hiện ngoại kiểm. 10. Có hoạt động thống kê, phân tích và tính độ lệch chuẩn.
11. Đã thiết lập hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm (tổ chức, phân công nhiệm vụ, xây dựng quy trình, tài liệu hướng dẫn, đào tạo…).
12. Có đăng ký tham gia và thực hiện chương trình ngoại kiểm với trung tâm kiểm chuẩn đã được cấp phép hoạt động.
13. Có thực hiện hiệu chuẩn thiết bị xét nghiệm theo định kỳ và đột xuất nếu có phát hiện sai lệch.
14. Nếu phát hiện máy có sai lệch, bệnh viện có hiệu chỉnh hoặc có hình thức/biện pháp xử lý khắc phục ngay để bảo đảm chất lượng xét nghiệm và ghi hồ sơ đầy đủ.
15. Có nhân viên chuyên trách/kiêm nhiệm về chất lượng xét nghiệm được đào tạo về quản lý chất lượng xét nghiệm (có chứng chỉ).
16. Có tiến hành đào tạo liên tục cán bộ y tế theo quy định.
17. Tiến hành đào tạo và đào tạo liên tục cho nhân viên xét nghiệm về các kỹ thuật mới triển khai tại bệnh viện (nếu có).
Mức 4
18. Đã tham gia ngoại kiểm cho các loại xét nghiệm theo định kỳ, đầy đủ (dựa trên các quy định của cơ quan quản lý).
19. Có đăng ký tham gia và thực hiện chương trình ngoại kiểm với trung tâm kiểm chuẩn đã được cấp phép hoạt động.
20. Có ít nhất một phịng hoặc đơn vị xét nghiệm trong các lĩnh vực hóa sinh, huyết học, vi sinh đạt tiêu chuẩn ISO 15189 (TCVN 7782).
21. Tiến hành đánh giá chất lượng xét nghiệm, có báo cáo đánh giá, trong đó có chỉ ra những nhược điểm, hạn chế và đề xuất giải pháp khắc phục.
Mức 5
22. Tiến hành cải tiến chất lượng xét nghiệm dựa trên kết quả đánh giá.
23. Tồn bộ các phịng xét nghiệm của bệnh viện đạt tiêu chuẩn ISO 15189 (TCVN 7782).
100