2.1.2 .Tiêu chuẩn loại trừ
2.2. Phương pháp
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.5.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: Tính bằng năm được phân thành 5 nhĩm. - Giới: Nam và nữ.
- Tỉ lệ viêm trung thất theo tuổi và giới.
- Nghề nghiệp làm ruộng, tự do, cán bộ, cơng nhân, hay học sinh.
- Bệnh kèm theo: Đái tháo đường, Alzheimer, tâm thần phân liệt, bệnh tim mạch, tai biến mạch máu não, suy giảm miễn dịch.
- Nguyên nhân thủng thực quản
+ Do chấn thương: Hĩc xương, dị vật, tai nạn sinh hoạt dao đâm, trâu húc, tai nạn giao thơng.
+ Do can thiệp y tế gây ra như can thiệp nong thực quản, sinh thiết thực quản, mổ đặt nẹp vít cột sống cổ.
+ Do bệnh lý như ung thư TQ, hội chứng Boerhaave chẩn đốn bằng tam chứng Mackler gồm đau ngực, nơn, tràn khí dưới da ngực do vỡ TQ 1/3 dưới thường bên trái do ho tăng áp lực ổ bụng quá mức gây vỡ thực quản.
- Phân loại viêm trung thất theo Endo S trên cắt lớp vi tính. + Type I: Ổ viêm ở cổ trên ngã ba khí phế quản.
+ Type IIA: Ổ viêm lan đến trung thất trước. + Type IIB: Ổ viêm lan đến trung thất sau [4]
- Lý do vào viện: Sốt, ho hay nơn nhiều, nuốt khĩ, sưng đau cổ, khĩ thở, hĩc xương, rị tiêu hố của type và type II. So sánh của type I và type II.
- Thời gian từ khi cĩ triệu chứng đến khi vào viện: Tính theo ngày (thời gian khởi phát). Dưới 1 ngày tính theo giờ.
- Liên quan thời gian khởi phát với thời gian nằm viện.
- Xử trí ở tuyến dưới (khơng xử lý gì chuyển ngay, soi TQ lấy dị vật được khơng), cĩ can thiệp phẫu thuật khơng (khâu TQ, dẫn lưu màng phổi, mở thơng...
- Nguyên nhân và vị trí thủng thực quản:
+ Chấn thương: Hĩc xương gà, xương cá, lợn, dị vật mảnh nhựa, đầu bút bi (dị vật tù), mảnh thủy tinh (vật sắc nhọn) khác, tai nạn.
+ Sau can thiệp y tế như soi TQ, phẫu thuật cột sống cổ. + Bệnh lý: Ung thư, hội chứng Boerhaave
+ Vị trí tổn thương thực quản cổ, thực quản ngực hay bụng.
2.2.5.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng * Đặc điểm lâm sàng
Tồn thân: Tinh thần, da, niêm mạc, mạch, huyết áp.
Lâm sàng:
+ Cơ năng: Sốt nĩng, sốt rét Đau cổ
Đau ngực: Cảm giác đau tức, nĩng rát, đau lan sau xương ức Nuốt đau
Khĩ thở nhanh nơng > 25 lần/phút hay chậm <15 lần/phút. Nơn ra thức ăn hay máu.
Ho khạc mủ, máu.
+ Thực thể: Sưng cổ một bên hay cả hai bên Mất lọc cọc thanh quản cột sống Ấn đau máng cảnh
Tràn khí dưới da cổ, ngực hay cả cổ ngực Rì rào phế nang phổi giảm gõ đục vùng thấp. Tiếng tim mờ, xa.
- So sánh triệu chứng lâm sàng viêm trung thất type I và type II.
*Đặc điểm cận lâm sàng
X quang cổ nghiêng, phổi thẳng:
Phương tiện: Máy Carestream Health Inc, Mỹ chụp tại phịng khám cấp cứu
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Nhận định kết quả
- Dị vật là hình ảnh cản quang bất thường trên đường đi của thực quản. - Trung thất dãn rộng khi Xquang thẳng trên 6 cm, nghiêng trên 8 cm. - Dày phần mềm trước cột sống cổ (trên 3 mm).
- Mất chiều cong sinh lý cột sống. - Hình ảnh mức nước mức hơi. - Dịch khí màng phổi.
- Trung thất giãn rộng.
Chụp X quang thực quản.
Chụp X quang TQ tư thế thẳng nghiêng cĩ uống Telebrix, thực hiện tại khoa X quang Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Nhận định kết quả: Xác định vị trí lỗ thủng thực quản (1/3 trên, 1/3 giữa,
1/3 dưới). Cĩ thốt thuốc ra ngồi thực quản.
Đánh giá kết quả: Đánh giá khả năng chẩn đốn chính xác của chụp X
quang thực quản.
Cắt lớp vi tính cổ ngực:
Phương tiện: Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy PROSPEES của hãng GE (Mỹ)
tại khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức hiệu. Máy cĩ chương trình chụp xoắn ốc, lớp cắt 1 mm, 10 mm tại vùng tổn thương.
Nhận định kết quả:
- Thốt thuốc cản quang ra ngồi thực quản, thực quản mất liên tục. - Dịch khí trung thất.
- Hình ảnh cản quang trên đường đi của thực quản xác định dị vật. - Thâm nhiễm giảm tỉ trọng, dịch khí lan tỏa cổ trung thất.
- Tràn dịch màng phổi, tổn thương mạch máu. - Kích thước tổn thương tính bằng cm.
Đánh giá kết quả
- Hình ảnh X quang của viêm trung thất - Hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm trung thất.
- Hình ảnh X quang và CLVT của viêm trung thất type I. - Hình ảnh X quang và CLVT của viêm trung thất type II. - So sánh hình ảnh X quang và CLVT của type I và type II. - Vị trí tổn thương thực quản: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới
- Phân độ tổn thương thực quản theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST) từ độ I đến độ V.
Nội soi thực quản:
Phương tiện: Nội soi TQ được thực hiện tại phịng nội soi Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức, máy nội soi ống mềm của hãng Olympus.
Nhận định kết quả:
- Vị trí lỗ thủng TQ cách cung răng trên tính bằng centimet (1/3 trên: 15 cm-24 cm; 1/3 giữa: >24 cm-32 cm; 1/3 dưới: >32 cm- 40 cm).
- Xác định kích thước lỗ thủng.
- Xác định cĩ dị vật, kích thước và khả năng lấy được qua nội soi. - Cĩ chảy máu chỗ thủng TQ khơng.
- Khả năng cĩ thể can thiệp lỗ thủng như trám keo hay cặp clip lỗ thủng. - Lấy dị vật qua nội soi: Bản chất và vị trí dị vật
Chức năng hơ hấp.
- Phương tiện máy DATOSPIR TOUCH của Tây Ban Nha đo chức năng hơ hấp được thực hiện tại Khoa Tim mạch và Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức.
- Nhận định kết quả:
+ Bình thường: Dung tích sống (VC) > 80%, thể tích thở ra gắng sức /dung tích sống (FEV/VC) > 75% so với lý thuyết.
+ Rối loạn thơng khí hạn chế khi VC < 80%, tắc nghẽn khi FEV < 75% và hốn hợp khi cĩ cả 2 rối loạn trên.
+ Rối loạn thơng khí hạn chế: mức độ nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng khi VC% lần lượt là 80% - 60%; 60% - 50%; 50% - 35%; < 35%
+ Rối loạn thơng khí tắc nghẽn: mức độ (rối loạn thơng khí nhẹ, rối loạn trung bình, nặng và rất nặng khi FEV/VC% lần lượt là 75% - 60%; 60% - 50%; 50% - 35%; < 35%).
Xét nghiệm huyết học: Bằng máy Sysmex XT-1800i
Các thơng số thu thập
Hồng cầu: Bình thường, tăng hoặc giảm. + Tăng (> 4.2x 109/L)
+ Bình thường (2.5 – 4.2x 106/L) + Giảm (< 2.5x10 6/L)
Bạch cầu: Bình thường, tăng hoặc giảm. + Tăng (> 10.000/mm³)
+ Bình thường (5.000-10.000/mm³) + Giảm (< 5.000/mm³)
Bạch cầu cao: ≥ 10000 /mm³ là cĩ dấu hiệu nhiễm khuẩn, BC ≥ 120000 /mm³: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Hiệp hội nhiễm khuẩn Đức 2006)
Tiểu cầu: Bình thường, tăng hoặc giảm. + Tăng (>300.000/mm³)
+ Bình thường (150.000-300.000/mm³) + Giảm (< 100.000/mm³)
Procalcitonin: + Bình thường<0,05 ng/ml; + Nhiễm khuẩn 0,5-2 ng/ml;
+Nhiễm khuẩn huyết >2 ng/ml (Hội nhiễm khuẩn Đức 2006)
Sinh hĩa máu:
Phương tiện: Xét nghiệm sinh hố được thực hiện tại khoa Sinh hĩa – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trên máy Olympus AU 400.
Các thơng số thu thập:
- Ure (mmol/l), Creatinin (mol/l), Đường (mmol/l), GOT (U/l), GPT (U/l), Bilirubin (mol/l), điện giải đồ: K+, Na+, Ca++ .
+ Natri (Na+): - Tăng (≥145mmol/l)
- Bình thường: 135-145mmol/l - Giảm(≤135mmol/l)
+ Kali (K+): - Tăng (≥5mmol/l)
- Bình thường: 3,5-5mmol/l - Giảm (≤3,5mmol/l)
+ Calci (Ca++): -Tăng (≥2,6mmol/l)
- Bình thường: 2,15-2,6mmol/l - Giảm (≤2,15mmol/l)
Xét nghiệm vi sinh vật.
Phương tiện: Máy nuơi cấy vi khuẩn tự động hãng Biotch của Mỹ làm tại
khoa Vi sinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Nhận định kết quả: Lấy mủ trong mổ dẫn lưu trung thất, bệnh phẩm được phân
lập nuơi cấy trong mơi trường canh thang, thạch máu: Vi khuẩn phân lập được: Ái khí Gram (+), Ái khí Gram (-), kỵ khí Gram (+), kỵ khí Gram (-), nấm.
Đánh giá kết quả:
+ Chủng vi khuẩn.
+ Số vi khuẩn tìm được trong 1 lần xét nghiệm. + Loại vi khuẩn, nấm phân lập được.
+ Kháng sinh đồ.
2.2.5.3. Kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản.
* Nội khoa
Khi BN đến sớm, ổ viêm trung thất khu trú, thương tổn TQ nhỏ, tồn trạng
bệnh nhân tốt, thực hiện ở cơ sở y tế cĩ điều kiện theo dõi, hồi sức và phẫu thuật. Với kích thước ổ mủ dưới 3 cm thì khơng dẫn lưu hoặc dẫn lưu mủ dưới siêu âm. Tuỳ trường hợp cụ thể, lỗ thủng TQ nhỏ cĩ thể nội soi đặt stent thực quản, cặp clip hay trám bằng keo sinh học hoặc đặt VAC hút liên tục qua lỗ thủng TQ kết hợp điều trị KS phổ rộng sử dụng theo kinh nghiệm, thay đổi theo kháng sinh đồ khi cĩ kết quả và so sánh hiệu quả và tỉ lệ sử dụng các loại kháng sinh. Hồi sức tích cực, dinh dưỡng bằng tĩnh mạch hay bơm ăn qua mở thơng.
* Ngoại khoa
- Trong mổ:
Các phương pháp phẫu thuật:
+ Dẫn lưu mủ đơn thuần: Đường cổ, đường ngực hay phối hợp cổ và ngực. + Mở cổ khâu thực quản đơn thuần: Bên phải, trái hay cả hai bên.
+ Mở ngực khâu thực quản đơn thuần hay khâu trên Kehr + dẫn lưu + Nội soi ngực khâu thực quản + dẫn lưu.
+ Mở ngực dẫn lưu đặt stent graft hay khâu động mạch cảnh.
+ Phương pháp lấy dị vật thực quản: Bằng nội soi hay mở cổ hay mở ngực lấy. + Cơ lập lỗ thủng thực quản: Mở thơng dạ dày, hỗng tràng.
Mổ dẫn lưu ổ viêm mủ trung thất đặt hệ thống hút rửa hàng ngày bằng dung dịch Nacl 0,9% đến khi hết vi khuẩn (dịch rửa trong, xét nghiệm dịch rửa khơng cịn vi khuẩn), ghi nhân số ngày lưu dịch rửa.
Tai biến + Chảy máu:
Xác định vị trí chảy máu: Nếu chảy máu ở mạch nhỏ cĩ đốt điện cầm máu hoặc thắt mạch, lớn thì cĩ thể ghép mạch.
Xác định lượng máu mất: Số lượng gạc, số lượng tại bình hút.
+ Tổn thương khí phế quản.
Xác định vị trí tổn thương: Khí quản, phế quản gốc bên phải hoặc trái. Xử trí: Khâu khí phế quản tổn thương.
- Kết quả sớm.
Thời gian nằm viện : Là thời gian từ khi BN vào viện cho đến khi ra viện (ngày). Thời gian khởi phát : Là thời gian từ khi bị bệnh đến khi BN đến khám (ngày).
Đánh giá sự liên quan thời gian khởi phát đến thời gian nằm viện trung bình.
Thời gian rút dẫn lưu : Từ khi đặt dẫn lưu đến khi cĩ chỉ định rút dẫn lưu đánh
giá dựa vào lâm sàng và số lượng dịch ra hàng ngày, màu sắc dịch.
+ Đánh giá thời gian rút dẫn lưu cổ, chỉ định khi BN khơng cịn sốt, lượng dịch hút ra trong dần. Nếu dịch ra vẫn cịn nhiều mủ rửa tiếp tục đến khi dẫn lưu hút ra dịch trong.
+ Đánh giá thời gian rút dẫn lưu màng phổi : Thơng thường 5-7 ngày rút nếu dẫn lưu cịn ra dịch đục tiếp tục rửa thêm 3- 5 ngày đến khi dịch hút ra trong.
Đánh giá tình trạng vết mổ : Vết mổ nhiễm trùng đánh giá bằng tình trạng vết
mổ (viêm tấy, chảy dịch).
Lưu mở thơng sau mổ : Bệnh nhân lưu mở thơng dạ dày hay hỗng tràng sau khi
ra viện và được đánh giá tối thiểu sau 01 tháng để quyết định rút dẫn lưu.
Đánh giá liền sẹo thực quản : Bằng nội soi ống mềm thực quản, chụp thực quản
cản quang để đánh giá cịn đường rị thực quản ra ngồi hay khơng ? Chụp CLVT đánh giá cĩ ổ viêm trung thất, thốt thuốc cản quang ra ngồi TQ xác định cịn rị thực quản.
Đánh giá chức năng hơ hấp : Bằng mức độ khĩ thở và rối loạn thơng khí.
- Hơ hấp bình thường: Khơng khĩ thở khơng cĩ rối loạn thơng khí
- Hơ hấp giảm nhẹ: Khĩ thở khi làm việc gắng sức, cĩ rối loạn thơng khí nhẹ. - Suy hơ hấp: Khĩ thở cả khi nghỉ ngơi, cĩ rối loạn thơng khí nặng.
Đánh giá khảng năng hoạt động thể lực :
- Làm việc bình thường hoặc gần bình thường. - Làm được việc nhẹ.
- Khơng làm được việc gì.
Chúng tơi xếp loại khả năng hoạt động thể lực theo chỉ số Karnofsky như sau: K100: Bệnh nhân hồn tồn bình thường, khơng cĩ triệu chứng của bệnh. K90: Cĩ triệu chứng kín đáo, bệnh nhân vẫn làm việc bình thường.
K80: Cĩ một vài triệu chứng nhẹ của bệnh, bệnh nhân tự chăm sĩc được bản thân, nhưng phải gắng sức khi làm việc.
K70: Cĩ triệu chứng nhẹ của bệnh, bệnh nhân khơng làm việc nặng được, nhưng cĩ thể tự chăm sĩc bản thân.
K60: Cĩ triệu chứng mức độ vừa, thỉnh thoảng bệnh nhân cần sự chăm sĩc của dịch vụ y tế, bệnh nhân vẫn thực hiện được phần lớn sinh hoạt cá nhân.
K50: Bệnh nhân chỉ thực hiện được một phần sinh hoạt cá nhân, cĩ triệu chứng, nhưng cĩ thể điều trị tại nhà.
K40: Bệnh nhân khơng tự chăm sĩc được bản thân, cần sự chăm sĩc thường xuyên của dịch vụ Y tế, nhưng cĩ thể điều trị tại nhà.
K30: Triệu chứng nặng phải vào viện điều trị.
K20: Triệu chứng rất nặng, phải điều trị tích cực nếu khơng sẽ tử vong. K 10: Hấp hối, tử vong.
Xếp loại chất lượng cuộc sống sau mổ: K 90 : Tốt.
60 K 90 : Trung bình. 0 K 60 : Xấu.
Ở nghiên cứu này chúng tơi dùng thang điểm Karnofsky cĩ sửa đổi cho phù hợp với điều kiện Việt Nam. Đĩ là thay việc tính điểm cụ thể bằng cách chia các triệu chứng làm 3 loại tốt, trung bình và xấu:
+ Tốt: Khơng cĩ hoặc các triệu chứng nhẹ, hoạt động bình thường
+ Trung bình: Các triệu chứng ở mức độ vừa, cĩ thể điều trị tại nhà và cĩ thể làm được cơng việc nhẹ.
+ Xấu: Khơng hoạt động trở lại được hoặc các triệu chứng nặng phải vào viện điều trị thường xuyên.
Ghi nhận các biến chứng
- Biến chứng hơ hấp.
+ Chẩn đốn: Dựa vào lâm sàng, X quang, chọc dị màng phổi.
+ Phân loại: Tràn mủ màng phổi, xẹp phổi, hội chứng suy hơ hấp cấp. + Điều trị: Nội khoa, dẫn lưu màng phổi, mổ lại.
+ Kết quả: Khỏi, tử vong, di chứng. - Chảy máu:
Do thủng thực quản vào quai động mạch chủ gây giả phình, tổn thương mạch cảnh, ĐM dưới địn trái.
+ Chẩn đốn giả phình động mạch chủ bằng lâm sàng bệnh nhân sau hĩc xương cĩ dị vật thực quản vị trí hẹp của thực quản 26-28 cm cách cung răng trên, bệnh nhân cĩ ho ra máu, soi thấy được vị trí lỗ thủng, cĩ thể cịn dị vật hay khơng nhưng lỗ thủng cĩ rỉ máu, đập. Cắt lớp vi tính cĩ hình giả phình động mạch chủ. Các tổn thương mạch cảnh hay dưới đồn cung phát hiện qua cắt lớp vi tính.
+ Xử trí: Giả phình mạch chủ thì đặt stent graft ĐMC bịt lỗ thủng. Tổn thương mạch cảnh hay dưới địn khâu lại lỗ thủng.
+ Kết quả: Khỏi, tử vong, di chứng.
- Rị tiêu hĩa.
quang thực quản bằng thuốc cản quang hịa tan (télébrix).
+ Xác định tính chất phân độ rị miệng nối TQ theo chuẩn quốc tế ECCG (Esophagectomy Complications Consensus Group) [121]
Bảng 2.1. Mức độ thương tổn rị thực quản
Mức độ Tổn thương Phát hiện/chẩn đốn
Độ 1 Rị chột: Tổn thương tại chỗ, điều trị bảo tồn và chú ý vấn đề dinh dưỡng
Khơng cĩ dấu hiệu lâm sàng. Phát hiện tình cờ qua nội soi kiểm tra hoặc qua chụp X quang
Độ 2 Rị nhẹ: Tổn thương tại chỗ, cần can thiệp điều trị nhưng khơng phải phẫu thuật lại, những can thiệp như đặt dẫn lưu tại chỗ, stent, mở vết mổ tại giường, chăm sĩc vết mổ
Rị muộn sau mổ 6-7 ngày, viêm tấy nề tại chỗ vết mổ, cĩ chảy dịch, thể trạng bệnh nhân tốt, chẩn đốn bằng chụp X quang thường tự liền
Độ 3 Rị nặng: Tổn thương khu trú nhưng cần phải can thiệp phẫu thuật lại
Xuất hiện sớm sau mổ 2-3 ngày dịch chảy liên tục, thường do hoại tử chỗ khâu, vết mổ tốc, hoại tử,