Chương 1 TỔNG QUAN
1.2 Nguyên nhân và phân loại tổn khuyết mũi
1.2.1 Nguyên nhân
Có rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra tổn thương khuyết mũi, ta có thể chia ra làm ba nhóm ngun nhân chính như sau: ngun nhân tiên phát, nguyên nhân thứ phát và nguyên nhân bẩm sinh [46], [47], [48].
* Nguyên nhân tiên phát (Do chấn thương)
Tai nạn giao thông
Tai nạn sinh hoạt
Tai nạn lao động
Các tổn khuyết do chấn thương thường dập nát tổ chức, có bờ nham nhở, cần phải cắc lọc tổ chức mủn nát, lấy hết dị vật, đánh giá mức độ tổn thương, tùy theo thời gian chấn thương sớm hay muộn có nhiễm trùng hay khơng nhiễm trùng, cần phải điều trị hết nhiễm trùng, tùy thuộc vào tổn khuyết mới lập kế hoạch tạo hình.
* Nguyên nhân thứ phát:
Các di chứng của chấn thương, di chứng bỏng, di chứng của xạ trị để lại các di chứng sẹo lồi, sẹo phì đại, teo đét gây co kéo biến dạng đầu mũi kèm theo tổ chức xơ hóa thiểu dưỡng nhiều, nên khi phẫu thuật tại vị trí này cần được bóc tách và giải phóng cắt lọc hết tổ chức dính ở nền sẹo sau đó mới đánh giá tổn khuyết sau cắt bỏ và so sánh với bên lành để làm căn cứ tạo hình. Các tổn khuyết sau cắt bỏ: các khối u lành tính (u sắc tố, u huyết quản…) khối u ác tính (u tế bào đáy, ung thư tế bào gai, ung thư hắc tố…) chủ yếu là
ung thư tế bào đáy: là loại ung thư thường gặp nhất, lành tính nhất và ít di căn xa.
* Nguyên nhân bẩm sinh:
Dị tật bẩm sinh khuyết một phần mũi bẩm sinh, khe hở sọ mặt, khe hở chéo mặt, khe hở mơi vịm bẩm sinh.
1.2.2 Phân loại tổn thương khuyết mũi [49]
Dựa theo phân loại của tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ chia làm 5 loại khác nhau:
- Khuyết sống mũi. - Khuyết cánh mũi. - Khuyết đầu mũi - Khuyết trụ mũi - Khuyết toàn bộ mũi.
Dựa theo cấu tạo các lớp giải phẫu của mũi, chia làm:
- Khuyết nông: Khuyết nằm ở bề mặt da hoặc khuyết da. - Khuyết sâu: Da, tổ chức dưới da, cơ, sụn.
- Khuyết xuyên tổ chức da sụn niêm mạc.
Dựa vào kích thước của tổn khuyết, chia làm 4 loại: Theo phân loại của Baker
năm 2011 về phân loại tổn thương khuyết mũi và ứng dụng tạo hình mũi chia làm 4 loại sau [5]:
1.3 Tổn khuyết kích thước nhỏ < 1cmTổn khuyết kích thước vừa từ 1-1,5cmTổn khuyết có kích thước lớn từ 1,5- 2cmTổn thương kích thước > 2cmCác
phương pháp điều trị tổn thương khuyết phần mềm mũi.
1.3.1 Kế hoạch điều trị và phẫu thuật tạo hình
Trong phẫu thuật tạo hình tổn khuyết phần mềm mũi thì việc đầu tiên phải làm là phân tích và đánh giá tổn thương theo cấu trúc không gian ba chiều
theo tiểu đơn vị giải phẫu, phân tích kích thước, mức độ nơng, sâu của tổn khuyết (da, sụn, niêm mạc) và cuối cùng là phân tích tổn thương chức năng của mũi.
Sau khi phân tích tổn thương sẽ đưa ra phương pháp điều trị khả thi nhất: khâu đóng trực tiếp, liền thương kỳ 2, ghép da hay sử dụng vạt. Nếu dùng vạt phải khám nơi dự kiến cho chất liệu tạo hình để lập kế hoạch phẫu thuật [50]. Ngoài ra phải khám một cách toàn diện để đảm bảo tiến hành gây mê trước phẫu thuật.
1.3.2 Nguyên tắc và bậc thang điều trị phẫu thuật tạo hình
Bậc thang điều trị phẫu thuật tạo hình khuyết mũi đi từ đơn giản đến phức tạp gồm có: đóng vết thương thì đầu, liền thương định hướng, ghép da, ghép phức hợp sụn vành tai, và sử dụng các vạt: vạt tại chỗ, vạt lân cận, vạt từ xa. Việc lựa chọn các phương pháp phẫu thuật cơ bản phụ thuộc vào vị trí, kích thước và chiều sâu của tổn thương. Ngồi ra cịn dựa vào tổ chức nơi cho chất liệu tạo hình và các rối loạn chức năng của tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi mà lựa chọn phương pháp tạo hình thích hợp. u cầu của người bệnh về tính thẩm mỹ, thời gian điều trị, chi phí điều trị cũng là những yếu tố để cân nhắc phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất cho người bệnh.
Để khắc phục lại bất kỳ khiếm khuyết nào của mũi, phía bên mũi lành được sử dụng như một định hướng và so sánh với bên tổn thương để căn cứ vào đó mà tạo hình. Mẫu của các khiếm khuyết cần phải được thực hiện dựa trên các mặt bên đối diện không bị tổn thương. Điều này rất quan trọng để xác định kích thước, phác thảo và vị trí mốc. Nếu tổn thương nhiều hơn 50% của một tiểu đơn vị mũi thì nên cắt rộng tổn thương thành một tiểu đơn vị để tái tạo tồn bộ tiểu đơn vị đó thì kết quả tạo hình sẽ tốt hơn.
Tạo hình mũi từ đơn giản đến phức tạp gồm các phương pháp sau: - Khâu đóng trực tiếp
- Ghép da
- Ghép phức hợp tổ chức lấy từ vành tai - Sử dụng các vạt tại chỗ và lân cận - Sử dụng vạt giãn tổ chức
- Sử dụng các vạt từ xa
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, sử dụng mũi giả bằng silicon trong phục hồi tổn khuyết toàn bộ mũi cũng đang được quan tâm. M. Ethunandan (2010) đã sử dụng mũi giả trong phục hồi tổn khuyết lớn mũi với 34 trường hợp. Ưu điểm của công nghệ này là thời gian thực hiện nhanh, đảm bảo thẩm mỹ và có thể thay đổi hình dáng mũi. Một trong những thách thức lớn nhất trong việc sử dụng mũi giả là tìm ra vật liệu phù hợp để sử dụng cho mũi, vì nó là một cơ quan phức tạp với một số chức năng riêng biệt và cấu trúc độc đáo. Tuy vậy, đây là một công nghệ phức tạp, tốn kém và cũng chỉ có chức năng tạm thời, thay đổi màu sắc theo thời gian và phải thay thế sau một thời gian sử dụng.
1.3.2.1 Khâu đóng trực tiếp
Khâu đóng trực tiếp là phương pháp đầu tiên được sử dụng để tạo hình các tổn khuyết da vùng mặt. Nếu tận dụng được các đường nét giải phẫu tự nhiên làm mốc cho mọi can thiệp phục hồi trên mặt sẽ để lại một sẹo đẹp, ngược lại sẽ tạo ra những sẹo kém thẩm mỹ đơi khi cịn ảnh hưởng đến cả chức năng. Tuy nhiên, một số vùng rất khó khâu kín trực tiếp mặc dù là những tổn thương nhỏ như ở cánh mũi, các tác giả Converse, Zontal [51] đều thống nhất là khâu trực tiếp vết thương ở vùng này theo bất kỳ hướng nào cũng khó thực hiện vì tổ chức ở đây xơ dày và cố định vào tổ chức bên dưới.
Hình 1.16 Khâu đóng trực tiếp
*nguồn: Baker (2011) Local Flaps in Facial Reconstruction[5]
1.3.2.2 Liền thương định hướng (liền thương kỳ 2)
Những thương tổn mất tổ chức nơng, kích thước nhỏ, tổ chức da mỏng chỉ cần chăm sóc vết thương tốt có thể liền sẹo để lại kết quả thẩm mỹ cao, nhưng nhược điểm là thời gian tương đối lâu và đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ. 1.3.2.3 Ghép da
Mảnh da ghép là một mảnh da tự do có độ dày khác nhau được sử dụng để che phủ một diện khuyết da trên cơ thể, mảnh ghép được nuôi dưỡng bởi diện nhận ghép. Có nhiều hình thức sử dụng độ dày của mảnh da ghép, tuy nhiên ngày nay các tác giả thống nhất có 2 hình thức cơ bản: Ghép da dày toàn bộ và ghép da xẻ đơi.
- Ghép da dày tồn bộ: Mảnh da ghép được lấy toàn bộ chiều dày của da và loại bỏ toàn bộ tổ chức mỡ dưới da. Độ dày thực tế của da ghép phụ thuộc vào vị trí lấy da: mỏng như da sau tai, da vùng bẹn; dày hơn ở da vùng bụng dưới, mặt trong đùi...
- Ghép da xẻ đôi: Độ dày mảnh da ghép khác nhau như từ 1/3 đến 3/4 chiều dày da. Tuy nhiên, độ dày da xẻ đôi thường được lấy từ 0,3 - 0,45 mm bởi
vì theo những nghiên cứu giải phẫu học da, các mạch máu nuôi da phân nhánh khi đi lên lớp bì ở độ dày này. Do vậy, lấy da ở độ dày này sẽ lấy được mật độ mạch máu tối đa, tạo điều kiện hấp thụ dinh dưỡng cho mảnh ghép từ nền nhận. Đối với vùng mũi thì thường ghép da dày.
1.3.2.4 Ghép phức hợp tổ chức lấy từ vành tai
Mảnh ghép phức hợp là mảnh ghép có hai hay nhiều tổ chức được ni dưỡng bằng thẩm thấu, mảnh ghép phức hợp vành tai được sử dụng dưới các dạng như sau [4], [3]:
- Da- tổ chức dưới da- màng sụn - Da- tổ chức dưới da- màng sụn- sụn
- Da- tổ chức dưới da- màng sụn-sụn- màng sụn - Da- tổ chức dưới da sụn- da
Do sụn đươc ni dưỡng chủ yếu là nhờ tính thẩm thấu, nên khi ghép phức hợp sụn vành tai thì mảnh ghép phải có kích thước nhỏ và được cố định tốt, nếu mảnh ghép lớn gây hoại tử ở trung tâm, kích thước mảnh ghép từ 1- 1,5cm tốt nhất là 0,8cm.
Theo Celik (2019), các tổn khuyết của cấu trúc sụn – xương của mũi được tái tạo bằng cách sử dụng xương sọ, sụn vành tai và sụn sườn. Sự kết hợp giữa xương sọ và sụn vành tai giúp tạo hình sống mũi và đầu mũi, bất kể nguyên nhân, thời gian và kích thước của tổn khuyết [52].
1.3.2.5 Phương pháp tạo hình bằng vạt tại chỗ và lân cận
Đối với những tổn khuyết da cần đóng kín mà các thủ thuật tạo hình thơng thường khơng giải quyết được, người ta đã sử dụng các vạt da lành tại chỗ hoặc lân cận để che phủ. Có thể sử dụng các vạt tại chỗ trong tạo hình khuyết tổ chức mũi sau [53]: Vạt đơn, vạt hai thùy [54], vạt trượt V – Y, vạt đẩy, vạt xoay
Hình 1.17 Sử dụng vạt da hai thùy trong tạo hình cánh mũi
*nguồn: Nasal Reconstruction [55]
* Sử dụng vạt rãnh mũi má
Vạt rãnh mũi má có thể dụng ở dạng trục mạch hoặc ngẫu nhiên, trục mạch chính là động mạch mặt và nhánh bên là động mạch môi trên và động mạch mũi bên (nằm sâu dưới lớp cơ) nên rất ít khi được lấy lên cùng với vạt, việc nuôi dưỡng cho vạt chủ yếu là nhờ nhánh xuyên nhỏ nối thông phong phú từ những động mạch này lên cấp máu, các động mạch này đảm bảo nuôi sống vạt. Vạt rãnh mũi má dạng đảo thường ít khi thiết kế với cuống trên mà thường lấy dựa vào cuống bên (các nhánh xuyên xuất phát từ động mạch mũi bên) hoặc cuống dưới (nhánh xuyên xuất phát động mạch môi dưới, động mạch mơi trên và động mạch mặt) với độ an tồn cao [56], [57].
* Sử dụng vạt trán
Cơ sở giải phẫu: vạt trán được nuôi dưỡng bởi các mạch máu cấp máu cho trán là động mạnh trên ròng rọc, động mạch trên ổ mắt, nhánh tận của động mạch góc và nhánh trán của động mạch thái dương nơng [53], [58].
Vạt trán cuống kinh điển được thiết kế xung quanh bó mạch trên ổ mắt và trên rịng rọc nên cuống của vạt có thể lấy nhỏ hơn nhiều, vạt da được lấy phía trên bó mạch trên rịng rọc và trên ổ mắt nên sẹo của vạt là đường thẳng dọc bờ trong trán đến chân tóc, có thể nghiêng vạt theo hình vạt trán chéo.
Có thể sử dụng vạt trán dựa vào cấp máu của nhánh trán của động mạch thái dương nông dưới dạng vạt đảo hay bán đảo [53].
1.3.2.6 Sử dụng vạt giãn tổ chức
Nong giãn tổ chức là một kỹ thuật được áp dụng dựa trên nguyên lý cơ bản là tổ chức da có thể giãn ra từ từ đến một mức độ nào đó mà hầu như vẫn giữ nguyên chất lượng của da. Các tác giả C. Louis, D. Eric, Argenta đã sử dụng những túi Silicon rỗng đặt vào dưới da cạnh vùng tổn thương sau đó bơm căng túi dần dần để phần da trên túi giãn đủ cho nhu cầu tạo hình. Các loại túi Expander ngày càng được cải tiến với nhiều kích cỡ, hình dạng với các hệ thống dây dẫn và trống bơm dịch khác nhau.
Vùng mặt cổ là vùng giải phẫu được chỉ định dùng phương pháp giãn da rộng rãi nhất do đặc điểm vùng da giãn có cấu trúc và màu sắc tương hợp với vùng tổn thương cần tạo hình, giải quyết vấn đề thẩm mỹ của vùng mặt (vùng giao tiếp của mỗi cá thể). Vùng trán là vùng được coi là vùng cho da giãn lý tưởng để điều trị các tổn khuyết vùng mũi, trán, tầng giữa mặt.
1.3.2.7 Vạt tự do có nối mạch ni bằng kỹ thuật vi phẫu:
Một số vạt có thể sử dụng để tạo hình vùng hàm mặt bằng kỹ thuật vi phẫu: Vạt bả, cạnh bả (Scapular and parascapular flaps); Vạt cẳng tay quay (Radial Forearm flap); Vạt da bẹn (Groin flap); Vạt đùi trước ngoài (anterolateral thigh flap), Vạt DIEP....
Gần đây, dựa vào những nghiên cứu về sự cấp máu cho da, một số tác giả đã đưa ra khái niệm “vạt siêu mỏng’’.
1.4 Điều trị tổn khuyết mũi bằng vạt da vùng trán
Tạo hình tổn khuyết mũi đặt ra một số khó khăn cho các bác sĩ phẫu thuật. Các quy trình tái tạo cho các tổn khuyết mũi rất khác nhau tùy thuộc vào kích thước và vị trí của tổn khuyết, cũng như tính chất của mơ xung quanh, bên cạnh tuổi tác, tình trạng tồn thân và nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân. Mục tiêu chính cần được xem xét trong việc tạo hình là phục hồi các cấu trúc giải phẫu
và chức năng của vùng được tái tạo, đồng thời phục hồi các đơn vị thẩm mỹ. Hai mục tiêu này có quan hệ chặt chẽ với nhau. Khi phẫu thuật đảm bảo được chức năng của mũi thì thường tính thẩm mỹ cũng được đảm bảo [59].
Sử dụng vạt trán để tạo hình mũi có từ thời Ấn Độ cổ đại. Vào năm 700 trước Công nguyên, cắt cụt đầu mũi là hình phạt phổ biến cho nhiều loại tội phạm. Kỹ thuật này được mô tả bởi Sushruta Samita. Kỹ thuật này đã được đưa đến châu Âu vào những năm 1500 và cuối cùng là đến Hoa Kỳ vào những năm 1830 bởi JM Warren. Kazanjian mơ tả nguồn cung cấp máu chính của vạt da vào những năm 1930 là các động mạch trên ròng rọc và động mạch trên ổ mắt, sự đổi mới đáng kể trong nhận thức diễn ra sau đó. Theo Joshep G. McCarthy (1985) nguồn cấp máu cho da vùng trán có nguồn gốc từ động mạch mặt cùng bên, và các động mạch này có đường kính đủ lớn để tạo vạt trán giữa [60]. Labat được ghi nhận là người đã thiết kế vạt trán giữa dựa trên một động mạch trên ròng rọc một bên. Millard đã tạo ra vạt trán giữa, loại trừ vùng da trên gốc mũi, làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng và duy trì khả năng sống của vạt. Menick đã cải tiến hơn nữa thiết kế của Millard bằng cách làm cho phần cuống hẹp hơn, do đó mang lại tính linh hoạt cao hơn trong chuyển vạt và chiều dài vạt da.
Các nghiên cứu giải phẫu của Shumrick và Smith đã chứng minh vị trí của động mạch trên ròng rọc khoảng cách đường giữa từ 1,7 đến 2,2 cm và chạy dọc lên trên. Động mạch chạy dưới lớp cơ, hướng lên trên bề mặt, ở vị trí dưới da phía trên cung mày 1 cm [61]. Sự hiểu biết về đường đi của động mạch trên rịng rọc cho phép thiết kế vạt chính xác hơn, tăng khả năng linh hoạt và tăng chiều dài cuống vạt.
Vạt da trán có thể mang lại hiệu quả tạo hình mũi tự nhiên nhất, lâu bền và kín đáo. Khơng có loại vạt da nào khác đạt được độ phù hợp với làn da như vạt da trán về màu sắc và hình dáng. Những hạn chế đáng kể của vạt da trán là tốn nhiều thời gian. Ngay từ khi ra đời, vạt trán đã được coi là sáng kiến lớn, trở thành lựa chọn tối ưu cho tạo hình những tổn khuyết mũi lớn.
Hình 1.18 Giải phẫu vạt da vùng trán
A: Đường đi của động mạch trên ròng rọc và động mạch trên ổ mắt. B: Mạch máu cấp máu cho vạt da vùng trán
*nguồn: Correa (2013) [62]
Theo các tài liệu kinh điển, vạt trán được chỉ định sử dụng cho các tổn khuyết mũi lớn, không thể sửa chữa bằng các vạt da tại chỗ khác hoặc mảnh ghép da dày [63]. Với tổn khuyết rộng hơn 2 cm ở mặt phẳng nằm ngang hoặc tổn