CHƯƠNG 1 : DẪN NHẬP
2.4 Vấn đề tự chủ tại bệnh viện Việt Nam
Chính phủ Việt Nam đã quản lý tự chủ bệnh viện thơng qua các chủ trương, chính sách và Nghị định như sau:
2.4.1 Quyền quyết định
Trước đây, khi chưa thực hiện chính sách tự chủ, các bệnh viện thực hiện theo kế hoạch tập trung, theo đó tất cả các hoạt động của bệnh viện từ các chỉ tiêu chuyên môn (số lượt bệnh khám chữa bệnh ngoại trú, số lượt bệnh điều trị nội trú,
17
số giường bệnh,…), kinh phí hoạt động của bệnh viện cũng như các hoạt động quản lý (nhân sự, cơ cấu tổ chức, các khoản chi phí,…) đều phải trình lên cơ quan chủ quản để được phê duyệt rồi mới triển khai thực hiện.
Năm 2002, Nghị định 10 ra đởi quy định chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp hoạt động có thu. Đây là văn bản có ý nghĩa rất quan trọng sau nhiều năm (từ năm 1989) khi Chính phủ có những thay đổi đầu tiên về mở rộng quyền tự quyết cho đơn vị sự nghiệp công lập, trong lĩnh vực y tế là Thông tư 14 năm 1994 quy định các bệnh viện được phép thu một phần viện phí bao gồm tiền khám bệnh, các dịch vụ kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thủ thuật, phẫu thuật,…. Ngồi ra, bệnh viện được phép cung cấp dịch vụ khám bệnh theo yêu cầu của bệnh nhân và được thu phí khám dịch vụ đó với mức cao hơn để thu hồi phần lớn chi phí đã bỏ ra.thì bệnh viện. Nghị định 10 quy định đã cho phép các bệnh viện tự do hơn với đầu vào, theo đó bệnh viện được phép thuê nhân viên tạm thời và hoạt động giống như các doanh nghiệp nhà nước có con dấu riêng và tài khoản ngân hàng của họ; bệnh viện được phép thuê và đầu tư trang thiết bị và cơ sở hạ tầng.
Năm 2006, Chính phủ ban hành Nghị định 43 thay thế Nghị định 10, theo đó các quy định của Nghị định 43 ngồi tự chủ về tài chính cịn mở rộng đầy đủ quyền tự chủ của bệnh viện, đó là các phạm vi về thực hiện nhiệm vụ, nhân sự, tổ chức bộ máy. Trong đó, tăng quyền quyết định của bệnh viện và Giám đốc bệnh viện về tài chính như các bệnh viện được phép thành lập đơn vị sự nghiệp trực thuộc; mức chi thu nhập tăng thêm cho người lao động không bị giới hạn hệ số; được liên doanh liên kết; huy động vốn từ các tổ chức tư nhân và cá nhân.
2.4.2 Sử dụng số dư
Trước khi có những đổi mới trong những năm 1980, các bệnh viện khơng có dư thừa dự tốn kinh phí vì các bệnh viện nhận được ngân sách liên quan đến các cam kết về kế hoạch do cơ quan quản lý cấp trên phân bổ. Việc áp dụng phí dịch vụ vào những năm 1980 là một phản ứng đối với ngân sách của Chính phủ vì Chính phủ thấy ngày càng khơng thể tìm thấy đủ nguồn lực để cấp kinh phí hoạt động cho các bệnh viện. Chi phí của người sử dụng, ít nhất là bước đầu - nhằm giúp bệnh
18
viện bù đắp cho sự thiếu hụt giữa chi phí đầu vào và doanh thu thông qua ngân sách nhà nước cấp, khơng có ý nghĩa để được bất kỳ dư thừa nào về kinh phí hoạt động.
Điều này đã thay đổi vào năm 1989 khi Chính phủ nhằm cho phép các bệnh viện kiếm được và giữ lại các khoản tiền thừa. Các quy tắc quản lý thặng dư tài chính đã thay đổi theo thời gian, đã rõ ràng và phù hợp thực tế hơn.
Nghị định 10 năm 2002 đưa ra các quy định rõ ràng hơn về mối liên hệ giữa doanh thu từ dịch vụ cung cấp và thu nhập của nhân viên bệnh viện. Thứ nhất, nó chuyển sự tập trung sang doanh thu rịng. Thứ hai, chi thu nhập tăng thêm cho nhân viên. Thứ ba, nó địi hỏi một số thu nhập rịng được sử dụng để nâng cấp cơ sở vật chất. Thứ tư, thu nhập ròng được phân bổ cho các quỹ phúc lợi, khen thưởng của nhân viên, quỹ ổn định thu nhập trong trường hợp giảm doanh thu.
Nghị định 43 năm 2006 đã cụ thể mức phân bổ số dư, theo đó yêu cầu tối thiểu là 25% thu nhập ròng sẽ được sử dụng để nâng cấp cơ sở, đào tạo cho nhân viên và 75% còn lại cho thu nhập thêm và các quỹ. Các mức thu nhập, tiền thưởng và trợ cấp bổ sung sẽ do giám đốc bệnh viện quyết định căn cứ vào quy chế chi tiêu nội bộ
2.4.3 Tiếp xúc thị trường
Đó là, như đã nêu, một ý định rõ ràng của Nghị định 10 và Nghị định 43 - và những cải cách về phí dịch vụ trước đó – là để làm cho các bệnh viện không dựa vào “bầu sữa” ngân sách mà phải tự cung, tự cấp về mặt tài chính hơn. Điều này có nghĩa là bệnh viện được dự kiến sẽ phải cạnh tranh với nhau để có được nguồn thu từ cung cấp dịch vụ để bổ sung cho ngân sách của bệnh viện; Vì các bệnh viện ít phụ thuộc vào phân bổ ngân sách, tổng doanh thu của bệnh viện ngày càng gắn liền với thành công của bệnh viện trong việc thu hút bệnh nhân và nhân viên có khả năng phát triển các tuyến phục vụ thu hút bệnh nhân; Quá trình này được cho là đã dẫn đến các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh đang thu hút nhân viên có chun mơn hàng đầu từ các bệnh viện tuyến dưới, bệnh viện ở các đô thị lớn thu hút nhân viên có chun mơn của các bệnh viện ở các tỉnh, thành khác.
19
Đồng thời với việc buộc các bệnh viện công lập phải cạnh tranh với nhau để tăng nguồn thu từ cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh, Chính phủ đã khiến cho khu vực bệnh viện cạnh tranh hơn bằng cách từ năm 1989 cho phép thành lập các bệnh viện tư nhân. Tuy nhiên, cho đến năm 1996, bệnh viện tư nhân đầu tiên đã được mở ở Việt Nam (Bệnh viện Bình Dân ở Đà Nẵng). Sự phát triển của các bệnh viện tư nhân là chậm, nhưng hiện nay có 212 bệnh viện tư nhân ở Việt Nam. Tuy nhiên, cạnh tranh đã được giới hạn, như bệnh viện tư nhân có cơ sở vật chất tốt hơn và thường thì chi phí cao hơn các bệnh viện cơng lập, đó là điều hạn chế sự cạnh tranh của tư nhân với bệnh viện cơng lập. Bên cạnh đó, BHYT khơng thanh tốn đối với khoản chi phí khám chữa bệnh cao và chi phí vận chuyển cao. Tuy nhiên, một số cạnh tranh vẫn tồn tại khơng kém vì cơ quan bảo hiểm y tế Việt Nam thực hiện chính sách ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các bệnh viện tư nhân.
2.4.4 Trách nhiệm giải trình
Khi các bệnh viện ít phụ thuộc vào phân bổ ngân sách và phụ thuộc nhiều hơn vào doanh thu từ phí người sử dụng và bảo hiểm y tế, các phương pháp mà họ phải chịu trách nhiệm đã thay đổi khơng thể tránh khỏi. Đã có một sự thay đổi từ lệnh cũ và giám sát do Bộ Y tế, Sở Y tế thực hiện. Nghị định 43 yêu cầu xây dựng các quy định về chi tiêu nội bộ quy định rõ các quy định về thanh toán thu nhập tăng thêm hoặc các định mức chi tiêu cụ thể. Quy chế chi tiêu nội bộ được tổ chức thảo luận rộng rãi dân chủ, công khai trong bệnh viện và có ý kiến thống nhất của tổ chức cơng đồn bệnh viện, cơ quan quản lý cấp trên, cơ quan tài chính cùng cấp theo dõi, giám sát thực hiện; Kho bạc Nhà nước làm căn cứ kiểm soát chi. Ngược lại, cơ chế giải trình trách nhiệm về chất lượng và hiệu quả chăm sóc vẫn cịn yếu.
2.4.5 Chức năng xã hội
Cuối cùng, về mặt các chức năng xã hội, mối quan tâm liên quan ở Việt Nam là đảm bảo rằng chăm sóc bệnh viện vẫn có thể chấp nhận được đối với người nghèo. Ban đầu điều này liên quan đến UBND cấp xã có giấy xác nhận cho từng cá nhân cụ thể là người nghèo đề nghị họ được miễn phí người sử dụng nhưng thực tế khơng phải là người nghèo cũng được xác nhận để hưởng lợi và không được áp
20
dụng thống nhất giữa các bệnh viện (Ngân hàng Thế giới 2001, trang 150). Cuối những năm 1990, thay thế bằng một chính sách về "thẻ chăm sóc sức khoẻ cho người nghèo", nơi các chính quyền địa phương ghi danh người nghèo vào thẻ bảo hiểm y tế hoặc các bệnh viện hoàn trả trực tiếp cho sự chăm sóc mà họ cung cấp cho chủ thẻ. Kế hoạch này không được coi là thành cơng vì nó được tài trợ bởi các chính quyền địa phương, và các cơ quan có thẩm quyền với một số lượng lớn người nghèo không thể tìm thấy nguồn lực. Thay vào đó, chương trình chăm sóc sức khoẻ dành cho người nghèo được tài trợ phần lớn từ trung ương đã được giới thiệu trong giai đoạn 2003-2006. Điều này đã được nhắm mục tiêu chặt chẽ đối với người nghèo (Wagstaff, 2010), và những người được bảo hiểm đã tham gia vào chương trình bảo hiểm y tế xã hội, trong đó trả bệnh viện thơng qua biểu phí theo cùng mức phí mà họ phải trả cho những người đăng ký khác. Cách tiếp cận tương tự đã được áp dụng cho trẻ em dưới 6 tuổi. Về mặt doanh thu, các bệnh viện không phân biệt điều trị loại bệnh nhân nào được bảo hiểm y tế chi trả (bảo hiểm y tế qua quỹ chăm sóc sức khoẻ cho chương trình người nghèo hay thơng qua chương trình bảo hiểm y tế mua thơng thường).
21