Số ngƣời n Tỷ lệ % 1 ngƣời 33 23,57 2 ngƣời 95 67,86 ≥ 3 ngƣời 12 8,57 Tổng 140 100 Nhận xét bảng 3.8
Bệnh nhân bị bệnh lậu có quan hệ với từ 2 bạn tình trở lên chiếm tỉ lệ 76,43%, có quan hệ với 1 ngƣời chiếm 23,57%.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lậu gặp nhiều hơn ở ngƣời chƣa có vợ (60%), ngƣời có vợ bị lậu chiếm tỉ lệ 37,1% và li hôn là 2,9%. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả cũng chỉ ra điều này. Tác giả Đào Hữu Ghi cũng chỉ ra tỉ lệ bệnh
nhân nam chƣa kết hôn bị lậu là 54,7% [38]. Phải chăng những ngƣời chƣa kết hơn thì ý thức phịng bệnh LTQĐTD nói chung và VNĐ do lậu nói riêng kém hơn những ngƣời đã kết hôn?
Tình trạng hơn nhân và số lƣợng bạn tình thƣờng liên quan chặt chẽ đến tỉ lệ mắc bệnh LTQĐTD và viêm niệu đạo do lậu, đặc biệt số lƣợng bạn tình trong 6 tháng gần đây. Tác giả Vũ Tuấn Anh nghiên cứu bệnh nhân nam giới nhiễm C.trachomatis thấy phần lớn bệnh nhân có từ 2 bạn tình trở lên (86,7%) [47]. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tƣơng đƣơng, số ngƣời có 2 bạn tình trở lên chiếm 76,4%. Thực tế nhiều bệnh nhân sau khi quan hệ với gái mại dâm xong lại quan hệ với vợ hoặc bạn gái. Đó chính là con đƣờng lây nhiễm từ nhóm nguy cơ cao qua khách làng chơi vào nhóm nguy cơ thấp tạo điều kiện lây lan trong cộng đồng. Tuy nhiên, khi biểu hiện bệnh thì nhiều bệnh nhân lại nghĩ lây bệnh từ bạn gái hoặc từ vợ. Họ không biết rằng bệnh lậu có thời gian ủ bệnh trung bình 2-5 ngày. Vì vậy, quản lý bạn tình và nâng cao hiểu biết về bệnh là vấn đề rất quan trọng trong quản lý và điều trị các bệnh LTQĐTD cũng nhƣ viêm niệu đạo do lậu.
3.1.2.6. Hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế
Bảng 3.9. Kết quả phát hiện vi khuẩn lậu phân bố theo hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế Tiền sử điều trị n Tỷ lệ % Chƣa điều trị 93 66,43 Đã điều trị Tự điều trị 13 9,29 Y tế tƣ nhân 31 22,14 Y tế nhà nƣớc Đa khoa 3 2,14 Da liễu 0 0 Tổng số 140 100
Nhận xét bảng 3.9
Số bệnh nhân chƣa điều trị trƣớc khi đến khám chiếm tỉ lệ 66,43%, số bệnh nhân tự điều trị là 9,29%
Bệnh lậu là bệnh cấp tính, có thể chữa khỏi dứt điểm bằng kháng sinh. Sau khi chữa khỏi bệnh nhân bị bệnh lại là do tái nhiễm, do có quan hệ với ngƣời bị bệnh mà khơng phịng tránh.
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Đào Hữu Ghi, số bệnh nhân bị viêm niệu đạo do lậu trên 2 lần chiếm 20,8% tổng số 77 bệnh nhân bị lậu [10].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số bệnh nhân mắc bệnh lậu lần thứ 2 trở lên gặp cũng khá cao, chiếm 23,6%.
Điều này cho thấy một số bệnh nhân không rõ sự nguy hại của bệnh do chủ quan nghĩ rằng bệnh có thể dễ dàng chữa khỏi bằng kháng sinh. Vì vậy, cần có biện pháp tuyên truyền giáo dục cụ thể hơn, phù hợp cho từng đối tƣợng. Bệnh nhân cần đƣợc biết cách phòng tránh cũng nhƣ tác hại của bệnh để không mắc lại lần sau.
Chúng tôi cũng khảo sát về vấn xử trí của bệnh nhân khi mắc phải bệnh lậu. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy có 66,4% bệnh nhân đến khám mà trƣớc đó chƣa điều trị ở đâu chỉ có 7,5% là tự ý mua thuốc điều trị.
Theo tác giả Trần Lan Anh và Nguyễn Thành nghiên cứu thói quen tìm kiếm dịch vụ y tế của bệnh nhân mắc bệnh LTQĐTD từ năm 2002-2004 tại viện da liễu thấy số bệnh nhân đi khám lần đầu tại viện da liễu là 52,3%, tự điều trị là 31,1% trong đó 12,8% tự uống thuốc và 18,3% đến thầy thuốc tƣ [9].
Qua các nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân bị bệnh LTQĐTD nói chung và lậu nói riêng đến các cơ sở y tế chuyên khoa khám chữa bệnh ngày càng tăng lên. Tuy nhiên vẫn còn một số bệnh nhân dấu bệnh, tự uống thuốc hoặc điều trị tại cơ sở y tế tƣ nhân khơng chun khoa (phịng khám tƣ, hiệu thuốc, thậm chí lang y…) khi không khỏi mới đến các cơ sở chuyên khoa khám và điều trị bệnh nên làm tăng nguy cơ lây lan trong cộng đồng và để lại nhiều biến chứng. Vì thế, cần trang bị
kiến thức về bệnh LTQĐTD cho những cán bộ y tế cơ sở và quản lý chặt chẽ hơn trong việc bán thuốc kháng sinh.
3.1.2.7. Phân bố theo nguồn lây
Bảng 3.10. Kết quả phát hiện vi khuẩn lậu phân bố theo nguồn lây
Nguồn lây n Tỷ lệ %
Chồng/Vợ 8 5,71
Bạn tình 105 75,00
Đối tƣợng có hành vi nguy cơ cao 27 19,29
Tổng 140 100
Nhận xét bảng 3.10
Nguồn lây của bệnh nhân chủ yếu từ bạn tình chiếm 75%, lây từ đối tƣợng có hành vi nguy cơ cao 19,29%, lây từ vợ/chồng chiếm tỉ lệ thấp 5,71%.
3.1.2.8. Phân bố theo đƣờng quan hệ tình dục
Bảng 3.11. Kết quả phát hiện vi khuẩn lậu phân bố đƣờng quan hệ tình dục Đƣờng QHTD Có sử dụng Đƣờng QHTD Có sử dụng BCS Không sƣ̉ du ̣ng BCS Tỷ lệ % Sinh dục – miêng 0 2 1,43 Sinh dục – sinh dục 0 86 61,43 Phối hợp 0 52 37,14 Tổng 0 140 100 Nhận xét bảng 3.11
Bệnh nhân quan hệ tình dục theo đƣờng sinh dục- sinh dục chiếm tỉ lệ cao nhất 61,43%.
Việc quan hệ tình dục đƣờng miệng là nguy cơ lây nhiễm vi khuẩn lậu ở hầu họng . Trong số các bệnh nhân trong nghiên cứu này , đƣờng quan hệ sinh dục - sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất , sinh dục – miệng chiếm tỷ lê ̣ nhỏ nhƣng khơng có trƣờng hợp nào mắc bệnh lậu ở hầu họng. Tuy nhiên bệnh nhân viêm hầu họng do lậu không phải là hiếm gặp, đặc biết ở các bệnh nhân là ngƣời đồng tính. Mặt khác, khi vi khuẩn lậu có mặt ở vùng hầu họng, khả năng đề kháng với kháng sinh cefixime tăng lên do vi khuẩn lậu nhận gen đề kháng từ các vi khuẩn khác lƣu trú ở hầu họng nhƣ
Neisseria spp [46].
Khảo sát cho thấy, quan hệ sinh dục - sinh dục và kết hợp sinh dục – miệng chiếm tỷ lệ cao. Do quan niệm bệnh LTQĐTD chỉ lây khi quan hệ sinh dục - sinh dục vì vậy, có nhiều đối tƣợng đã quan hệ với gái mại dâm bằng đƣờng sinh dục – miệng, họ nghĩ là không thể mắc bệnh, khơng biết bệnh lậu có thể lây từ hầu họng, miệng của gái mại dâm và các đối tƣợng có nguy cơ cao khác.
Trong nghiên cứu có một vài bệnh nhân quan hệ đƣờng sinh dục – miệng với nhân viên mát-xa. Họ nghĩ đơn giản là không quan hệ sinh dục - sinh dục thì sẽ khơng bị lây truyền các bệnh LTQĐTD. Nhƣ vậy đƣờng quan hệ sinh dục – miệng là nguy cơ tiềm ần của các bệnh LTQĐTD nới chung và bệnh lậu nói riêng nhƣng hầu hết bệnh nhân đều không hề hay biết.
Khảo sát nguồn lây chúng tôi thấy bệnh nhân bị viêm niệu đạo do lậu bị lây chủ yếu do quan hệ với bạn tình chiếm 75%, lây bệnh từ các đối tƣợng nguy cơ cao (nhân viên mát xa, gái mại dâm) là 19,3%, lây bệnh từ vợ/chồng là 5,7%. Kết quả nghiên cứu của Lê Văn Hƣng (2009) chỉ ra bệnh nhân nam bị bệnh lậu lây bệnh từ bạn tình chiếm tỉ lệ cao nhất là 39,2%, từ vợ là 37,6%, còn từ gái mại dâm là 18,0%. Các nghiên cứu trƣớc kia thì lại cho một kết quả khác. Theo Vũ Tuấn Anh (2003) nam giới lây bệnh chủ yếu do quan hệ với gái mại dâm (71,44%) [11]. Nghiên cứu của Trần Lan Anh (2005) cũng chỉ ra hầu hết nam giới (81,1%) lây bệnh từ gái mại dâm [9].
3.2. KẾT QUẢ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN LẬU Bảng 3.12. Sự đề kháng với các kháng sinh nhóm chính Bảng 3.12. Sự đề kháng với các kháng sinh nhóm chính Kháng sinh Ký
hiệu
Nhạy cảm Trung gian Đề kháng
n % n % n % Penicillin PG 0 0 73 52,14 67 47,86 Spectinomycin SPT 140 100 0 0 0 0 Ciprofloxacin CIP 0 0 2 1,43 138 98,57 Ceftriaxone CRO 138 98,57 0 0 2 1,43 Tetracycline TE TRNG:104 ( 74,19%)
Nhâ ̣n xét bảng 3.12:
Vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae có hiện tƣợng kháng lại những kháng sinh
điều trị lậu nhƣ penicillin, tetracycline, fluoro quinolone, erythromycin và azithromycin. Gần đây, các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin phổ rộng (extended – spectrum cephalosporin) đƣợc khuyến cáo là thuốc điều trị lậu đầu tay ở hầu hết các nƣớc trên thế giới. Tuy nhiên, trong 2 thập kỷ gần đây sự kháng
sinh cephalosporins phổ rộng (ESC) trên in vitro đã xuất hiện và lan rộng
[38,47,48,49] . Những trƣờng hợp lậu kháng cefixime đã đƣợc báo cáo ở Nhật Bản và một số nƣớc châu Âu [22,26,28,29,30,38,41]. Đối với lậu họng, đã có một số trƣờng hợp kháng với ceftriaxone đƣờng tiêm [31,32,33,39]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu trên các chủng lậu phân lập đƣợc trong năm 2011, tỷ lệ kháng của vi khuẩn lậu trên in vitro đối với ciprofloxacin là 98%, tetracycline là 28%, penicillin là 48%, azithromycin là 11%, ceftriaxone là 5%, cefixime là 1%, spectinomycin là 0% [18].
Vi khuẩn lâ ̣u đề kháng với ciprofloxacin cao nhất tiếp đó là tetrac ycline, penicillin. Với Ceftriaxone đã có 2 trƣờng hợp đề kháng với kháng sinh . Không thấy sƣ̣ đề kháng của vi kh̉n lâ ̣u đới với Spectinomycin , kháng sinh có tỷ lệ nhạy cảm đạt 100%.
Kháng sinh nhóm chính là kháng sinh đƣợc WHO quy định để giám sát kháng kháng sinh của vi khuẩn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy đƣợc rằng vi khuẩn lậu đề kháng cao nhất với ciprofloxacin với tỷ lệ 98,6%. Theo Lê Hồng Hinh, tỷ lệ kháng ciprofloxacin qua các năm có xu hƣớng tăng lên nhƣ sau: năm 2001 là 42,26%; năm 2002 là 46,01%; năm 2003 là 50% [5]. Theo Lê Văn Hƣng từ năm 2005-2007, tỷ lệ kháng ciprofloxacin là 59,26% [6]. Theo thông báo của WHO, tỷ lệ này ở Trung Quốc là 85,2%, Hồng Kông là 79,5%, Nhật Bản là 40% [51,52]. Một số nƣớc khác trên thế giới nhƣ Anh là 4,89%, Scotland là 7,8%, Papua New Guinea là 0,9% [44]. Theo thông báo của Trees ở Thái Lan tỷ lệ kháng ciprofloxacim là 13,8% năm 1998 và 25,4% năm 1999-2000 [50].
Tỷ lệ kháng ciprofloxacin với vi khuẩn lậu tăng nhanh qua các năm do kháng sinh nhóm quinolone khơng những đƣợc sử dụng để điều trị bệnh lậu mà còn sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng khác nhƣ viêm đƣờng tiết niệu, chấn thƣơng. Vì thế, dù mới đƣợc sử dụng trong điều trị bệnh lậu, tỷ lệ kháng của vi khuẩn lậu với kháng sinh này tăng nhanh theo từng năm. Đã có một số khuyến cáo khơng sử dụng kháng sinh này để điều trị bệnh lậu.
Với tetracyline, tỷ lệ kháng trong nghiên cứu của chúng tôi là 74,19%, đề kháng ở mức độ cao. Nghiên cứu của Viện Da liễu Quốc gia năm 2000 cho thấy tỷ lệ kháng của vi khuẩn lậu đối với tetracycline là 42,7%. Theo Lê Hồng Hinh, tỷ lệ kháng này giảm dần qua các năm nhƣ sau: năm 2001 là 40,47%; năm 2002 là 26,29%; năm 2003 là 27,90% [5].
Ở Việt Nam những năm trƣớc tỷ lệ kháng tetracycline của các chủng vi khuẩn lậu cao hơn. Theo Lê Thị Phƣơng 1994, tỷ lệ các chủng kháng tetracycline là 34-70%, tại Viện Da liễu Quốc gia, tỷ lệ kháng tetracycline năm 2000 là 42,7% [14] Ở khu vực Châu Á Thái Bình Dƣơng, tỷ lệ kháng tetracycline của vi khuẩn lậu là 25-80%. Ở Trung Quốc, năm 2000-2001, tỷ lệ kháng này là 25%, ở Cuba là 40%. So với kháng sinh ciprofloxacin, tetracycline bị kháng thấp hơn [52].
Nhƣ vậy ở Việt Nam, tỷ lệ kháng tetracycline có xu hƣớng giảm dần. Nguyễn nhân có lẽ do tetracycline là kháng sinh cũ, ngày nay ít đƣợc sử dụng trong điều trị bệnh nhiễm trùng hơn so với các kháng sinh mới. Tuy không đƣợc khuyến cáo trong phác đồ điều trị bệnh lậu nhƣng tetracycline đã đƣợc áp dụng đa liều điều
trị với sự nhiễm trùng kết hợp viêm niệu đạo, cổ tử cung do vi khuẩn lậu và
Chlamydia trachomatis. Để khẳng định xu hƣớng giảm đề kháng đối với
tetracycline, cần có những nghiên cứu sâu hơn.
Với penicillin, một kháng sinh cổ điển, lâu đời nhất, tỷ lệ kháng trong nghiên cứu của chúng tôi là 47,9%. Từ năm 1943-1989, penicillin có hiệu quả điều trị bệnh lậu. Năm 1976 bắt đầu xuất hiện chủng vi khuẩn lậu kháng lại penicillin. PPNG là mốc đánh giá sự thất bại hoàn toàn của penicillin trong điều trị bệnh lậu. Cho đến nay penicillin không đƣợc WHO khuyến cáo điều trị bệnh lậu ở những nƣớc có tỷ lệ kháng penicillin cao.
Theo Lê Hồng Hinh, tỷ lệ kháng penicillin lại có xu hƣớng giảm dần qua các năm: năm 2001 là 36,14%; năm 2002 là 30,04%; năm 2003 là 17,09% [5]. Theo Lê Văn Hƣng, tỷ lệ kháng penicillin giai đoạn 2005-2007 là 35,19% [6]. Theo nghiên cứu của Ye-X và cộng sự tại Trung Quốc từ năm 1993-1998 có 3186 chủng vi khuẩn lậu đƣợc thử tính nhạy cảm và kháng kháng sinh, tỷ lệ kháng penicillin là 66,6% [53]. Theo thông báo của WHO các nƣớc trong khu vực châu Á Thái bình dƣơng nhƣ Hàn Quốc và Philipine tỷ lệ kháng trên 90%, ở Trung Quốc là 80%, Singapore là 60% [52,54].
Ở châu Âu, nghiên cứu của Young và cộng sự tại Scotland tỷ lệ kháng penicillin của các chủng vi khuẩn lậu là 6% [55]. Theo WHO một số nƣớc có tỷ lệ kháng penicillin thấp nhƣ Nhật Bản 3%, Fiji trên 8% [52].
Ở Việt Nam những năm gần đây tỷ lệ có phần thấp hơn. Năm 2000 khi giám sát vi khuẩn lậu kháng kháng sinh tại Viện Da liễu Quốc gia, Lê Thị Phƣơng nhận thấy 47,77% số chủng lậu kháng lại penicillin [14].
Với ceftriaxone, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vi khuẩn lậu nhạy cảm 98,6% , mức độ cao.
Với spectinomycin, độ nhạy cảm là 100% phù hợp với các tác giả trong nƣớc. Tuy nhiên trên thế giới đã xuất hiện các chủng kháng spectinomycin với tỷ lệ thấp. Cả 2 loại kháng sinh này vẫn đƣợc khuyến cáo sử dụng trong điều trị bệnh lậu.
Bảng 3.13. Sƣ̣ đề kháng với các kháng sinh nhóm bổ sung Kháng sinh Ký
hiê ̣u
Nhạy cảm Trung gian Đề kháng
n % n % n %
Azithromycin AZM 140 100 0 0 0 0
Cefotaxime CTX 140 100 0 0 0 0
Nadilixic Acid NAL 0 0 13 9,29 127 90,71
Cefixime CFM 140 100 0 0 0 0
Nhâ ̣n xét bảng 3.13:
Tỷ lệ nhạy cảm với Azithromycin là 100%, Cefixime là 100%, Cefotaxime là 100%, không có chủng nào kháng thuốc . Nalidixic Acid có tỷ lê ̣ chủng khá ng kháng sinh là 90,71%
Các kháng sinh nhóm bổ sung là nhóm tùy theo từng quốc gia mà nó đƣợc sử dụng khi giám sát kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chƣa có chủng nào kháng kháng sinh nhóm cefotaxime, cefixime, azithromycin.
Tuy nhiên với Nalidilixic Acid tỷ l ệ kháng đang là 90,7%. Tỷ lệ kháng gần nhƣ hoàn toàn.
Bảng 3.14. Kết quả MIC của một số kháng sinh với vi khuẩn lậu STT Tên kháng sinh Số chủng MIC (µg/ml) STT Tên kháng sinh Số chủng MIC (µg/ml)
S I R 1 Penicillin 11 ≤ 0,06 0,12-1 ≥ 2 11 2 Ciprofloxacin 3 ≤ 0,06 0,12-0,5 ≥ 1 3 3 Ceftriaxone 6 ≤ 0,25 - - 4 2 4 Tetracycline 6 ≤ 0,25 0,5-1 ≥ 2 6
Nhận xét bảng 3.14
Có 11 chủng vi khuẩn lậu đƣơ ̣c tiến hành làm E -test đề kháng với penicillin, MIC dao động từ 3 – 256 µg/ml.
Có 3 chủng vi khuẩn lậu đƣơ ̣c tiến hành làm E -test để kháng với ciprofloxacin, MIC dao động từ 3 – 256 µg/ml.
Có 2 chủng vi khuẩn lậu trong tởng sớ 6 chủng đƣợc tiến hành làm E -test để kháng với Ceftriaxone, MIC dao động từ 3 – 256 µg/ml.
Có 6 chủng vi khuẩn lậu đƣơ ̣c tiến hành làm E -test để kháng với Tetracycline, MIC dao động từ 3 – 96 µg/ml.
Để xác định nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh đối với vi khuẩn lậu, chúng tôi dùng kỹ thuật E-test. Chúng tôi chỉ xác định MIC cho một số chủng vi khuẩn với 4 kháng sinh của nhóm chính khi kết quả kháng sinh đồ nằm ở ranh giới giữa nhạy cảm, trung gian, đề kháng bới chi phí trả cho thanh E-test rất cao.
Kết quả cho thấy MIC của penicillin dao động từ 0,05 đến 256 µg/ml.
Với ceftriaxone khơng có chủng nào nằm trong vùng đề kháng nhƣng có 2