Đƣờng QHTD Có sử dụng BCS Không sƣ̉ du ̣ng BCS Tỷ lệ % Sinh dục – miêng 0 2 1,43 Sinh dục – sinh dục 0 86 61,43 Phối hợp 0 52 37,14 Tổng 0 140 100 Nhận xét bảng 3.11
Bệnh nhân quan hệ tình dục theo đƣờng sinh dục- sinh dục chiếm tỉ lệ cao nhất 61,43%.
Việc quan hệ tình dục đƣờng miệng là nguy cơ lây nhiễm vi khuẩn lậu ở hầu họng . Trong số các bệnh nhân trong nghiên cứu này , đƣờng quan hệ sinh dục - sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất , sinh dục – miệng chiếm tỷ lê ̣ nhỏ nhƣng khơng có trƣờng hợp nào mắc bệnh lậu ở hầu họng. Tuy nhiên bệnh nhân viêm hầu họng do lậu không phải là hiếm gặp, đặc biết ở các bệnh nhân là ngƣời đồng tính. Mặt khác, khi vi khuẩn lậu có mặt ở vùng hầu họng, khả năng đề kháng với kháng sinh cefixime tăng lên do vi khuẩn lậu nhận gen đề kháng từ các vi khuẩn khác lƣu trú ở hầu họng nhƣ
Neisseria spp [46].
Khảo sát cho thấy, quan hệ sinh dục - sinh dục và kết hợp sinh dục – miệng chiếm tỷ lệ cao. Do quan niệm bệnh LTQĐTD chỉ lây khi quan hệ sinh dục - sinh dục vì vậy, có nhiều đối tƣợng đã quan hệ với gái mại dâm bằng đƣờng sinh dục – miệng, họ nghĩ là không thể mắc bệnh, khơng biết bệnh lậu có thể lây từ hầu họng, miệng của gái mại dâm và các đối tƣợng có nguy cơ cao khác.
Trong nghiên cứu có một vài bệnh nhân quan hệ đƣờng sinh dục – miệng với nhân viên mát-xa. Họ nghĩ đơn giản là không quan hệ sinh dục - sinh dục thì sẽ không bị lây truyền các bệnh LTQĐTD. Nhƣ vậy đƣờng quan hệ sinh dục – miệng là nguy cơ tiềm ần của các bệnh LTQĐTD nới chung và bệnh lậu nói riêng nhƣng hầu hết bệnh nhân đều không hề hay biết.
Khảo sát nguồn lây chúng tôi thấy bệnh nhân bị viêm niệu đạo do lậu bị lây chủ yếu do quan hệ với bạn tình chiếm 75%, lây bệnh từ các đối tƣợng nguy cơ cao (nhân viên mát xa, gái mại dâm) là 19,3%, lây bệnh từ vợ/chồng là 5,7%. Kết quả nghiên cứu của Lê Văn Hƣng (2009) chỉ ra bệnh nhân nam bị bệnh lậu lây bệnh từ bạn tình chiếm tỉ lệ cao nhất là 39,2%, từ vợ là 37,6%, còn từ gái mại dâm là 18,0%. Các nghiên cứu trƣớc kia thì lại cho một kết quả khác. Theo Vũ Tuấn Anh (2003) nam giới lây bệnh chủ yếu do quan hệ với gái mại dâm (71,44%) [11]. Nghiên cứu của Trần Lan Anh (2005) cũng chỉ ra hầu hết nam giới (81,1%) lây bệnh từ gái mại dâm [9].
3.2. KẾT QUẢ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN LẬU Bảng 3.12. Sự đề kháng với các kháng sinh nhóm chính Bảng 3.12. Sự đề kháng với các kháng sinh nhóm chính Kháng sinh Ký
hiệu
Nhạy cảm Trung gian Đề kháng
n % n % n % Penicillin PG 0 0 73 52,14 67 47,86 Spectinomycin SPT 140 100 0 0 0 0 Ciprofloxacin CIP 0 0 2 1,43 138 98,57 Ceftriaxone CRO 138 98,57 0 0 2 1,43 Tetracycline TE TRNG:104 ( 74,19%)
Nhâ ̣n xét bảng 3.12:
Vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae có hiện tƣợng kháng lại những kháng sinh
điều trị lậu nhƣ penicillin, tetracycline, fluoro quinolone, erythromycin và azithromycin. Gần đây, các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin phổ rộng (extended – spectrum cephalosporin) đƣợc khuyến cáo là thuốc điều trị lậu đầu tay ở hầu hết các nƣớc trên thế giới. Tuy nhiên, trong 2 thập kỷ gần đây sự kháng
sinh cephalosporins phổ rộng (ESC) trên in vitro đã xuất hiện và lan rộng
[38,47,48,49] . Những trƣờng hợp lậu kháng cefixime đã đƣợc báo cáo ở Nhật Bản và một số nƣớc châu Âu [22,26,28,29,30,38,41]. Đối với lậu họng, đã có một số trƣờng hợp kháng với ceftriaxone đƣờng tiêm [31,32,33,39]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu trên các chủng lậu phân lập đƣợc trong năm 2011, tỷ lệ kháng của vi khuẩn lậu trên in vitro đối với ciprofloxacin là 98%, tetracycline là 28%, penicillin là 48%, azithromycin là 11%, ceftriaxone là 5%, cefixime là 1%, spectinomycin là 0% [18].
Vi khuẩn lâ ̣u đề kháng với ciprofloxacin cao nhất tiếp đó là tetrac ycline, penicillin. Với Ceftriaxone đã có 2 trƣờng hợp đề kháng với kháng sinh . Không thấy sƣ̣ đề kháng của vi kh̉n lâ ̣u đới với Spectinomycin , kháng sinh có tỷ lệ nhạy cảm đạt 100%.
Kháng sinh nhóm chính là kháng sinh đƣợc WHO quy định để giám sát kháng kháng sinh của vi khuẩn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy đƣợc rằng vi khuẩn lậu đề kháng cao nhất với ciprofloxacin với tỷ lệ 98,6%. Theo Lê Hồng Hinh, tỷ lệ kháng ciprofloxacin qua các năm có xu hƣớng tăng lên nhƣ sau: năm 2001 là 42,26%; năm 2002 là 46,01%; năm 2003 là 50% [5]. Theo Lê Văn Hƣng từ năm 2005-2007, tỷ lệ kháng ciprofloxacin là 59,26% [6]. Theo thông báo của WHO, tỷ lệ này ở Trung Quốc là 85,2%, Hồng Kông là 79,5%, Nhật Bản là 40% [51,52]. Một số nƣớc khác trên thế giới nhƣ Anh là 4,89%, Scotland là 7,8%, Papua New Guinea là 0,9% [44]. Theo thông báo của Trees ở Thái Lan tỷ lệ kháng ciprofloxacim là 13,8% năm 1998 và 25,4% năm 1999-2000 [50].
Tỷ lệ kháng ciprofloxacin với vi khuẩn lậu tăng nhanh qua các năm do kháng sinh nhóm quinolone khơng những đƣợc sử dụng để điều trị bệnh lậu mà còn sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng khác nhƣ viêm đƣờng tiết niệu, chấn thƣơng. Vì thế, dù mới đƣợc sử dụng trong điều trị bệnh lậu, tỷ lệ kháng của vi khuẩn lậu với kháng sinh này tăng nhanh theo từng năm. Đã có một số khuyến cáo không sử dụng kháng sinh này để điều trị bệnh lậu.
Với tetracyline, tỷ lệ kháng trong nghiên cứu của chúng tôi là 74,19%, đề kháng ở mức độ cao. Nghiên cứu của Viện Da liễu Quốc gia năm 2000 cho thấy tỷ lệ kháng của vi khuẩn lậu đối với tetracycline là 42,7%. Theo Lê Hồng Hinh, tỷ lệ kháng này giảm dần qua các năm nhƣ sau: năm 2001 là 40,47%; năm 2002 là 26,29%; năm 2003 là 27,90% [5].
Ở Việt Nam những năm trƣớc tỷ lệ kháng tetracycline của các chủng vi khuẩn lậu cao hơn. Theo Lê Thị Phƣơng 1994, tỷ lệ các chủng kháng tetracycline là 34-70%, tại Viện Da liễu Quốc gia, tỷ lệ kháng tetracycline năm 2000 là 42,7% [14] Ở khu vực Châu Á Thái Bình Dƣơng, tỷ lệ kháng tetracycline của vi khuẩn lậu là 25-80%. Ở Trung Quốc, năm 2000-2001, tỷ lệ kháng này là 25%, ở Cuba là 40%. So với kháng sinh ciprofloxacin, tetracycline bị kháng thấp hơn [52].
Nhƣ vậy ở Việt Nam, tỷ lệ kháng tetracycline có xu hƣớng giảm dần. Nguyễn nhân có lẽ do tetracycline là kháng sinh cũ, ngày nay ít đƣợc sử dụng trong điều trị bệnh nhiễm trùng hơn so với các kháng sinh mới. Tuy không đƣợc khuyến cáo trong phác đồ điều trị bệnh lậu nhƣng tetracycline đã đƣợc áp dụng đa liều điều
trị với sự nhiễm trùng kết hợp viêm niệu đạo, cổ tử cung do vi khuẩn lậu và
Chlamydia trachomatis. Để khẳng định xu hƣớng giảm đề kháng đối với
tetracycline, cần có những nghiên cứu sâu hơn.
Với penicillin, một kháng sinh cổ điển, lâu đời nhất, tỷ lệ kháng trong nghiên cứu của chúng tôi là 47,9%. Từ năm 1943-1989, penicillin có hiệu quả điều trị bệnh lậu. Năm 1976 bắt đầu xuất hiện chủng vi khuẩn lậu kháng lại penicillin. PPNG là mốc đánh giá sự thất bại hoàn toàn của penicillin trong điều trị bệnh lậu. Cho đến nay penicillin không đƣợc WHO khuyến cáo điều trị bệnh lậu ở những nƣớc có tỷ lệ kháng penicillin cao.
Theo Lê Hồng Hinh, tỷ lệ kháng penicillin lại có xu hƣớng giảm dần qua các năm: năm 2001 là 36,14%; năm 2002 là 30,04%; năm 2003 là 17,09% [5]. Theo Lê Văn Hƣng, tỷ lệ kháng penicillin giai đoạn 2005-2007 là 35,19% [6]. Theo nghiên cứu của Ye-X và cộng sự tại Trung Quốc từ năm 1993-1998 có 3186 chủng vi khuẩn lậu đƣợc thử tính nhạy cảm và kháng kháng sinh, tỷ lệ kháng penicillin là 66,6% [53]. Theo thông báo của WHO các nƣớc trong khu vực châu Á Thái bình dƣơng nhƣ Hàn Quốc và Philipine tỷ lệ kháng trên 90%, ở Trung Quốc là 80%, Singapore là 60% [52,54].
Ở châu Âu, nghiên cứu của Young và cộng sự tại Scotland tỷ lệ kháng penicillin của các chủng vi khuẩn lậu là 6% [55]. Theo WHO một số nƣớc có tỷ lệ kháng penicillin thấp nhƣ Nhật Bản 3%, Fiji trên 8% [52].
Ở Việt Nam những năm gần đây tỷ lệ có phần thấp hơn. Năm 2000 khi giám sát vi khuẩn lậu kháng kháng sinh tại Viện Da liễu Quốc gia, Lê Thị Phƣơng nhận thấy 47,77% số chủng lậu kháng lại penicillin [14].
Với ceftriaxone, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vi khuẩn lậu nhạy cảm 98,6% , mức độ cao.
Với spectinomycin, độ nhạy cảm là 100% phù hợp với các tác giả trong nƣớc. Tuy nhiên trên thế giới đã xuất hiện các chủng kháng spectinomycin với tỷ lệ thấp. Cả 2 loại kháng sinh này vẫn đƣợc khuyến cáo sử dụng trong điều trị bệnh lậu.
Bảng 3.13. Sƣ̣ đề kháng với các kháng sinh nhóm bổ sung Kháng sinh Ký
hiê ̣u
Nhạy cảm Trung gian Đề kháng
n % n % n %
Azithromycin AZM 140 100 0 0 0 0
Cefotaxime CTX 140 100 0 0 0 0
Nadilixic Acid NAL 0 0 13 9,29 127 90,71
Cefixime CFM 140 100 0 0 0 0
Nhâ ̣n xét bảng 3.13:
Tỷ lệ nhạy cảm với Azithromycin là 100%, Cefixime là 100%, Cefotaxime là 100%, không có chủng nào kháng thuốc . Nalidixic Acid có tỷ lê ̣ chủng khá ng kháng sinh là 90,71%
Các kháng sinh nhóm bổ sung là nhóm tùy theo từng quốc gia mà nó đƣợc sử dụng khi giám sát kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu. Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy chƣa có chủng nào kháng kháng sinh nhóm cefotaxime, cefixime, azithromycin.
Tuy nhiên với Nalidilixic Acid tỷ l ệ kháng đang là 90,7%. Tỷ lệ kháng gần nhƣ hoàn toàn.
Bảng 3.14. Kết quả MIC của một số kháng sinh với vi khuẩn lậu STT Tên kháng sinh Số chủng MIC (µg/ml) STT Tên kháng sinh Số chủng MIC (µg/ml)
S I R 1 Penicillin 11 ≤ 0,06 0,12-1 ≥ 2 11 2 Ciprofloxacin 3 ≤ 0,06 0,12-0,5 ≥ 1 3 3 Ceftriaxone 6 ≤ 0,25 - - 4 2 4 Tetracycline 6 ≤ 0,25 0,5-1 ≥ 2 6
Nhận xét bảng 3.14
Có 11 chủng vi khuẩn lậu đƣơ ̣c tiến hành làm E -test đề kháng với penicillin, MIC dao động từ 3 – 256 µg/ml.
Có 3 chủng vi khuẩn lậu đƣơ ̣c tiến hành làm E -test để kháng với ciprofloxacin, MIC dao động từ 3 – 256 µg/ml.
Có 2 chủng vi khuẩn lậu trong tổng số 6 chủng đƣợc tiến hành làm E -test để kháng với Ceftriaxone, MIC dao động từ 3 – 256 µg/ml.
Có 6 chủng vi khuẩn lậu đƣơ ̣c tiến hành làm E -test để kháng với Tetracycline, MIC dao động từ 3 – 96 µg/ml.
Để xác định nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh đối với vi khuẩn lậu, chúng tôi dùng kỹ thuật E-test. Chúng tôi chỉ xác định MIC cho một số chủng vi khuẩn với 4 kháng sinh của nhóm chính khi kết quả kháng sinh đồ nằm ở ranh giới giữa nhạy cảm, trung gian, đề kháng bới chi phí trả cho thanh E-test rất cao.
Kết quả cho thấy MIC của penicillin dao động từ 0,05 đến 256 µg/ml.
Với ceftriaxone khơng có chủng nào nằm trong vùng đề kháng nhƣng có 2 chủng nhạy cảm, MIC dao động từ 0,016 đến 0,5. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Lan trên các chủng vi khuẩn lậu phân lập năm 2011, cũng tại bệnh viên Da liễu Trung ƣơng, tỷ lệ nhạy cảm với ceftriaxone là 95%, tỷ lệ đề kháng là 5%. MIC với ceftriaxone của các chủng có thay đổi A501 trên gen mã hóa PBP2 dao động từ 0,016 đến 0,25µg/ml [18].
KẾT LUẬN
1. Có 140 bệnh nhân nhiễm VK lậu trên tổng số chiếm tỷ lệ 7,83%. - Tỷ lệ dƣơng tính theo giới: nam giới là 10,51%; nữ giới là 3,21%.
- Tỷ lệ dƣơng tính theo nhóm tuổi: 26 – 35 tuổi chiếm 64,29%;16 – 25 tuổi chiếm 25,71%
- Tỷ lệ dƣơng tính theo nghề nghiệp: VK lậu ở ngƣời nghề tự do chiếm tỷ lệ cao nhất 42,14%; cán bộ, công chức là 32,86%; công nhân là 11,43 %,
- Tỷ lệ dƣơng tính theo nguồn lây: VK lậu lây bạn tình chiếm 75%; đối tƣợng có hành vi nguy cơ cao 19,29%; vợ/chồng chiếm tỉ lệ thấp 5,71%.
2.1. Tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn lậu với ciprofloxacin là 98,57%, penicillin là 47,86%, tetracycline là 74,19% nên khuyến cáo không sử dụng trong điều tri ̣ bê ̣nh lâ ̣u.
2.2. 100% các chủng vi khuẩn lậu nhạy cảm với Azithromycin , Cefotaxime ,Cefixime và Spectinomycin nên đƣợc khuyến cáo sử dụng trong điều trị.
KIẾN NGHỊ
1. Hƣớng dẫn thơng tin về tình dục an tồn trên các phƣơng tiện thông tin đại chúng để làm giảm tỷ lệ nhiễm.
2. Tăng cƣờng mở các phịng ni cấy vi khuẩn ở các tuyến và điều trị bệnh lậu theo hƣớng dẫn của Bệnh viện Da liễu Trung Ƣơng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1- Trần Lan Anh và Nguyễn Thành (2005), Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ học và thói quen tìm kiếm dịch vụ y tế của bệnh nhân mắc bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục đến khám tại viện Da Liễu Trung Ƣơng, Tạp chí nghiên cứu y
học, 2, tr.120-128.
2- Vũ Tuấn Anh (2003), Tình hình đặc điểm lâm sàng và giá trị chẩn đoán của PCR trong nhiễm Chlamydia trachomatis đƣờng sinh dục, Luận văn thạc sỹ Y học, Học viện quân Y, Hà nội.
3- Lê Kinh Duệ 1983, “Viêm niệu đạo do lậu và không do lậu. Phòng chống các bệnh hoa liễu”, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
4- Đào Hữu Ghi (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và hiệu quả điều trị viêm niệu đạo do lậu bằng uống cefixim 400mg liều duy nhất, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Đại học y Hà Nội, Hà Nội.
5- Nguyễn Đình Hà (2007), Tìm hiểu tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu tại viện da liễu Trung Ƣơng từ tháng 11-2006 đến tháng 4-2007, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội
6- Bùi Khắc Hậu (2012), Kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu, Tạp chí nghiên cứu Y
học.
7- Phạm Văn Hiển (2012), Da liễu học (2012), Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, Hà Nội, tr.68-70.
8- Phạm Văn Hiển, Lê Thị Phƣơng, Lê Văn Hƣng (2002), Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu tại Viện Da liễu Quốc gia, Tạp chí nghiên cứu y học, 2, tr.84-89.
9- Lê Hồng Hinh (2003), Giám sát tình hình kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn lậu tại Hà Nội từ 2002-2003, Đề tài nghiên cứu cấp bộ, Đa ̣i học Y Hà Nội. 10- Đỗ Ngọc Hồi (1998), Góp phần nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học bệnh lậu
và đặc điểm sinh học cơ bản của các chủng vi khuẩn lậu phân lập đƣợc tại Hà Nội, Luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
11- Lê Văn Hƣng (2009), Xác định vi khuẩn vi khuẩn lậu và phát hiện đột biến gen kháng ciprofloxacin bằng kỹ thuật sinh học phân tử tại Viện Da liễu Quốc gia từ 2005-2007, Luận án tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
12- Lê Văn Hƣng (2014), Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu tại bệnh viện da liễu trung ƣơng, Tạp chí da liễu Việt Nam
13- Lê Thị Phƣơng, Lê Hồng Hinh (2002), Sự kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn lậu phân lập đƣợc tại Viện Da Liễu Quốc gia 2001, Tạp chí nghiên cứu y
học.
14- Lê Thị Phƣơng (2003), “Tình hình kháng penicillin có b-lactamase của các chủng vi khuẩn lậu phân lập đƣợc tại Viện Da Liễu, 1992-2001”, Tạp chí y học
Dự phòng tập XIII, 3 , tr.34-37.
15- Nguyễn Hữu Sáu (2012), “Nghiên cứu tình hình, đặc điểm bệnh lậu tại Bệnh viện Da liễu Trung Ƣơng”, Tạp chí y học Việt nam, 1, tr.32-35.
16- Bô ̣ môn Vi sinh , Trƣờng Đa ̣i ho ̣c Y Hà Nô ̣i (2001),Vi sinh y ho ̣c, Nhà xuất Bản y ho ̣c Hà Nô ̣i, 168-171
17- Da liễu học (2009) Đa ̣i ho ̣c Y Hà Nô ̣i.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH
18- Adaskevich U. (2001), Morbility of Sexually Transmitted infection in Belarus in 1991-1999, International Journal of STD & AIDS, Vol 12,Supplement 2,
pp.91.
19- Backrae R.A., Oni A.A. (2002), Penicillinase producing Neisseria gonorrhoeae. The rewier of the present situation in Ibadan Nigeria, Niger – prostgrad – Med