1. Biến chứng
- Suy hơ hấp, suy tuần hồn do phù não gây tụt kẹt. - Tăng áp lực nội sọ
- Bội nhiễm do nằm lâu, rối loạn nước , điện giải - Tràn dịch dưới màng cứng, tụ mủ dưới màng cứng . - Abces não, viêm não thất, não úng thủy ở trẻ nhỏ
2.Tiên lượng
- Tuổi càng nhỏ hoặc càng già , suy dinh dưỡng, hoặc giảm miễn dịch càng xấu. - Thời gian từ lúc cĩ triệu chứng đến lúc điều trị càng muộn càng xấu - Loại vi khuẩn gây bệnh
3. Di chứng
- Điếc: Phổ biến nhất (do phế cầu 37%, não mơ cầu 10%, HI 5- 20 %) - Rối loạn nhân cách với nhiều mức độ khác nhau
- Rối loạn thị giác
- Riêng ở trẻ em di chứng về sau gồm chậm phát triển tinh thần , ngơn ngữ
XI. PHỊNG BỆNH
Nước ta, viêm màng não chủ yếu do nhiễm trùng vì vậy phịng một số bệnh nhiễm trùng sẽ giảm tỷ lệ mắc bệnh. Khi bị bệnh, điều trị sớm và đúng sẽ hạn chế tỷ lệ di chứng và tử vong. Cụ thể một số viêm màng não gây dịch cĩ thể phịng bằng kháng sinh và vaccine.
1 Đối với Haemophylus influenza
- Vaccine dự phịng : Cĩ thể phịng nhiễm HI bằng vaccine. Tất cả trẻ dưới 5 tuổi đều phải được chủng ngừa; trên 5 tuổi tần suất mắc bệnh giảm dần do được miễn dịch tự nhiên
- Thuốc: phịng viêm màng não mủ do HI bằng thuốc chỉ khi trong tập thể nhà trẻ hay mẫu giáo cĩ > 2 trường hợp bệnh trong 1 tháng hoặc gia đình cĩ trẻ < 4 tuổi hoặc phụ nữ cĩ thai sống chung với trẻ bị viêm màng não mủ do HI. Dùng Rifampicine 20 mg/kg/24 h x 4 ngày. Phịng bằng thuốc cũng dùng cho những người cĩ tiếp xúc với bệnh nhân. Rifampicine uống một liều duy nhất 5 mg/kg/2 lần /ngày hoặc ceftriaxone liều duy nhất 200mg tĩnh mạch/tiêm bắp; Ampicilline chỉ cĩ tác dụng diệt HI ở hầu và hiện nay HI cĩ khuynh hướng đề kháng thuốc này.
2 Đối với não mơ cầu
- Vaccine hiện nay cĩ 3 loại vaccine polysaccharide của não mơ cầu là : một thành phần A, 2 thành phần A vă C, 4 thănh phần A,C,Y và W135)
+ Trẻ < 2 tuổi dùng 1 liều vaccine duy nhất type C cĩ thể hiệu quả phịng bệnh 70 % trong 6- 9 tháng.
+ Trẻ > 2 tuổi cĩ tiếp xúc với bệnh nhân nhiễm não mơ cầu thì ngồi chủng ngừa vaccine phải uống thêm Rifampicine để phịng vì các loại vaccine này đáp ứng miễn dịch yếu.
- Thuốc: Thuốc phịng dùng cho người tiếp xúc với bệnh nhân. Rifampicine uống một liều duy nhất 5 mmg/kg/2 lần /ngày hoặc ceftriaxone một liều 200mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
Câu hỏi ơn tập
1. Hãy trình bày tên và tần suất xuất hiện của các tác nhân gây viêm màng não mủ thường gặp. 2. Giải thích các điều kiện làm dễ và các yếu tố nguy cơ gây viêm màng não mủ.
3. Hãy mơ tả cách chẩn đốn lâm sàng viêm màng não mủ
4. Hãy phân tích tính chất dịch não tủy một số viêm màng não thường gặp 5. Trình bày cách thức điều trị viêm màng não mủ
Bài 9.
BỆNH LỴ TRỰC KHUẨN
BsCK2,Ths Hồ thị Thuỳ Vương Mục tiêu
1. Xác định được nguyên nhân, dịch tễ học của bệnh, chú ý đến tình trạng kháng thuốc 2. Mơ tả lâm sàng, cận lâm sàng và các biến chứng chính
3. Chọn lựa phác đồ điều trị thich hợp
4. Trình bày được các biện pháp phịng bệnh
Nội dung I. ĐẠI CƢƠNG
Lỵ trực khuẩn là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính ở ruột do trực khuẩn Shigella gây ra, đây là một bệnh tiêu chảy nguy hiểm nhất trong các loại bệnh tiêu chảy và là một bệnh phổ biến ở các nước nhiệt đới đang phát triển như nước ta, cĩ thể xảy ra các vụ dịch lớn, tỷ lệ tử vong cịn cao cĩ nơi lên đến 15%. Biểu hiện bệnh lý thay đổi từ thể tiêu chảy nhẹ đến các thể bệnh nặng với hội chứng lỵ và hội chứng nhiễm trùng độc.
II. NGUYÊN NHÂN
1. Đặc điểm vi khuẩn
Shigella là một loại trực khuẩn gram âm, khơng di động, thuộc họ Enterobacteriaceae. Dựa vào đặc điểm kháng nguyên thân O và các đặc tính sinh hĩa, người ta chia là 4 nhĩm chính A,B,C,D. Kháng nguyên O đặc hiệûu type, ngồi ra cịn cĩ các kháng nguyên K là kháng nguyên bề mặt, mỗi nhĩm chính được phân ra nhiều type huyết thanh
- Nhĩm A: S. dysenteriae, nhĩm này bao gồm 10 type huyết thanh khác nhau, trong đĩ S. dysenteriae type 1 ( trực khuẩn Shiga) cĩ một ngoại độc tố hoạt tính mạnh gây bệnh nặng hơn các type khác và cĩ thể gây dịch .
- Nhĩm B : S. flexneri cĩ 8 nhĩm huyết thanh
- Nhĩm C: S. boydii, bao gồm 18 type huyết thanh, về mặt sinh hĩa nĩ rất gần với nhĩm B, nên tồn tại phản ứng chéo với nhĩm B
- Nhĩm D : S. sonnei, chỉ cĩ một type huyết thanh nhưng cĩ nhiều sinh type .
2. Độc tố
Các loại Shigella cĩ nội độc tố cĩ hoạt tính sinh học giống như nội độc tố của các loại enterobacteriaceae khác
Ngồi ra S. dysenteriae I ( trực khuẩn Shiga) cịn tiết ra ngoại độc tố với một lượng đáng kể gọi là Shigatoxine, ngoại độc tố này cĩ khả năng ức chế khơng phục hồi sự sinh tổng hợp protein của tế bào, cĩ tác dụng như một enterotoxine .
Shigella flexneri và sonnei cũng sinh ngoại độc tố nhưng số lượng ít hơn .
Ngoại độc tố gồm 2 bán đơn vị là phần gắn dính và phần hoạt hĩa. Sau khi được tiết ra, độc tố sẽ gắn dính vào cảm thụ thể ( cĩ bản chất là glucoprotein ) ở màng tế bào. Sau đĩ phần hoạt
hĩa được chuyển vào bên trong tế bào và ngăn cản sự tổng hợp protein ở phần 60 S của ribosome trong bào tương .
3. Sức đề kháng
Số lượng vi khuẩn thải ra trong phân người bị lỵ khoảng106 - 108 vi khuẩn / gram phân. Hiện nay, chưa rõ S. dysenterie tồn tại bao lâu ở mơi trường bên ngồi. Riêng loại S. sonnei cĩ thể sống trong áo quần vấy phân từ 9 - 46 ngày, trong nước đến 6 tháng, trong các thức ăn từ 3 tuần đến 6 tháng. Ở nhiệt độ < 25 độ chúng cĩ thể sống lâu hơn. Shigella cĩ thể sống trên 30 ngày ở trong sữa, trứng, chúng cĩ thể tồn tại 3 ngày trong nước biển
III. DỊCH TỄ HỌC
1. Phân bố địa dư và tình hình bệnh tật
Bệnh do Shigella thấy khắp thế giới, hiện nay vẫn cịn là bệnh quan trọng tại các nước thiếu vệ sinh và cĩ tình trạng suy dinh dưõng phổ biến và là bệnh nặng đe dọa tử vong nhiều hơn các loại tiêu chảy khác. Trên thế giới hàng năm cĩ khoảng 140 triệu trường hợp mắc bệnh và khoảng 600 ngàn trường hợp tử vong .
Chủng vi khuẩn Số bệnh nhân vào viện Số bệnh nhân tử vong Tỷ lệ tử vong %
S. flexneri 2319 230 10 S.dysenteria 1 1251 99 8 S. dysenteria 2 -10 132 13 10 S. boydii 303 31 10 S. sonnei 145 12 8 Tổng số 4150 385 9
Bảng 7: Tình hình lỵ trực trùng nhập viện trong 5 năm tại Dhaka, Bangladesh
Ở các nước phát triển bệnh lỵ trực trùng thường giới hạn trong các tập thể nhỏ như nhà trẻ , bệnh viện ... cĩ thể cĩ các dịch nhỏ nhưng thường được dập tắt nhanh chĩng
Ở các nước đang phát triển các vụ dịch lớn là mối đe dọa cho ngành y tế. Tỷ lệ tử vong của lỵ cĩ thể lên đến 15 % và ngay cả điều trị đúng cách vẫn cĩ 5 % tử vong. Hai chủng phổ biến gây lỵ trực trùng ở các nước đang phát triển là S. dysenteria và S.flexneri . Ở Việt nam trước năm 1968 chủng S. flexneri là chủng phổ biến, từ 1968 đến 1980 là chủng S. dysenteria và từ 1980 đến nay S. flexneri trở thành chủng ưu thế, lý do tại sao cĩ sự chuyển chủng hiện nay chưa rõ .
Cĩ nhiều vụ dịch xảy ra ở châu phi, Á, Mỹ la tinh do S. dysenteria type 1. Vụ dịch ở châu Mỹ la tinh năm 1969 và 1973 cĩ 500.000 người mắc bệnh 20.000 bệnh nhân tử vong cĩ lẽ do sự trầm trọng của bệnh và tính đa đề kháng thuốc của vi khuẩn. Gần đây một loạt dịch lỵ đã xẩy ra ở một số nước tại miền Đơng, Trung và Nam Phi bao gồm Rwanda, Brundi, Malawi, Zambia , Zimbawe, Swaziland , Mozambique .
2. Phương thức lây truyền
Là đường miệng, chỉ cần 10-100 vi khuẩn cũng đủ gây bệnh ở người lớn tình nguyện mạnh khoẻ. Nếu 200 vi khuẩn thì cĩ thể gây bệnh ở 25 %, nếu 105 vk thì cĩ thể gây bệnh ở 75 %. Điều này cho thấy tính chất lây truyền của lỵ trực trùng rất mạnh .
Bệnh thường lây truyền trực tiếp từ người sang người qua trung gian tay bẩn hoặc vật dụng bị nhiễm, cĩ thể lây gián tiếp qua thức ăn nước uống. Ruồi đĩng vai trị quan trọng trong cơ chế truyền bệnh
3. Yếu tố nguy cơ
Tình trạng vệ sinh kém, chỗ ở đơng đúc, đặc biệt nơi cĩ nhiều trẻ em suy dinh dưỡng, sự mệt mỏi, thay đổi thời tiết, thay đổi chế độ ăn ....
4. Nguồn bệnh
Người là nguồn bệnh duy nhất, cĩ thể người bệnh, người đang thời kỳ hồi phục, người lành mang trùng. Nếu khơng điều trị, người bệnh cĩ thể thải vi khuẩn kéo dài từ 7-12 ngày. Tuy vậy ở những trường hợp mãn tính, đặc biệt ở những trẻ suy dinh dưỡng thì thời gian thải khuẩn cĩ thể kéo dài hơn 1 năm
5. Tuổi - giới
Đối tượng mắc bệnh thường gặp là trẻ em 1- 4 tuổi ở người lớn bệnh thường xảy ra ở nữ hơn nam cĩ lẽ do tiếp xúc gần gũi trẻ em .
6. Mùa
Tại vùng cĩ dịch lưu hành thì bệnh cĩ cao điểm vào mùa hè thu
7. Tình hình kháng thuốc
S. dysenteria kháng một số kháng sinh như sulfamide, streptomycin, tetracyclin, chloramphenicol. Ngồi ra, tỷ lệ đề kháng Ampicilline, cotrimoxazol, acide nalidixic tăng lên.