Cỏc tế bào u dương tớnh mạnh với p53 BN.Trương Mạnh Tr - 72 tuổi / MSTB:12803
Bảng 3.43. Liờn quan giữa bộc lộ p53 với độ biệt húa UTBMT HMMD HMMD ĐBH p53 p Dương tớnh Tỷ lệ % Độ 1(n=139) 15 10,8 <0,05 Độ 2(n=80) 33 41,3 Độ 3(n=31) 12 38,7 Độ 4(n=3) 0 0,0
Nhận xột: Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ trong tỷ lệ dương tớnh với
p53 giữa cỏc độ biệt húa của ung thư biểu mụ tuyến (p<0,05), trong đú tỷ lệ cao nhất là độ 2 và độ 3 (41,3% và 38,7% theo thứ tự). Độ 1 chỉ cú 10,8% dương tớnh và độ 4 là 0%.
Bảng 3.44. Liờn quan giữa bộc lộ p53 với độ mụ học của UTBMT HMMD HMMD ĐMH p53 p Dương tớnh Tỷ lệ % Thấp (n=119) 48 40,3 >0,05 Cao(n=34) 12 35,3
Nhận xột: Khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ trong tỷ lệ dương
tớnh với p53 giữa cỏc độ mụ học thấp và cao (p>0,05), trong đú độ thấp là 40,3% và độ cao là 35,3%.
Bảng 3.45. Liờn quan giữa bộc lộ p53 với tỡnh trạng xõm nhập thành ruột, mạch, hoại tử u đỏm lớn và xõm nhập lympho - tương bào.
HMMD Loại tổn thương p53 p Dương tớnh Tỷ lệ % Xõm nhập thành ruột (n = 174) Thanh mạc (n=137) 54 39,4 <0,05 Cơ(n=35) 15 42,9 HNM(n=2) 0 0,0 Xõm nhập mạch (n = 156) Cú(n=70) 25 35,7 <0,05 Khụng(n=86) 37 66,1 Hoại tử (n = 156) Cú(n=54) 21 38,9 >0,05 Khụng(n=102) 41 40,2 Xõm nhập viờm (n = 156) Cú(n=105) 39 37,1 >0,05 Khụng(n=51) 23 45,1
Nhận xột: Cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa tỷ lệ dương tớnh của
p53 và cỏc tổn thương xõm nhập thành ruột và xõm nhập mạch p(<0,05), nhưng khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ của tỷ lệ dương tớnh với p53 với hoại tử u đỏm lớn và xõm nhập lympho - tương bào (p>0,05).
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm tuổi và giới4.1.1. Tuổi
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, lứa tuổi cú tỷ lệ cao nhất là lứa tuổi ≥ 60 tuổi (42%), sau đú là 50-59 tuổi (32,8%), lứa tuổi 40-49 tuổi chiếm 18,4%, lứa tuổi 31-39 cú tỷ lệ thấp (5,2%), chỉ cú 3 trường hợp ≤ 30 tuổi, chiếm tỷ lệ 1,6%. Lứa tuổi ≥ 40 chiếm đại đa số cỏc trường hợp (93,1%). Lứa tuổi <40 chỉ cú 6,9% số trường hợp. Tuổi trung bỡnh là 56,79 ±12,54, tuổi nhỏ nhất là 20 và tuổi lớn nhất là 83.
Cỏc cụng trỡnh nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước cũng cú những kết quả tương tự về tuổi của bệnh nhõn ung thư biểu mụ đại trực tràng. Theo McFarlane và CS (2004), tuổi mắc bệnh trung bỡnh là 65,5 giới hạn từ 19-94 tuổi [82]. Theo kết quả nghiờn cứu Fuszek và CS (2006), tuổi mắc bệnh trung bỡnh là 65,2 12,5 [83]. Theo Phan Văn Duyệt (2000), tuổi trung bỡnh của 138 bệnh nhõn ung thư đại tràng tại bệnh viện Việt Tiệp, Hải Phũng là 63,7; tuổi thấp nhất là 16, cao nhất là 80 tuổi, trong đú gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 40 - 69 tuổi (77,3%) [84]. Theo Lờ Văn Thiệu (2013) tuổi trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu là 61,7 12,3, tuổi thấp nhất là 21, tuổi cao nhất là 81, trong đú ba nhúm tuổi cú tỉ lệ gặp cao nhất là nhúm tuổi từ 60 - 69 chiếm tỉ lệ là 32,9%, nhúm tuổi từ 50 - 59 và 70 - 79 đều chiếm tỉ lệ 25,3% [85].
4.1.2. Giới
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, nữ cú tỷ lệ mắc cao hơn nam (54% so với 46%). Tỷ lệ nam/nữ là 0,85. Kết quả này phự hợp với kết quả của một số nghiờn cứu khỏc. Theo nghiờn cứu của Lờ Quang Minh (2012), tỉ lệ nam/nữ là
0,93/1 [86]; Phạm Văn Nhiờn (2000), tỉ lệ nam/nữ là 0,96/1 [87]. Tuy nhiờn, trong một số nghiờn cứu khỏc, tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ. Trong nghiờn cứu của Phạm Văn Duyệt (2002), tỉ lệ nam/nữ là 1,09/1 [84]; Nguyễn Viết Nguyệt (2008), tỉ lệ nam/nữ là 1,1/1 [88], Hoàng Kim Ngõn (2006), tỉ lệ nam/nữ là 1,16/1 [89]. Kết quả nghiờn cứu của Phan Văn Hạnh (2004), tỉ lệ nam/nữ là 1,98/1.Theo Boutard và cộng sự (2004) nghiờn cứu về dịch tễ học ung thư đại trực tràng, tỷ lệ nam/nữ là 1,57 tại Mỹ; 1,53 tại Úc; 1,55 tại Đan Mạch; 0,91 tại Colombie [91]. Tuy nhiờn, sự khỏc biệt này cú lẽ là do ảnh hưởng bới địa điểm nghiờn cứu cũng như cỏch chọn mẫu và cỡ mẫu nghiờn cứu.
4.2. Mụ bệnh học
4.2.1. Phõn loại mụ bệnh học
Phần lớn ung thư biểu mụ đại trực tràng là ung thư biểu mụ tuyến (typ này theo định nghĩa được coi là ung thư biểu mụ tuyến hỡnh thỏi học “thụng thường”. Tớnh phức tạp về mụ học thường liờn quan với sự cú mặt của những thành phần nhỏ cú hỡnh thỏi mụ học khỏc trong một ung thư biểu mụ tuyến tương đối điển hỡnh. Mặc dự đó cú những tiờu chuẩn được cụng bố cho những thứ typ của ung thư đại tràng như ung thư biểu mụ tuyến “nhầy”, những tiờu chuẩn này được phỏt triển tương đối tựy tiện. Vỡ vậy với những trường hợp ung thư đại tràng trong đú cú một thành phần biệt húa thứ hai nhưng hỡnh thỏi khụng đỏp ứng đầy đủ một tiờu chuẩn chẩn đoỏn đặc hiệu, cú ý kiến khuyờn là sự cú mặt và tỷ lệ phần trăm của tất cả cỏc thành phần mụ học cần được bổ sung trong bỏo cỏo kết quả giải phẫu bệnh cuối cựng (vớ dụ ung thư biểu mụ tuyến biệt húa vừa với 10% thành phần nhầy ngoài tế bào). Chỳng tụi cũng thường gặp những trường hợp như vậy, thành phần phổ biến nhất kốm theo ung thư biểu mụ tuyến thụng thường là thành phần tuyến nhầy.
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi phõn loại mụ học theo WHO 2000. Bảng phõn loại mụ học dưới đõy được Resdton và CS (2009) giới thiệu bao gồm cả cỏc typ mụ học khụng được phõn loại WHO 2000 ghi nhận [92].
Bảng 4.1. Phõn loại mụ học ung thư đại trực tràng Typ mụ bệnh học Typ ghi nhận bởi Typ mụ bệnh học Typ ghi nhận bởi
WHO
Khoảng tỷ lệ (%)
UTBM tuyến Cú 85-90
UTBM tuyến nhầy Cú 8-10
UTBM tế bào nhẫn Cú 2
UTBM tủy Cú 1,0
UTBM tuyến vảy Cú <1,0
UTBM tế bào vảy Cú <1,0
UTBM tế bào nhỏ (TKNT) Cú <1,0
UTBM khụng biệt húa Cú <1,0
UTBM-carcinoid hỗn hợp Cú <0,1
UTBM màng đệm <0,1
UTBM tế bào sỏng <0,1
UTBM TB nhẫn vi tuyến <1,0
UTBM cú sản xuất melanin <1,0
UTBM tế bào thoi hoặc trung mụ
<0,1
Như vậy, phõn loại mụ học cỏc khối u thường luụn luụn cú sự biến động, sửa đổi, đề nghị bổ sung. Về đặc điểm mụ học, hầu hết cỏc ung thư biểu mụ tuyến là biệt húa trung gian. Thụng thường, u cú cỏc tuyến trung bỡnh đến lớn với sự thay đổi vừa phải của kớch thước và hỡnh dạng tuyến và chỉ cú một khối lượng vừa phải mụ đệm. Trong những u biệt húa cao, cỏc tế bào biểu
mụ thường cao và hỡnh trụ và trở nờn hỡnh khối vuụng và đa diện với mức độ biệt húa giảm dần. Cỏc lũng tuyến chứa chất nhầy ưa eosin cụ đặc và những mảnh vụn nhõn và tế bào (cỏi gọi là hoại tử bẩn). Vỡ vậy, khi một hoại tử bẩn cú trong một di căn của một u nguyờn phỏt chưa rừ nguồn gốc, hỡnh thỏi này thường cú lợi cho việc hướng đến một ung thư đại tràng nguyờn phỏt. Núi chung, cú xu hướng ớt khỏc biệt giữa phần nụng và sõu hơn của u, mặc dự mộp dẫn đầu thường kết hợp với sự phỏ vỡ của tuyến và sự hiện diện nhiều hơn của cỏc ổ cỏc tuyến nhỏ khụng đều, thường cú vẻ xõm nhập. Một số u cú thành phần nhỳ chiếm ưu thế, đặc biệt ở bề mặt. Phản ứng sinh xơ cú thể nổi bật, giống ung thư của tụy và đường mật. Trong một số trường hợp, sự xuất hiện của xơ húa một phần là do hoại tử u lan rộng và kớnh húa. Cựng với cỏc tế bào tuyến, một số lượng thay đổi cỏc tế bào Paneth, cỏc tế bào thần kinh nội tiết, cỏc tế bào vảy, tế bào hắc tố và cỏc nguyờn bào nuụi cú thể được tỡm thấy trong cỏc ung thư biểu mụ tuyến “thụng thường” [10]. Thụng thường, sự cú mặt của cỏc typ tế bào u khỏc này khụng cú ý nghĩa tiờn lượng.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, ung thư biểu mụ tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (87,9%), sau đú là ung thư biểu mụ nhầy (6,7%), ung thư biểu mụ khụng biệt húa chiếm 2,3%, ung thư biểu mụ tế bào nhẫn chiếm tỷ lệ thấp (1,7%). Ung thư biểu mụ tủy chỉ cú 1 trường hợp (0,6%). Tỷ lệ cỏc typ mụ bệnh học của chỳng tụi cũng nằm trong giới hạn của tỷ lệ ước đoỏn của Redton và CS (2009) ở trờn [92].Kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước cũng tương tự. Theo kết quả nghiờn cứu của Manhuxka - Kerliu và CS (2009) trờn 149 trường hợp ung thư biểu mụ đại trực tràng, ung thư biểu mụ tuyến là typ mụ học phổ biến nhất được tỡm thấy trong 85,90% cỏc trường hợp, ở 60,94% nam và 39,06% nữ; ung thư biểu mụ tế bào vảy ở 7,38%, trong 63,63% nam và 36,36% nữ; ung thư biểu mụ nhầy ở 4,68%, ở 57,15% nam và 42,85% nữ; trong khi ung thư biểu mụ tuyến vảy, ung thư biểu mụ khụng biệt
húa và ung thư biểu mụ tại chỗ được tỡm thấy ở 0,71% cỏc trường hợp mỗi loại [93]. Trong nghiờn cứu của Đoàn Hữu Nghị và CS (1995), ung thư biểu mụ tuyến chiếm 88,2%, ung thư biểu mụ tuyến nhầy chiếm 9,8% [94]. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Quang Thỏi và CS (1998), ung thư biểu mụ tuyến chiếm 83,7%, ung thư biểu mụ tuyến nhầy chiếm 13,3% [95]. Nghiờn cứu của Lờ Đỡnh Roanh và CS (1999) cho biết loại phổ biến nhất của ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mụ tuyến (79,6%), sau đú là ung thư biểu mụ tuyến nhầy (17,3%) [4]. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Ngõn (2002), ung thư biểu mụ tuyến chiếm 87,4%, ung thư biểu mụ nhầy chiếm 10,5% [96]. Trong nghiờn cứu của Vũ Hồng Minh Cụng và CS (2014), ung thư biểu mụ tuyến chiếm đại đa số cỏc trường hợp, trong đú ung thư biểu mụ tuyến biệt húa cao chiếm 30,8%, ung thư biểu mụ tuyến biệt húa vừa chiếm 49,6%, ung thư biểu mụ tuyến biệt húa thấp chỉ chiếm 3,4%; ung thư biểu mụ nhầy chiếm 15,3%; ung thư biểu mụ khụng biệt húa chỉ chiếm 0,9% [97]. Bảng đưới đõy trỡnh bày túm tắt phõn loại mụ học ung thư biểu mụ đại trực tràng theo cỏc tỏc giả.
Bảng 4.2. Phõn loại mụ học UTBM đại trực tràng theo cỏc tỏc giả
Tỏc giả UTBM tuyến UTBM nhầy UTBM TB nhẫn Đoàn Hữu Nghị (1994) 88,2 9,8
Nguyễn Quang Thỏi (1998) 83,7 13,3
Lờ Đỡnh Roanh (1999) 79,6 17,3
Nguyễn Ngõn (2002) 87,4 10,5
Manhuxka - Kerliu và CS (2009) 85,9 4,6
Chu Văn Đức (2014) 87,9 6,7 1,7
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 12/174 (6,9%) cỏc trường hợp là ung thư biểu mụ nhầy. Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa cỏc u nhầy theo mức độ chất nhầy ngoài tế bào (u bao gồm ≥ 50% chất nhầy). Thuật ngữ ung thư biểu mụ tuyến với hỡnh ảnh nhầy thường được sử dụng để mụ tả cỏc u cú thành phần nhầy cú ý nghĩa (>10% nhưng <50%). Hầu hết cỏc ung thư biểu mụ nhầy cú chứa ớt nhất lớp biểu mụ phủ từng phần cỏc khoang chấy nhầy hoặc cú biểu mụ bong ra bơi tự do trong chất nhầy. Cũng cú thể thấy một số lượng thay đổi cỏc tế bào nhẫn. Khi trờn 50% u bao gồm cỏc tế bào nhẫn, u được xếp loại như “ung thư biểu mụ tế bào nhẫn” (hoặc ung thư biểu mụ, typ tế bào nhẫn), ngay cả nếu trờn 50% u bao gồm chất nhầy ngoài tế bào.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 3/174 (1,7%) cỏc trường hợp là ung thư biểu mụ tế bào nhẫn. Trờn mụ học, cỏc tế bào u trong ung thư biểu mụ tế bào nhẫn cú hốc chất nhầy đặc trưng, nú đẩy nhõn ra chu vi của bào tương tế bào. Một phõn nhúm của cỏc tế bào nhẫn hỡnh trũn và cú nhõn khu trỳ ở trung tõm, khụng cú hốc chất nhầy rừ rệt. So với những ung thư biểu mụ tế bào nhẫn của dạ dày, những ung thư biểu mụ tế bào nhẫn của đại tràng thường hay kết hợp với chất nhầy ngoài tế bào nhiều và ớt gõy xõm nhập lan tỏa trong cỏc mụ. Mặc dự sự bộc lộ của chất nhầy khụng giỳp phõn biệt ung thư biểu mụ tế bào nhẫn di căn của dạ dày với ung thư của đại tràng, nú cú lợi trong việc phõn biệt với ung thư từ phổi, ung thư ở vị trớ này dương tớnh với MUC-1 và TTF-1 (yếu tố phiờn mó của tuyến giỏp) và õm tớnh với MUC-2, so với cỏc u của dạ dày và đại tràng, chỳng thường õm tớnh với MUC-1 và TTF-1 và dương tớnh với MUC-2 (20). Trong một số ung thư đại trực tràng chế tiết chất nhầy, cú một hỗn hợp hỡnh thành mucin trong tế bào và ngoài tế bào tạo thành một ung thư nhầy- nhẫn hỗn hợp [41].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 5/174 (2,9%) cỏc trường hợp là ung thư biểu mụ khụng biệt húa. Thuật ngữ ung thư biểu mụ khụng biệt húa chủ
yếu giới hạn cho những ung thư cú bằng chứng biệt húa biểu mụ nhưng khụng cú hỡnh thành tuyến rừ rệt. Một số tỏc giả chấp nhận tờn này cho những u với một tỷ lệ nhỏ (< 5%) hỡnh thành tuyến [26]. Vỡ vậy, hầu hết cỏc u khụng biệt húa cú lẽ là một ung thư biểu mụ tuyến cực kỳ kộm biệt húa.
Những ung thư khụng biệt húa cú xu hướng to và mềm do mật độ tế bào cao và tương đối khụng cú phản ứng sinh xơ, và thường cú hoại tử lan rộng. Cỏc u cú thể tạo thành những dải tế bào, những dõy hoặc những cấu trỳc bố và thường cú hỡnh thỏi phỏt triển xõm nhập. Mức độ mất biệt húa thường thay đổi; một số u cú hỡnh thỏi tế bào học tương đối đồng đều, trong khi những trường hợp khỏc cú biến đổi của nhõn rừ rệt.
Mặc dự những ung thư biểu mụ khụng biệt húa đơn thuần khỏ hiếm gặp, nhiều u cú chứa một thành phần tế bào khụng biệt húa. Những typ u này được xếp loại một cỏch tốt nhất như ung thư biểu mụ tuyến và xếp độ trờn cơ sở của tỷ lệ phần trăm chung của cỏc thành phần tuyến. Tuy nhiờn, sự cú mặt của thành phần khụng biệt húa làm tăng khả năng u cú sự thiếu hụt trong sửa chữa ghộp đụi khụng cõn xứng của DNA, đặc biệt nếu nú kết hợp với phản ứng lympho bào xõm nhập u mạnh.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 1/174 (0,6%) cỏc trường hợp là ung thư biểu mụ tủy. Ung thư biểu mụ tủy là một thứ typ của ung thư biểu mụ đại trực tràng chỉ mới được nhận biết bởi WHO, lần đầu tiờn được mụ tả bởi Jessurun và CS [56]. U này trước đõy được xếp loại như ung thư biểu mụ khụng biệt húa. Nú bao gồm những dải tế bào đa diện với nhõn hỡnh tỳi, hạt nhõn nổi bật và bào tương rộng, kết hợp với một phản ứng của lympho bào xõm nhập u mạnh [56]. Cỏc tế bào u cú thể cú cấu trỳc dạng cơ quan hoặc dạng bố và cú thể cú sản xuất chất nhầy thành ổ. Cỏc u này phổ biến hơn ở phụ nữ và thường xảy ra ở manh tràng và đại tràng gần. Những ung thư biểu mụ tủy cũng được gọi là ung thư biểu mụ biệt húa tối thiểu tế bào lớn [57].
Ung thư biểu mụ tuyến thể tủy (đặc, khụng biệt húa) thường gặp ở manh tràng hoặc đại tràng phải của phụ nữ. Một số hỡnh ảnh cấu trỳc tế bào gợi ý biệt húa nội tiết, nhưng cỏc dấu ấn thần kinh nội tiết đều õm tớnh [58]. Chẩn đoỏn phõn biệt gồm ung thư biểu mụ tuyến kộm biệt húa, nhưng trỏi với typ kộm biệt húa, ung thư biểu mụ tủy luụn luụn cú mất nhuộm MLH1 và CDX-2. Thay vào đú nú thường phản ứng miễn dịch với MUC-1, MUC-2 và TF3 [98]. Diễn biến lõm sàng thường khụng ỏc tớnh như hỡnh ảnh hỡnh thỏi học cú thể gợi ý [56], [99].
Hầu hết cỏc ung thư biểu mụ tủy kết hợp với đặc điểm gen đặc trưng. Vớ dụ, những u này ớt khi cú những đột biến của KRAS và TP53 hơn là những ung thư biểu mụ đại trực tràng thụng thường và thường hay cú những sai sút trong sửa chữa ghộp đụi khụng cõn xứng của DNA [57]. Thực ra, ngay cả khi biểu hiện như một bộ phận nhỏ, kiểu hỡnh tủy thường dự bỏo một sai sút trong sửa chữa ghộp đụi khụng cõn xứng là nền múng của bệnh [26]. Về kiểu hỡnh miễn dịch, cỏc u này thường õm tớnh với cytokeratin 20, đụi khi dương tớnh
