7. Kết cấu của luận văn
2.3. Thực trạng về quỹ bảo hiểm y tế
Để đảm bảo thành công của BHYT, việc tổ chức sử dụng quỹ được coi như yếu tố nòng cốt quyết định đến các hoạt động, thậm chí là sự tồn tại của chế độ BHYT, nhất là đối với mô hình BHYT hình thành từ đóng góp [45, tr.151].
Luật BHYT 2008 dành riêng một chương để quy định về Quỹ BHYT. Chương VII, Luật BHYT 2008 gồm 3 điều: Điều 33, Điều 34, Điều 35 quy định về nguồn hình thành quỹ BHYT, quản lý quỹ BHYT và sử dụng quỹ BHYT. Theo quy định của Luật BHYT và Nghị định số 62/2009/NĐ-CP của Chính phủ: Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống BHXH Việt Nam và được phân bổ:
- 90% số thu BHYT của địa phương do BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương quản lý (gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh);
- 10% số thu BHYT chuyển BHXH Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và chi phí quản lý BHYT.
Quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý được sử dụng để thanh toán các khoản chi phí của người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành, bao gồm: chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh BHYT và chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân.
Quy định về quản lý sử dụng quỹ BHYT đối với cơ sở y tế dựa trên phương thức thanh toán. Đối với cơ sở thanh toán theo phí dịch vụ: cơ sở y tế thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú được sử dụng 90% quỹ khám chữa bệnh tính trên tổng số thẻ đăng ký tại cơ sở y tế; cơ sở y tế chỉ thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú được sử dụng 45% quỹ khám chữa bệnh tính trên tổng số thẻ đăng ký tại cơ sở y tế. Đối với cơ sở thanh toán theo định suất:
được khoán quỹ định suất bằng tổng quỹ định suất của 6 nhóm đối tượng. Riêng chi phí vận chuyển, chi phí chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và phần chi phí cùng chi trả của người bệnh không tính vào quỹ định suất.
Luật BHYT 2008 cũng quy định cụ thể về việc phân cấp quản lý, sử dụng quỹ BHYT. Theo đó:
- Bộ Y tế có nhiệm vụ xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ BHYT;
- Cơ quan BHXH có chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHYT; quản lý và sử dụng quỹ BHYT theo quy định của pháp luật;
- Cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT, sử dụng dịch vụ y tế một cách hiệu quả trong phạm vi quỹ được giao.
Đối với cơ sở thanh toán theo định suất: nếu quỹ định suất có kết dư thì cơ sở y tế được sử dụng như nguồn thu của đơn vị sự nghiệp nhưng tối đa không quá 20% quỹ, phần còn lại được chuyển quỹ khám chữa bệnh năm sau. Trường hợp quỹ định suất thiết hụt do nguyên nhân khách quan thì cơ quan BHXH xem xét thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ.
Đối với cơ sở thanh toán theo phí dịch vụ: trường hợp chi phí khám chữa bệnh vượt quá tổng quỹ thì BHXH địa phương điều chỉnh bổ sung từ 5% quỹ còn lại đối với cơ sở chỉ khám chữa bệnh ngoại trú hoặc 10% đối với cơ sở khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú. Trường hợp đã điều chỉnh bổ sung mà vẫn thiếu thì BHXH có trách nhiệm xem xét, đánh giá để thanh toán bổ sung trong phạm vi quỹ khám chữa bệnh tại địa phương. Nếu quỹ của địa phương không đủ để điều tiết thì Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam xem xét, quyết định việc bổ sung phần vượt quỹ và báo cáo Hội đồng quản lý BHXH
Việt Nam tại kỳ họp gần nhất. Trường hợp quỹ dự phòng không đủ để bổ sung thì BHXH Việt Nam báo cáo Hội đồng quản lý phương án giải quyết trước khi báo cáo liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính.
Cùng với phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, giám định BHYT cũng có ảnh hưởng trực tiếp đến quỹ BHYT. Trên thực tế, nếu các quy định về giám định y tế phù hợp cùng với việc tổ chức thực hiện công tác này hiệu quả sẽ là những nhân tố tích cực đảm bảo cho sự an toàn, hiệu quả của quỹ BHYT. Theo pháp luật BHYT 2008, giám định BHYT là một hoạt động của tổ chức BHYT nhằm kiểm tra, đánh giá việc thực hiện các quy định về khám chữa bệnh BHYT của các bệnh viện có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Đây là một nội dung quan trọng trong khám chữa bệnh BHYT nhằm kiểm soát chi phí và bảo vệ quyền lợi người thụ hưởng BHYT. Theo quy định tại Điều 29, Luật BHYT 2008 nội dung giám định BHYT bao gồm: i) kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT; ii) kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; iii) kiểm tra, xác định chi phí khám chữa bệnh BHYT. Việc giám định BHYT phải thực hiện trên nguyên tắc chính xác, công khai, minh bạch. Vai trò quan trọng nhất của giám định BHYT là kiểm duyệt, quyết định tính hợp lý của các dịch vụ y tế nhằm ngăn chặn những thanh toán bất hợp lý và kiểm soát những chỉ định không cần thiết hoặc vượt quá chỉ định, xác định mức thanh toán phù hợp với cơ sở khám chữa bệnh [45].
Theo số liệu của cơ quan BHXH Việt Nam, từ khi thực hiện Luật BHYT, quỹ BHYT đã cân đối thu chi và có kết dư liên tục. Mặc dù quỹ có kết dư nhưng thực tế vẫn có một số tỉnh bội chi quỹ (năm 2010 có 14 tỉnh, năm 2011 có 24 tỉnh). Các tỉnh, thành phố lớn có nhiều cơ sở khám chữa bệnh lớn, trang thiết bị hiện đại hay những địa phương gần các bệnh viện Trung ương
nhiều (như Sơn La, Hà Giang, Lào Cai,…) Điều 34 Luật BHYT 2008 quy định: Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT. Theo đó 90% số thu BHYT để lại cơ quan BHXH tỉnh quản lý để chi cho khám chữa bệnh. Tuy nhiên, trong thực tế quỹ BHYT đang được quản lý tập trung tại BHXH Việt Nam, việc tham gia quản lý quỹ BHYT ở các địa phương còn hạn chế.
Bên cạnh những kết quả đạt được, công tác quản lý và sử dụng quỹ BHYT còn gặp rất nhiều khó khăn và bất cập, cụ thể:
Cơ quan BHXH gặp rất nhiều khó khăn trong quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT. Tình trạng chỉ định quá mức dịch vụ khám chữa bệnh khá phổ biến tại các bệnh viện; cơ quan BHXH phải thanh toán giá thuốc, vật tư y tế cao, bất hợp lý; không quản lý được tình trạng khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến. Đặc biệt, khi thực hiện Thông tư 31/2011/TT-BYT, quỹ BHYT đã phải chi trả cho nhiều loại thuốc điều trị ung thư, điều trị viêm gan (lên đến vài trăm triệu đồng/đợt điều trị). Việc kiểm soát giá thuốc, vật tư y tế tiêu hao, chỉ định điều trị (đặc biệt là nhóm thuốc hỗ trợ điều trị) đang gặp rất nhiều khó khăn.
Theo quy định tại Khoản 2, Điều 35 Luật BHYT 2008 thì các địa phương có kết dư quỹ BHYT sẽ được sử dụng một phần (60%) để phục vụ khám chữa bệnh BHYT tại địa phương, nhưng đến nay theo Quyết định số 2075/QĐ-TTg ngày 25/12/2012 của Thủ tướng Chính phủ về việc giao dự toán thu, chi năm 2013 của BHXH Việt Nam và ý kiến của Phó Thủ tướng Vũ Văn Ninh: Toàn bộ số kết dư quỹ BHYT năm 2010 và 2011 sẽ không phân bổ cho các địa phương và tập trung bổ sung quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Như vậy, quy định tại khoản 2, Điều 35 của Luật BHYT về phân cấp quản lý quỹ BHYT cho các địa phương đến nay vẫn chưa rõ ràng, chưa gắn trách nhiệm của địa phương trong quản lý và sử dụng quỹ BHYT, chưa quy định cụ thể thứ tự ưu tiên trong việc trích lập quỹ dự phòng và phân bổ, sử dụng phần kết dư quỹ BHYT của các địa phương nên trong những năm vừa qua việc sử dụng phần kết dư quỹ BHYT còn nhiều vướng mắc và nhiều ý kiến khác nhau.
Một trong những vấn đề cốt yếu liên quan tới việc kiểm soát chi phí, đảm bảo cân đối quỹ là phương thức chi trả dịch vụ y tế. Phương thức thanh toán theo định suất còn nhiều điểm bất cập. Hiện nay, trong thực hiện thanh toán theo định suất chưa có cơ chế hiệu quả giám sát chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT. Hoạt động giám sát chính là thông qua giám định. Pháp luật BHYT hầu hết các quốc gia trên thế giới đều coi trọng công tác giám định BHYT, coi đây là một công cụ hữu hiệu để kiểm soát chi phí quỹ BHYT. Một trong những quốc gia thực hiện tốt công tác giám định BHYT là Hàn Quốc. Chính phủ nước này đã thành lập một cơ quan giám định độc lập với người tham gia BHYT cũng như nhà cung cấp dịch vụ BHYT nhằm đánh giá các dịch vụ y tế do cơ sở khám chữa bệnh cung cấp một cách chính xác, làm cơ sở cho cơ quan BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Theo Luật BHYT Hàn Quốc, cơ quan giám định chịu trách nhiệm giám định y tế, đánh giá tính hợp lý trong khám chữa bệnh, xây dựng các chuẩn mực để kiểm tra và đánh giá. Quy trình giám định được chia thành các khâu: giám định giá và giám định quyền lợi do giám định viên thực hiện; giám định chỉ định của thầy thuốc do các bác sỹ của hội đồng giám định thực hiện và giám định qua hội đồng đối với các trường hợp phức tạp. Tuy nhiên, hoạt động giám định vẫn chưa phát huy vai trò của mình, chủ yếu tập trung vào việc kiểm tra thủ tục
theo quy định. Thực tế, công tác giám định BHYT vẫn còn nhiều khó khăn và vướng mắc, như:
a) Nhân lực làm công tác giám định BHYT thiếu về số lượng và hạn chế về chất lượng: Hiện tại, cả nước có trên 2.100 cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến huyện trở lên có hợp đồng với cơ quan BHXH (ngoài ra còn có 9.500 trạm y tế xã và tương đương thực hiện khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT), mỗi năm có trên 100 triệu hồ sơ thanh toán cần giám định nhưng chỉ có chưa đến 2.000 cán bộ, công chức, viên chức làm công tác giám định BHYT. Với tình trạng này, rất nhiều cơ sở khám chữa bệnh không có giám định viên thường trực, hoặc nếu có thường trực cũng chỉ thực hiện giám định được phần thủ tục hành chính, đối chiếu chi phí khám chữa bệnh, tỷ lệ hồ sơ được giám định cũng chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ. Cùng với đó, số giám định viên có trình độ bác sỹ và dược sỹ đại học (những người có khả năng thực hiện các nghiệp vụ giám định liên quan đến chỉ định khám chữa bệnh, tham gia đấu thầu thuốc, phân tích và đánh giá chi phí khám chữa bệnh) chiếm tỷ lệ thấp (33% tổng số giám định viên hiện có) nên chất lượng công tác giám định chưa cao.
b) Phương pháp giám định BHYT chưa được thường xuyên đổi mới để phù hợp với thực tế: Sau khi Luật BHYT 2008 có hiệu lực thi hành, BHXH Việt Nam xây dựng và ban hành Quy trình giám định BHYT và được thực hiện từ năm 2011 đến nay. Theo đó, nếu thực hiện đủ các nội dung của Quy trình, cần có một số lượng lớn giám định viên, trong khi thực tế số giám định viên trong những năm qua tăng không đáng kể.
c) Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động giám định còn nhiều hạn chế: Tính đến năm 2014, việc ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định chưa được nhiều, chủ yếu mới chỉ sử dụng để thực hiện công tác thống kê, tổng hợp chi phí khám chữa bệnh. Hệ thống hạ tầng về
công nghệ thông tin còn yếu, thiếu các phần mềm chuyên dụng dành cho công tác giám định. Chưa thực hiện mã hóa được dịch vụ kỹ thuật, vật tư nên khó khăn cho việc phân tích đánh giá.
Tất cả những khó khăn này đã làm gia tăng tình trạng lạm dụng quỹ BHYT. Lạm dụng quỹ BHYT được xác định là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng bội chi quỹ BHYT trong những năm qua ở nhiều địa phương. Không những thế, hiện trạng này còn tạo nên sự mất công bằng trong KCB BHYT, gây lãng phí nguồn lực tài chính của ngân sách nhà nước và của cộng đồng.
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã sửa đổi một số nội dung song vẫn thống nhất nguyên tắc: Quỹ phải quản lý tập trung, thống nhất ở cấp quốc gia để tập trung nguồn lực, điều tiết chung trong phạm vi cả nước, đảm bảo thực hiện đúng mục tiêu chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng.
Tuy nhiên, trong giai đoạn hiện nay, do chưa có sự đồng đều về tỷ lệ tham gia BHYT và dịch vụ khám chữa bệnh giữa các tỉnh (có nơi đạt gần 100%, nhưng có tỉnh mới đạt 50 - 60% dân số tham gia BHYT, có tỉnh đầy đủ kỹ thuật y tế hiện đại nhưng có tỉnh còn thiếu nhiều trang thiết bị y tế) nên Luật cho phép các địa phương có kết dư quỹ BHYT được sử dụng 20% để hỗ trợ hoàn thiện hạ tầng kỹ thuật, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT. Từ ngày 01/01/2021, khi tỷ lệ tham gia BHYT của các địa phương đã ở mức cao, chất lượng dịch vụ y tế đã khá đồng đều, không còn sự khác biệt nhiều về kết dư hay bội chi quỹ BHYT giữa các tỉnh sẽ thực hiện quản lý quỹ BHYT theo hướng quản lý tập trung hoàn toàn, thống nhất và điều tiết chung trong phạm vi cả nước.