Trục lợi bảo hiểm của người tham gia bảo hiểm

2.1. Thực trạng trục lợi bảo hiểm nhân thọ ở Việt Nam hiện nay

2.1.1. Trục lợi bảo hiểm của người tham gia bảo hiểm

2.1.1.1. Người tham gia bảo hiểm có hành vi che dấu, làm sai lệch thông tin khi yêu cầu tham gia bảo hiểm

Đối với nhóm hành vi này, phần lớn thể hiện ở việc:

- Ngườ i bệnh đã bi ̣ chuẩn đoán và /hoặc điều tri ̣ các b ệnh như ung thư, bệnh tim, viêm gan, tiểu đườ ng, bị tâm thần /động kinh, HIV, AIDS... hay bi ̣ nghiện ma tú y ho ặc mượn thẻ bảo hiểm y tế /chứng minh nhân dân của người khác để khám , chữa bệnh hiểm nghèo (ung thư, viêm gan, tim...) sau đó mới yêu cầu mua bảo hiểm;

Điển hình là việc: Bà M mua một hợp đồng BHNT của công ty D với STBH 40 triệu đồng. Dựa trên hồ sơ sức khỏe tự khai, bà M hoàn toàn đủ tiêu chuẩn và công ty bảo hiểm đồng ý BHNT cho bà M. Sau khi phát hành giấy chứng nhận bảo hiểm cho bà được 23 ngày, công ty BHNT nhận được yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm vì bà M đã “đột tử”. Gia đình bà M gửi cho công ty bảo hiểm một giấy chứng tử của bà M với nguyên nhân là “đột tử”, một bản tường trình về tình huống tử vong, chứng minh bà M trước khi qua đời hoàn toàn “khỏe mạnh”, không có bệnh tật gì (có xác nhận của công an thị trấn nơi bà M cư trú). Sau tám tháng liên tục điều tra, công ty bảo hiểm phát hiện bà M nhập viện điều trị bệnh u não 3 lần với một tên khác (là tên người chị bà M mà người này vẫn sống khỏe mạnh tại một địa phương khác)[32].

- Ngườ i bệnh không kê khai các thông tin quan tro ̣ng liên quan đến thói quen (như uống rượu , hút thuốc), sức khoẻ, tài chính... trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm. Chẳng hạn, người mua bảo hiểm tham gia HĐBH với số tiền lớn so với khả năng tài chính, hoàn cảnh kinh tế của mình.

Tiểu biểu cho trường hợp này là ông Lê Đình Thảo mua BHNT có giá trị bảo hiểm cao nhất tỉnh Long An gây xôn xao dư luận. Ông Thảo đứng tên hai hợp đồng BHNT dài hạn (21 năm) ở loại hình “An gia tài lộc” tổng giá trị bảo hiểm lên đến trên 2,05 tỷ đồng, mức phí bảo hiểm phải đóng trên 270 triệu đồng/năm. Nhưng thực tế ông Thảo không phải là người giàu có chỉ buôn bán bánh kẹo kiếm cơm từng bữa đang sống trong một căn nhà cấp 4 và đi vay mượn tiền để mua bảo hiểm với giá trị lớn đó. Hiện nay ông Thảo đang phải đối mặt với nguy cơ mất hàng trăm triệu đồng khi không đủ tiền để tiếp tục đóng phí. Và ông Thảo nói rằng mình bị bà Vũ Phương Doanh lừa mua bảo hiểm (Bà Doanh là ĐLBH của công ty BHNT Long An). Ngược lại, bà Doanh khẳng định ông Thảo tự nguyện mua bảo hiểm[22]…

- Hoặc một thủ đoạn khác là người đã qua đời nhưng chưa khai tử, thân nhân liền lập hồ sơ mua bảo hiểm cho người quá cố. Sau khi HĐBH có hiệu lực, gia đình mới tiến hành khai tử cho người quá cố, thay đổi ngày qua đời sao cho khớp đúng vào thời gian hợp đồng có hiệu lực, nộp các giấy tờ liên quan, làm thủ tục yêu cầu công ty bảo hiểm giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Thậm chí có xảy ra những trường hợp cố tình hủy hoại cơ thể sau khi mua bảo hiểm với số tiền lớn.

Điển hình cho thủ đoạn này là trường hợp tai nạn giao thông của ông Vũ Quang Uông (sinh năm 1945) trú tại xã Hiệp Lực, huyện Ninh Giang, tỉnh Hải Dương bị tai nạn ở phố Giẽ, xã Tân Trường, huyện Cẩm Giàng, làm ông Uông bị gãy chân trái cho chiếc xe máy đè lên. Sau đó ông Uông được đưa về

bệnh viện Việt Đức cứu chữa. Ông liên tục đề nghị được “cắt chân” nhưng bị bệnh viện từ chối. Cuối cùng thông qua người thân là Vũ Quang Huy ông Uông được chuyển vào Bệnh viện Quân y 7 và đã được cắt 1/3 cẳng chân trái do bị nhiễm trùng hoại tử. Trước khi bị nạn ông Uông đã mua HĐBH của Prudential nếu bị tai nạn phải cắt 1 chân hoặc tay thì được bồi thường lên tới 750 triệu. Việc mua các HĐBH được chính con trai của ông Uông là Vũ Trung Thành thực hiện. Sau gần 7 tháng từ khi tai nạn Thành mới báo cho Prudential làm thủ tục bồi thường cho bố. Khi công an Hải Dương xác định “Chưa đủ cơ sở để kết luận ông Vũ Quang Uông bị tai nạn giao thông đường bộ” Prudential đã từ chối thanh toán bảo hiểm. Vụ việc được ông Uông khởi kiện ra tòa và tòa án nhân dân Hải Dương đã xử buộc Prudential phải bồi thường cho ông Uông 750 triệu đồng. Không đồng ý với phán quyết định trên của Tòa sơ thẩm, Prudential đã đề nghị vụ việc được đưa ra xét xử tại Tòa phúc thẩm. Phiên phúc thẩm được mở, hội đồng xét xử giữ nguyên án sơ thẩm, đồng thời chấp nhận một phần yêu cầu của nguyên đơn, buộc Prudential phải trả thêm trên 120 triệu đồng là khoản lãi phát sinh từ số tiền mà bị đơn phải bồi thường theo phán quyết của TAND tỉnh Hải Dương[8].

2.1.1.2. Người thụ hưởng bảo hiểm gian lận để được giải quyết quyền lợi bảo hiểm

Nhóm hành vi này , thường biểu hi ện ở vi ệc người yêu c ầu giải quyết quyền lợi bảo hi ểm hợp lý hóa hồ sơ chứng từ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm, người được bảo hiểm bi ̣ tử vong do b ệnh trong thời gian bảo hiểm tạm thời hoặc trong vòng 12 tháng (đối với các hợp đồng có áp du ̣ng thời gian chờ 12 tháng) kể từ ngày HĐBH phát sinh hi ệu lực nhưng la ̣i l ập hồ sơ chết do tai na ̣n sinh hoa ̣t, ngã xuống giếng, chết đuối; ...tạo dựng sự kiện bảo hiểm giả (tạo dựng sự ki ện người đư ợc bảo hiểm tử vong không có thật, xây mộ giả, tạo hiện trường tai na ̣n giao thông giả...). Cụ thể:

- Người yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm không cung cấp các thông tin về quá trình điều trị bệnh trước khi tử vong, kê khai chung chung về người chết như: chết do bệnh già, chết do đột tử tại nhà, không rõ nguyên nhân, không có ai chứng kiến.

Một vụ án đã từng gây rất nhiều tranh cãi. Tháng 5/2004 ông H ký kết với công ty bảo hiểm HĐBH hỗn hợp 15 năm mệnh giá 50 triệu đồng. Tháng 12/2004 người nhà ông H thông báo là ông H đã chết và yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Qua hồ sơ và xác minh tại bệnh viện công ty BHNT được biết ông H chết vì đột quỵ và nhồi máu cơ tim đồng thời qua hồ sơ bệnh án của ông H công ty biết rằng trước lúc đó khoảng 2 năm ông H có nhập viện điều trị bệnh lao phổi, thông tin này hoàn toàn không có trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm. Công ty BHNT đã từ chối giải quyết quyền lợi bảo hiểm hủy HĐBH của ông H và hoàn lại cho khách hàng toàn bộ số phí ông H đã đóng. Bà D là người thụ hưởng đã khiếu nại về việc không chi trả STBH với lý do là việc ông H bị tử vong là do đột quỵ chứ không phải là do có bệnh lý từ trước đây[9].

- Các thông tin về rủi ro xảy ra và quá trình cấp cứu, điều trị không logic giữa các giấy tờ và chứng từ do người yêu cầu quyền lợi bảo hiểm cung cấp hoặc khai báo rủi ro xảy ra trong hoàn cảnh đặc biệt tự ngã, tai nạn xảy ra

Điển hình và việc em Nguyễn Thanh Tùng 10 tuổi tham gia BHNT ở công ty bảo hiểm P với hình thức: An sinh giáo dục với STBH là 20 triệu đồng. Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm mà bố của em Tùng khai báo tường trình nguyên nhân cái chết của em là bị ngã tại nhà do nô đùa và gây đột tử, được chính quyền địa phương và cán bộ y tế xác nhận. Thấy tình tiết sự việc có nhiều khả nghi khi thời gian em Tùng xảy ra rủi ro là lúc nửa đêm. Qua điều tra xác minh và bằng nhiều biện pháp nghiệp vụ cán bộ bảo hiểm công ty

đã xác minh được em Tùng bị chết do bệnh tim bẩm sinh trước khi tham gia bảo hiểm…Do vậy công ty đã từ chối trả tiền bảo hiểm[9].