CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN VấN Đề NGHIÊN CỨU
3.4 Khám chữa bệnh tại khu vự cy tế chính thức
Khu vực y tế chính thức – khu vực khám chữa bệnh chuyên môn, theo phân loại của Arthur Kleinman (1980) là khu vực của các chuyên gia y tế được nhà nước quản lý.
Ở Việt Nam, theo Quyết định 153/2006/QĐ-TTg về việc phê duyệt Quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020, hệ thống y tế của Việt Nam được tổ chức thành 4 tuyến: Tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã. Tại Đắk Lắk khơng có đơn vị y tế tuyến trung ương, chỉ có các đơn vị tuyến tỉnh, huyện và xã. Khám chữa bệnh tại khu vực chính thức tức là người dân có thể tiếp cận các cơ sở cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện tuyến huyện, trạm y tế xã phường, các bệnh viện/phòng khám/bác sĩ tư nhân. Trong khu vực y tế chính thức, người dân có thể tiếp nhận chữa trị Tây y, Đông y hoặc kết hợp cả hai tùy theo từng trường hợp bệnh cụ thể. Ở các cơ sở y tế cơng và các bệnh viện/phịng khám tư lớn, đều có phịng Đơng y, cịn các phịng khám tư nhân quy mơ nhỏ thì chỉ chun Tây y hoặc chuyên Đông y. Như vậy, người dân khi thực hiện hành động khám chữa bệnh tại khu vực y tế chính thức có khá nhiều cơ hội lựa chọn. Tác giả luận án sẽ phân tích hành động khám chữa bệnh của người dân Đắk Lắk tại khu vực y tế chính thức qua các nội dung tương tác của người dân với các nhân viên y tế - đại diện của khu vực chuyên môn để tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh và việc người dân sử dụng BHYT trong khám chữa bệnh.
3.4.1 Tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh
Tiên đề của thuyết lựa chọn duy lý nhấn mạnh chủ ý của con người khi lựa chọn nguồn lực để làm phương tiện hành động sao cho đạt được kết quả tối đa và chi phí tối thiểu. Khi chọn một cơ sở y tế để đến khám chữa bệnh, chủ thể hành động sẽ phải xem xét nhiều yếu tố liên quan như: trạng thái bệnh tật của mình, khả
năng và điều kiện khám chữa bệnh của bản thân như chi phí, thời gian, quan hệ… cũng như điều kiện khách quan cụ thể về nơi cung cấp dịch vụ chữa bệnh như điều kiện vật chất và chất lượng khám chữa bệnh ở cơ sở y tế, quãng đường từ nhà đến cơ sở khám chữa bệnh,... Những nguồn lực vật chất và tinh thần có thể sử dụng trong hoạt động khám chữa bệnh sẽ khác nhau ở mỗi cá nhân, nhóm, cộng đồng người. Trên cơ sở đó, họ mới có lựa chọn của mình sao cho sử dụng tối thiểu các nguồn lực nhưng có hiệu quả khám chữa bệnh tốt nhất. Khi khảo sát lần khám chữa bệnh gần đây nhất của người dân, ta có bảng số liệu:
Bảng 3.12: Mức độ tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh của ngƣời dân Lần khám chữa bệnh gần đây nhất ở cơ sở y tế Nam Nữ Tần số (người) Tần suất (%) Tần số (người) Tần suất (%) Cách đây < 3 tháng 80 24,4 84 27,3 Cách đây 3 – <6 tháng 94 28,6 98 31,8 Cách đây 6 – <9 tháng 64 19,5 59 19,2 Cách đây 9 – <12 tháng 23 7,0 18 5,9 Cách đây 12 tháng trở lên 24 7,3 25 8,1 Không nhớ 43 13,2 24 7,7 Tổng 328 100 308 100 Hệ số Phi = 0,315 Sig = 0,002 N = 636 Lần khám chữa bệnh gần đây nhất ở cơ sở y tế Ngƣời dân tộc
Kinh Ngƣời dân tộc khác
Tần số (người) Tần suất (%) Tần số (người) Tần suất (%) Cách đây < 3 tháng 141 29,3 25 16,1 Cách đây 3 – <6 tháng 164 34,1 28 18,1 Cách đây 6 – <9 tháng 94 19,5 29 18,7 Cách đây 9 – <12 tháng 29 6,0 12 7,7 Cách đây 12 tháng trở lên 8 1,7 39 25,2 Không nhớ 45 9,4 22 14,2 Tổng 481 100 155 100 Hệ số Phi = 0,323 Sig = 0,002 N = 636
(Nguồn: Kết quả Khảo sát của đề tài TN3/X070, năm 2013: “Vấn đề phát triển xã hội và quản lý phát triển xã hội ở Tây Nguyên” – nhóm người dân)
Căn cứ theo số liệu bảng trên, đa số người dân có lần gần đây nhất đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế dưới 12 tháng. Điều này cho thấy người dân có vấn đề về sức khỏe khá cao, như vậy, sức khỏe của người dân nơi đây không tốt như họ nghĩ (xem thêm nội dung nhận thức và nhu cầu chăm sóc sức khỏe và khám chữa bệnh của người dân). Khám chữa bệnh tại khu vực chuyên môn tăng khả năng phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm nâng cao hiệu quả điều trị, tiết kiệm được thời gian, tiền bạc, tránh được các biến chứng và kéo dài tuổi thọ. Hơn nữa, trong quá trình khám chữa bệnh, nhân viên y tế có thể giúp điều chỉnh, bổ sung nhận thức về sức khỏe và bệnh tật cho người dân, đặc biệt là người dân ở khu vực xa xôi, hẻo lánh ln thiếu đói các kiến thức y tế hiện đại. Nhưng trên thực tế, nhiều người khi bệnh khá nặng mới tiếp cận cơ sở y tế.
Cá nhân có hành động lựa chọn duy lý đạt được ―kết quả cuối cùng tốt nhất‖ khi có đủ thơng tin để đưa ra quyết định. Thông tin càng đầy đủ, chi tiết, việc sử dụng nguồn lực của cá nhân càng hiệu quả. Nhiều người dân cố chịu những triệu chứng bất thường của cơ thể, sợ khám bệnh ra bệnh, sợ tốn tiền trị bệnh mà không nghĩ tới nếu để bệnh nặng thì chi phí, thời gian, cơng sức và sức khỏe càng hao mòn nhiều hơn. Phỏng vấn sâu dưới đây cho thấy mối liên hệ giữa tình trạng bệnh, điều kiện kinh tế với quyết định tiếp cận cơ sở y tế của người dân:
“… Mẹ em đau nhưng giấu chồng con, bà sợ đi viện tốn tiền, phải bán bị. Có uống thuốc giảm đau nhưng hết thuốc lại đau, đau quá không chịu nổi, đi khám ra ung thư vú. Chậm đi khám, đến khi có kết quả sinh thiết u về thì đã sang giai đoạn 3. Khơng biết được bao lâu nữa…” (Nữ, 30 tuổi, dân tộc Dao, Ea Ktur, Cư
Kuin)
Tình trạng bệnh và điều kiện kinh tế tác động đến quyết định tiếp cận cơ sở y tế của người dân theo hai hướng khác nhau. Tình trạng bệnh tạo sức ép đối với người dân, buộc họ ý thức được phải tìm sự hỗ trợ từ khu vực y tế chính thức (thay vì ở khu vực y tế phi chính thức). Nhưng điều kiện kinh tế hạn chế khiến người dân trì hỗn quyết định tiếp cận cơ sở y tế. Trên thực tế, nhiều trường hợp đến lúc bệnh nặng, không thể không đến cơ sở y tế thì lúc này việc chữa trị khơng những khó khăn hơn, nguy cơ đến sức khỏe và tính mạng gia tăng mà chi phí phải bỏ ra cũng nhiều hơn.
chữa bệnh như bệnh viện tuyến tỉnh, huyện, các trạm y tế xã, phường hoặc bệnh viện tư nhân... Qua khảo sát, ta có bảng số liệu sau:
Bảng 3.13: Hành động lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh của ngƣời dân Lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh
Nam Nữ Tần số (người) Tần suất (%) Tần số (người) Tần suất (%) Bệnh viện tuyến tỉnh 30 9,1 26 8,4 Bệnh viện tuyến huyện 109 33,2 87 28,2 Trạm y tế xã, phường 80 24,44 71 23,1 Bệnh viện/phòng khám/bác sĩ tư 66 20,1 77 25,0 Khác 43 13,1 47 15,2 Tổng 328 100 308 100 Hệ số Phi = 0,287 Sig = 0,004 N = 636
Lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh
Ngƣời dân tộc
Kinh Ngƣời dân tộc khác
Tần số (người) Tần suất (%) Tần số (người) Tần suất (%) Bệnh viện tuyến tỉnh 29 6,0 27 17,4 Bệnh viện tuyến huyện 193 40,1 3 1,9 Trạm y tế xã, phường 45 9,3 106 68,4 Bệnh viện/phòng khám/bác sĩ tư 132 27,4 11 7,1 Khác 82 17,2 8 5,2 Tổng 481 100 155 100 Hệ số Phi = 0,575 Sig = 0,002 N = 636
(Nguồn: Kết quả Khảo sát của đề tài TN3/X070, năm 2013: “Vấn đề phát triển xã hội và quản lý phát triển xã hội ở Tây Nguyên” – nhóm người dân)
Theo số liệu bảng 3.13, nếu như sự chênh lệch về giới tính trong lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh khơng nhiều, thì theo lát cắt dân tộc, có sự chênh lệch khá rõ ràng, nhóm người dân tộc Kinh thường lựa chọn khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện (40,1%) trong khi nhóm người dân tộc thiểu số đến trạm y tế xã, phường chiếm tỷ lệ cao nhất (68,4%). Có 27,4% người Kinh chọn bệnh viện/phịng khám bác sĩ tư để khám chữa bệnh nhưng chỉ có 7,1% người dân tộc chọn phương
án này. Đáng chú ý là khi xem xét mối liên hệ giữa dân tộc với việc lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh, mức ý nghĩa Sig = 0,002 cho thấy mẫu có thể suy rộng ra cho cả tổng thể, hệ số tương quan Phi là 0,575 cho thấy mối liên hệ giữa yếu tố dân tộc và lựa chọn cơ sở khám bệnh khá rõ ràng.
Trong thời điểm hiện tại, nếu ở các tỉnh thành phố lớn, sự ra đời của phòng khám/bệnh viện tư phá vỡ thế độc tôn của hệ thống các bệnh viện công, cho người dân những khả năng tiếp cận, những lựa chọn tốt hơn về cơ sở y tế thì ở Đắk Lắk, các phịng khám/bệnh viện tư chỉ có một số đối tượng có điều kiện nhất định mới có thể tiếp cận. Y tế tư nhân có phát triển song chủ yếu tập trung ở khu vực thành thị, nơi có nhiều người có khả năng chi trả hơn khiến cho họ có thể kiếm được lợi nhuận, cịn người nghèo thì hồn tồn phụ thuộc vào y tế cơng. Điều này lý giải cho con số 68,4% người dân tộc thiểu số (thường chiếm tỷ lệ lớn trong nhóm nghèo) lựa chọn trạm y tế là nơi họ có thể được hỗ trợ hoặc miễn chi phí khám chữa bệnh, cũng thường là nơi gần nhà họ hơn (so với các bệnh viện tuyến trên).
Tính tới hết năm 2014, các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tại Đắk Lắk gồm bốn bệnh viện tư nhân như bệnh viện đa khoa Thiện Hạnh, Bệnh viện Đa khoa Ngoại Sản Tây Nguyên, Bệnh viện Mắt Tây Nguyên và Bệnh viện Trường Đại học Tây Nguyên, và 491 phòng khám y tế tư nhân. Trong đó, 4 bệnh viện tư nằm tại trung tâm thành phố Buôn Ma Thuột, với 491 cơ sở khám chữa bệnh tư nhân được cấp phép ở Đắk Lắk, có 243 cơ sở đặt tại thành phố Buôn Ma Thuột, các cơ sở còn lại rải rác các thị xã, thị trấn và trung tâm các huyện đơng dân, vì cơ sở khám chữa bệnh tư nhân là một đơn vị thuộc khu vực kinh tế thị trường, vận hành theo quy luật tồn tại và phát triển của thị trường, nếu hoạt động tại các khu vực vùng sâu vùng xa, lợi nhuận thu được không đảm bảo được sự tồn tại của các cơ sở này. Điều này góp phần lý giải tỷ lệ 7,1% người dân tộc chọn các phịng khám tư để khám chữa bệnh vì thành phần người dân tộc thiểu số ở Đắk Lắk thuộc các hộ nghèo và cận nghèo chiếm số đơng, họ thường tìm đến khám chữa bệnh tại trạm y tế xã (68,4%).
Căn cứ vào thông tin và nguồn lực người dân có thể kiểm sốt, tương tác của người dân trong khu vực chuyên môn với các nhân viên y tế cho thấy sự chủ động lựa chọn phương thức chữa bệnh như thế nào phần lớn do quyết định của bác sĩ. Tất cả các bệnh viện và trạm y tế đều có bộ phận y học dân tộc và các bác sĩ thường kết hợp Đông Tây y tùy theo bệnh trạng của người dân.
Ý nghĩa duy lý trong lựa chọn của chủ thể hành động cịn nằm ở mức độ chủ thể tơn trọng sự can thiệp của chuyên gia y tế đến đâu với trạng thái bệnh tật của mình. Chủ thể hành động phải gác những tính tốn về các nguồn lực của bản thân mà buộc phải chọn lựa đặt niềm tin vào một chủ thể khác có kiến thức chun mơn quyết định thay họ trong hành động khám chữa bệnh cho họ. Trong nhiều tình huống, lựa chọn bỏ quyền chủ động ra quyết định có vẻ như khơng phải là hành động duy lý mà giống như một hành động phi duy lý, (Paul Samuelson đưa ra cách phân loại hành vi phi duy lý và hành vi duy lý trên cơ sở tính logic và phi logic) [Lê Ngọc Hùng, 2002, tr.307] nhưng trong hoạt động khám chữa bệnh, chủ thể hành động là người bệnh buộc phải tin và trao quyền quyết định phương thức khám chữa bệnh vào tay những người có chun mơn lại là cách tốt nhất. Điều này cũng cho thấy sự khác biệt giữa tính duy lý và phi duy lý, logic và phi logic chỉ là mức độ nhiều – ít chứ khơng phải theo quy tắc có – khơng.
Tính duy lý trong lựa chọn của người dân khám chữa bệnh ở khu vực chuyên mơn cịn thể hiện ở mạng lưới quan hệ xã hội của người dân. Qua quan sát, có thể nhận thấy tại khu vực thành thị, người dân khi vào bệnh viện thường tìm cách thơng qua quan hệ xã hội của mình tìm một nhân viên y tế quen biết. Sự quen biết có ý nghĩa bảo đảm, củng cố lòng tin của người bệnh trong tương tác với nhân viên y tế, trong một số trường hợp, người bệnh được khám ―chen ngang‖, không theo thứ tự. Với người dân ở khu vực nông thôn, miền núi, khám bệnh tại y tế cơ sở, mối quan hệ quen biết khơng có nhiều giá trị như ở thành thị, nếu khám bệnh vượt tuyến tại khu vực trung tâm, người dân càng khó tìm kiếm trong mạng lưới quan hệ xã hội (nghèo nàn hơn so với người dân thành thị) để thiết lập tương tác qua sự quen biết với nhân viên y tế.
Để phân tích sâu hơn quyết định lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh của người dân Đắk Lắk, tác giả luận án phân tích kết quả khảo sát về động cơ lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh của người dân ở bảng 3.14:
Bảng 3.14: Động cơ lựa chọn nơi khám bệnh của ngƣời dân Động cơ lựa chọn nơi khám chữa
bệnh Nam Nữ Tần số (người) Tần suất (%) Tần số (người) Tần suất (%) Có thẻ BHYT 201 61,3 163 52,9 Chất lượng khám chữa bệnh tốt 44 13,4 50 16,2 Thái độ phục vụ tốt 22 6,7 24 7,8 Thủ tục đơn giản 19 5,8 23 7,5 Chi phí hợp lý 24 7,3 36 11,7 Tiết kiệm thời gian 66 20,1 63 20,5 Gần nhà 37 11,3 42 13,6 N = 636 N = 328 N= 308
Động cơ lựa chọn nơi khám chữa bệnh
Ngƣời dân tộc
Kinh Ngƣời dân tộc khác
Tần số (người) Tần suất (%) Tần số (người) Tần suất (%) Có thẻ BHYT 246 51,1 118 76,1 Chất lượng khám chữa bệnh tốt 76 15,8 18 11,6 Thái độ phục vụ tốt 42 8,7 4 2,6 Thủ tục đơn giản 33 6,9 9 5,8 Chi phí hợp lý 48 10,0 12 7,7 Tiết kiệm thời gian 122 25,4 7 4,5 Gần nhà 72 15,0 7 4,5 N = 636 N = 481 N= 155
(Nguồn: Kết quả Khảo sát của đề tài TN3/X070, năm 2013: “Vấn đề phát triển xã hội và quản lý phát triển xã hội ở Tây Nguyên” – nhóm người dân)
Tỷ lệ lựa chọn một cơ sở khám chữa bệnh vì có thẻ BHYT - tức là được sự hỗ trợ của nhà nước đều cao ở các nhóm được hỏi đặc biệt là nhóm người dân tộc thiểu số (76,1%). Chi phí y tế ln là một vấn đề ảnh hưởng đáng kể với ngân sách gia đình của người dân Đắk Lắk, nhất là khi gia đình có người lâm bệnh nặng. Điều này đ ặc biệt là gánh nặng đối với tầng lớp người nghèo các dân tộc thiểu số: tuy tầng lớp này chi ít hơn, được hỗ trợ nhiều hơn, nhưng tỷ trọng chi phí điều trị bệnh tật (trong ngân sách gia đình) lại chiếm mức cao hơn so với các hộ gia đình khá giả. Người nghèo được trợ cấp nhưng tỷ lệ chi phí mà họ phải trả từ tiền túi của mình
vẫn chiếm một tỷ trọng rất cao trong tổng chi tiêu vốn đã hạn chế của họ, và điều