C1. Trong gia đinh của cô/dì/chú/bác có ai mắc bệnh tăng huyết áp không?
1. Có 2. Không
C2. Anh/chị/cô/chú có hút thuốc lá/thuốc lào không?
2. Có,hiện tại đang hút
3. Đã từng, hiện tại không có hút
4. Chưa từng hút
C3. Anh/chị/cô/chú có sử dụng rựơu/bia không?
1. Không
3. Sử dụng hằng tuần
4. Có dịp mới sử dụng
Nếu câu trả lời khác “không” thì trả lời thêm
C3.1 Lượng rượu/bia anh/chị/cô/chú uống 1 lần là bao nhiêu
1. 1 lon bia
2. 1 ly rượu
3. Nhiều hơn
C4. Anh/chị/cô/chú có thường xuyên bị căng thẳng hay không?
1. Có
2. Không
C5. Anh/chị/cô/chú có ăn nhiều muối, thực thẩm mặn không?
2. Có (ước lượng trên 5gr muối) 1. Không (ước lượng dưới 5gr muối)
C6. Số đo nhân trắc học và tình trạng dinh dưỡng
1. Cân nặng: ……….kg
2. Chiều cao: ………cm
3. BMI:………..4: Tình trạng……… 4: Tình trạng………
(BMI < 18: người gầy.
BMI = 18,5 - 25: người bình thường.
BMI = 25 - 30: người béo phì độ I.
BMI = 30 - 40: người béo phì độ II.
BMI > 40: người béo phì độ III.)
C7. Anh/chị/cô/chú có ăn rau,củ không?
1. Không
2. Có, nhưng sử dụng ít
3. Có, sử dụng nhiều
C8. Trong vòng 30 ngày qua, anh/chị/cô/chú có tập luyện thể dục không?
1. Có 2. Không
Nếu C8 trả lời là có thì trả lời tiếp những câu hỏi sau, nếu trả lời là không thì bỏ qua phần này.
C8.1. Mỗi ngày, anh/chị/cô/chú tập thể dục bao nhiêu lần?
1.1 lần
C8.2. Mỗi lần tập thể dục trong bao lâu?
1.<30 phút
C8.3. Ngoài tập thể dục, anh/chị/cô/chú còn chơi môn thể thao nào khác hay không?
1.Có
Ngày điều tra:...Họ tên cán bộ điều tra:………