7. Kết cấu của đề tài
1.2.3. Nội dung kiểm soát các khoản thu, chi tại đơn vị sự nghiệp y tế có thu
cộng đồng, bao gồm:
- Mục tiêu hoạt động: Nhằm đạt được sự hữu hiệu và hiệu quả trong hoạt động của đơn vị.
- Mục tiêu về báo cáo: Báo cáo cung cấp các thông tin tài chính kịp thời, phù hợp cho các đối thượng sử dụng.
- Mục tiêu tuân thủ: Tuân thủ công ước quốc tế, pháp luật của quốc gia và các quy định có liên quan.
- Mục tiêu về quản lý nguồn lực: Mục tiêu này là phần chi tiết hóa mục tiêu về hoạt động của đơn vị nhưng do đặc thù của đơn vị sự nghiệp nên INTOSAI muốn nhấn mạnh thêm tầm quan trọng của việc sử dụng hợp lý nguồn ngân sách, tránh lạm dụng, lãng phí nguồn lực quốc gia
Ngoài ra, INTOSAI còn nhấn mạnh việc bảo vệ các nguồn lực khác như thông tin, chứng từ và sổ sách kế toán là chìa khóa để đạt được tính minh bạch và trách nhiệm giải trình các hoạt động của đơn vị, chúng cần được lưu trữ. Tuy nhiên, chúng cũng có nguy cơ bị đánh cắp, lạm dụng hoặc bị phá hủy. Bảo vệ những nguồn lực này đã thậm chí ngày càng trở nên quan trọng vì sự xuất hiện của hệ thống máy tính. Thông tin nhạy cảm được lưu trữ trên máy tính có thể bị phá hủy hoặc sao chép, phân phối và bị lạm dụng nếu không lưu ý để bảo vệ nó.
1.2.3. Nội dung kiểm soát các khoản thu, chi tại đơn vị sự nghiệp y tế có thu thu
Kiểm soát là một quá trình được thiết lập từ Ban lãnh đạo của đơn vị để đạt được các mục tiêu như: Bảo đảm độ tin cậy của các thông tin báo cáo, bảo
đảm việc thực hiện các chế độ pháp lý và những quy định, bảo đảm hiệu quả, hiệu lực của các hoạt động và bảo vệ các tài sản của đơn vị.
Kiểm soát tại đơn vị sự nghiệp y tế phải bảo đảm kịp thời trong quá trình thực thi nhiệm vụ quản lý của từng cán bộ, y bác sỹ, điều dưỡng, hộ sinh, nhân viên và phải bảo đảm tính thận trọng, nghiêm túc, trung thực và khách quan.
1.2.3.1. Kiểm soát các khoản thu
Đơn vị sự nghiệp y tế có thu gồm: Nguồn thu từ ngân sách nhà nước (NSNN) cấp; nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp; nguồn thu khác.
* Kiểm soát nguồn thu từ NSNN cấp: Nguồn thu từ NSNN cấp để thực
hiện hoạt động chi thường xuyên; chi không thường xuyên; thực hiện nhiệm vụ khoa học công nghệ; kinh phí chương trình đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, viên chức; thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia… Đơn vị kiểm soát nguồn thu NSNN cấp thông qua dự toán được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Kho bạc nhà nước (KBNN) thực hiện cấp phát, thanh toán kinh phí cho các đơn vị khoán chi có đủ điều kiện như: Quyết định của cơ quan có thẩm quyền cho phép đơn vị thực hiện khoán biên chế, kinh phí quản lý hành chính và nguồn kinh phí được giao khoán; dự toán chi của đơn vị đã được duyệt trong phạm vi kinh phí được khoán theo mục lục NSNN; còn đủ kinh phí để thanh toán đã được Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền chuẩn chi; có đủ hồ sơ, chứng từ liên quan đến từng khoản chi.
Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện đơn vị sử dụng NSNN được điều chỉnh dự toán, điều chỉnh nội dung chi trong phạm vi nguồn tài chính đơn vị sử dụng cho phù hợp với tình hình thực tế, đồng thời gửi cho cơ quan chủ quản, KBNN để theo dõi quản lý; số kinh phí NSNN bảo đảm hoạt động thường xuyên của đơn vị cuối năm chưa chi hết được chuyển sang năm sau để tiếp tục sử dụng. Điều chỉnh này sẽ xảy ra tình trạng: Các đơn vị sử dụng
NSNN khi lập kế hoạch dự toán không được chính xác về nội dung dự toán, được điều chỉnh từ mục chi này sang mục chi khác; một số nhiệm chi trong năm không hoàn thành do số kinh phí còn dư được chuyển sang năm sau tiếp tục sử dụng.
Để kiểm soát nguồn kinh phí NSNN cấp thì đơn vị cần: Kiểm tra, kiểm soát các khoản chi của đơn vị; đối chiếu dự toán để có kế hoạch rút dự toán theo mục chi, đúng bản chất của nguồn kinh phí. Cụ thể, các hồ sơ chứng từ thanh toán bao gồm:
- Đối với các khoản chi lương và phụ cấp lương là bản đăng ký biên chế quỹ lương được cơ quan có thẩm quyền duyệt, phương án chi trả tiền lương của đơn vị, danh sách những người hưởng lương, bảng tăng giảm biên chế quỹ lương.
- Đối với những khoản chi mua sắm trang thiết bị, phương tiện, sửa chữa nhỏ hồ sơ chứng từ gồm: Dự toán mua sắm, sửa chữa nhỏ được duyệt, quyết định phê duyệt kết quả đấu thầu (trường hợp phải thực hiện đấu thầu), hợp đồng mua bán hàng hóa, phiếu báo giá của đơn vị cung cấp hàng hóa, dịch vụ, các hồ sơ chứng từ khác có liên quan như séc, ủy nhiệm chi…
- Đối với các khoản chi thường xuyên khác là bảng kê chứng từ thanh toán có chữ ký của Thủ trưởng hoặc người được ủy quyền, kế toán trưởng.
Qua nội dung kiểm soát như trên ta thấy, việc kiểm soát thu NSNN rất chặt chẽ bởi vì các khoản NSNN cấp theo dự toán đầu năm của đơn vị đều thông qua KBNN và KBNN có trách nhiệm kiểm soát các hồ sơ, chứng từ, điều kiện chi và thực hiện cấp phát, thanh toán kịp thời các khoản chi NSNN theo đúng quy định. KBNN tham gia với cơ quan tài chính, cơ sở quản lý nhà nước có thẩm quyền trong việc kiểm tra tình hình sử dụng NSNN và xác nhận số thực chi NSNN qua KBNN của đơn vị.
báo cho đơn vị sử dụng kinh phí NSNN biết, đồng thời gửi cơ quan tài chính đồng cấp giải quyết trong các trường hợp như: Chi không đúng mục đích, đối tượng theo dự toán được duyệt; chi không đúng chế độ, tiêu chuẩn, định mức chi được cấp có thẩm quyền quy định.
* Kiểm soát nguồn thu hoạt động sự nghiệp: Hàng năm, cùng với việc
lập dự toán thu, chi từ nguồn NSNN cấp, đơn vị tiến hành lập dự toán thu, chi nguồn thu hoạt động sự nghiệp (thu phí trực tiếp và bảo hiểm y tế) báo cáo cơ quan chủ quản trực tiếp phê duyệt và chuyển KBNN làm căn cứ cấp lại và kiểm soát chi.
Nguồn thu hoạt động sự nghiệp của đơn vị được sử dụng cụ thể như sau:
- Tăng cường cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế phục vụ cho công tác khám bệnh và điều trị bệnh.
- Bổ sung kinh phí cho hoạt động của sự nghiệp y tế gồm: Các khoản chi nghiệp vụ chuyên môn và các khoản chi thường xuyên thuộc nội dung chi hoạt động sự nghiệp y tế, chi nghiệp vụ chuyên môn khác tại đơn vị.
- Hỗ trợ cho hoạt động trực tiếp khám và điều trị bệnh gồm: Chi hỗ trợ cho hoạt động trực tiếp khám và điều trị bệnh của bác sỹ, y sỹ, điều dưỡng, hộ sinh, hộ lý phục vụ bệnh nhân và các bộ phận liên quan, chi khen thưởng và chi phúc lợi tập thể.
Theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của Chính phủ[16], hiện nay các đơn vị sự nghiệp công lập có thu được tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính, được tự chủ về sử dụng nguồn tài chính căn cứ vào nhiệm vụ được giao và khả năng nguồn tài chính, trong đó có nguồn thu KCB trực tiếp và thu BHYT được để lại theo quy định của pháp luật.
Việc kiểm soát các khoản thu từ hoạt động sự nghiệp ở đơn vị được tập trung thực hiện tại Phòng tài chính kế toán của bệnh viện (thực hiện theo quy
định tại Thông tư 107/2017/TT-BTC ngày 10/10/2017 của Bộ Tài chính[6]. Nhờ thủ quỹ viết phiếu thu mà việc thu tiền thời điểm nào kế toán sẽ không nắm được và việc nhập quỹ không đúng với thời gian, ảnh hưởng đến nguồn thu không phản ánh đầy đủ, kịp thời vào hệ thống sổ sách kế toán.
Việc thu viện phí được phân công cho bộ phận kế toán thu viện phí và thủ quỹ đảm nhận. Việc kiểm tra, đối chiếu thu và nộp tiền viện phí của kế toán thu viện phí cho thủ quỹ và việc thủ quỹ nộp tiền vào tài khoản tiền gửi của đơn vị thường diễn ra cuối tháng giữa kế toán trưởng và thủ quỹ. Điều này dễ xảy ra rủi ro việc kế toán thu viện phí hoặc thủ quỹ giữ lượng tiền mặt khá nhiều, dễ dẫn đến tình trạng mất tiền, biển thủ quỹ hoặc lạm dụng quỹ, việc nhờ thủ quỹ viết phiếu mà việc thu tiền thời điểm nào kế toán sẽ không nắm được và việc nhập quỹ không đúng với thời gian gây ảnh hưởng đến nguồn thu không phản ánh đầy đủ, kịp thời vào hệ thống sổ sách kế toán.
Để kiểm soát các khoản thu hoạt động sự nghiệp thì đơn vị cần kiểm soát trong quá trình lập và luân chuyển chứng từ như:
- Kiểm tra của bộ phận kế toán thông qua việc kiểm tra bảng kê thi tiền viện phí.
- Kiểm tra đối chiếu giữa biên lai, hóa đơn thu và bảng kê thu tiền. - Kiểm tra việc ghi chép vào tài khoản, mở sổ theo dõi chi tiết các khoản thu và đối chiếu giữa kế toán với thu quỹ.
- Kiểm tra số liệu giữa sổ kế toán tổng hợp với sổ kế toán chi tiết.
Với các quy định trên, việc thu viện phí và sử dụng là hoàn toàn minh bạch, đã thực hiện công khai sử dụng nguồn thu và các cơ quan quản lý cấp trên hàng năm thực hiện việc xét duyệt, thẩm định, kiểm tra, giám sát tình hình quản lý và sử dụng nguồn thu của đơn vị.
* Kiểm soát nguồn thu khác: Các khoản thu khác của đơn vị sự nghiệp y
xe ô tô, thu cho thuê tài sản cố định, thu thanh lý nhượng bán tài sản… Đầu năm tài chính đơn vị căn cứ vào các hợp đồng đã được ký kết, bằng hình thức tổ chức đấu thầu hay chỉ định thầu để đơn vị thực hiện việc kiểm soát các khoản thu các dịch vụ này. Đối với các hợp đồng đào tạo ngắn hạn, căn cứ vào nhu cầu của khách hàng và mức tiêu hao khác nhau để định mức thu cho phù hợp.
Việc thu các khoản thu khác thường được phân công cho bộ phận kế toán và thủ quỹ đảm nhận nhưng trong thực tế thì thủ quỹ là người viết phiếu thu và thu tiền không cần đầy đủ chữ ký chức danh trong phiếu thu, điều này vi phạm lỗi chứng từ kế toán. Như vậy, công tác lập phiếu thu tiền không tập trung vào đầu mối, khả năng về gian lận, sai sót, mất tiền, biển thủ quỹ hoặc lạm dụng quỹ trong sử dụng tiền mặt dễ xảy ra. Do thủ quỹ là người lập phiếu thu nên việc thu tiền các khoản này vào thời điểm nào kế toán sẽ không nắm được và việc nhập quỹ không đúng với thời gian gây ảnh hưởng đến nguồn thu không phản ánh đầy đủ, kịp thời vào hệ thống sổ sách kế toán.
Để kiểm soát nguồn thu khác này thì đơn vị cần: Bảo đảm nguyên tắc bất kiêm nhiệm; kiểm tra đối chiếu giữa phiếu thu, biên lai và sổ thu tiền; kiểm tra việc ghi chép, mở sổ theo dõi chi tiết các khoản thu khác và đối chiếu giữa kế toán với thủ quỹ; hạch toán các khoản thu khác này đầy đủ, rõ ràng và chính xác, báo cáo khi có yêu cầu của các cấp có thẩm quyền.
1.2.3.2. Kiểm soát các khoản chi:
Đơn vị sự nghiệp y tế có thu gồm các khoản chi: Chi từ nguồn NSNN cấp; Chi từ nguồn thu hoạt động sự nghiệp; Chi từ nguồn thu khác
Kiểm soát các khoản chi của đơn vị là kiểm tra tính hợp pháp của khoản chi trong phạm vi tổng dự toán được phê duyệt, tính hợp pháp của các khoản chi ngoài dự toán trong trường hợp đặc biệt được cấp trên phê duyệt và xác định rõ nội dung, nguyên nhân thay đổi dự toán, nguyên nhân thực hiện
không đúng với tổng dự toán và dự toán chi tiết.
* Kiểm soát chi nhóm I: Chi thanh toán cá nhân
- Chi lương, phụ cấp theo lương và các khoản trích nộp theo lương - Chi các khoản chi cá nhân khác
Khi thanh toán lương căn cứ vào hệ số lương các phụ cấp (nếu có) và thời gian làm việc trong tháng của từng người để thanh toán. Tuy nhiên, công việc này chỉ tập trung trong bộ phận kế toán, không có sự kiểm tra đối chiếu dễ xảy ra trường hợp chi sai phụ cấp khi luân chuyển giữa các khoa lâm sàng, không có sự kiểm tra, đối chiếu đối với các trường hợp viên chức nghỉ ốm, nghỉ thai sản, nghĩ dưỡng sức sau sinh…
Để kiểm soát chi thanh toán cá nhân thì đơn vị cần:
- Thực hiện kiểm soát thông qua việc phân công, phân nhiệm giữa các chức năng theo dõi nhân sự, theo dõi thời gian và khối lượng công việc, chức năng tính lương và ghi chép lương.
- Kiểm soát chi phí tiền lương và các khoản chi cá nhân khác thông qua việc đối chiếu số liệu trên sổ sách và chứng từ như: Đối chiếu tên và mức lương (hệ số lương, hệ số phụ cấp chức vụ…) trên bảng lương của từng khoa phòng trong đơn vị với hồ sơ nhân viên tại phòng nhân sự.
- Kiểm soát các khoản trích theo lương được thực hiện thông qua việc đối chiếu số liệu đã tính với các căn cứ, tỷ lệ trích theo quy định hiện hành
* Kiểm soát chi nhóm II: Chi cho quản lý hành chính gồm: Tiền điện,
nước, văn phòng phẩm, thông tin liên lạc, hội nghị, khánh tiết, xăng xe… Nhóm này mang tính gián tiếp nhằm duy trì sự hoạt động của bộ máy quản lý của bệnh viện. Do vậy, các khoản chi này đòi hỏi phải chi đúng, chi đủ, kịp thời và cần sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả. Tuy nhiên, trong thực tế đối với nhóm chi này chỉ tập trung tại bộ phận kế toán từ khâu xây dựng số liệu trong lập dự toán đến khâu kiểm tra, thanh toán, điều này dễ xảy ra trường hợp xây
dựng các định mức chi không phù hợp, không có sự theo dõi đối chiếu kiểm tra, giám sát các hoạt động dịch vụ.
Quy trình kiểm soát đối với nhóm chi quản lý hành chính này đòi hỏi phải có sự tăng cường, phối hợp và giám sát của ban lãnh đạo, bộ phận quản lý hành chính với kế toán để thường xuyên theo dõi, cập nhật biến động về chi phí tăng giảm của nhóm chi này thông qua việc xây dựng tiêu chuẩn, định mức trong quy chế chi tiêu nội bộ được xây dựng vào đầu năm tài chính.
* Kiểm soát chi nhóm III: Chi hoạt động nghiệp vụ chuyên môn gồm:
Chi mua thuốc, dịch truyền, hàng hóa, vật tư y tế dùng cho công tác khám và điều trị bệnh, máy móc, trang thiết bị y tế; sách, tài liệu chuyên môn y tế… Đây là nhóm chi thiết yếu nhất, thực hiện theo yêu cầu thực tế và có liên hệ chặt chẽ với chất lượng điều trị bệnh, chăm sóc bệnh nhân và mục tiêu phát triển bệnh viện.
Tuy nhiên, trong quá trình sử dụng cũng có một số mặt hàng phát sinh vượt kế hoạch, một số thuốc không trúng thầu hay một số vật tư tiêu hao, trang thiết bị y tế được mua trực tiếp không tổ chức đấu thầu do vậy không thể hiện sự công khai, minh bạch trong việc chọn đơn vị cung cấp, đơn vị chưa xây dựng định mức tiêu hao sử dụng cho từng loại dịch vụ, kỹ thuật y tế nên dễ xảy ra gian lận, sai sót.
Quy trình kiểm soát là đòi hỏi phải đối chiếu với các khoản chi mua thuốc, dịch truyền, hàng hóa, vật tư y tế phục vụ chuyên môn phải có dự toán được phê duyệt và phải xây dựng được các định mức sử dụng. Để kiểm soát chi đối với nhóm chi hoạt động chuyên môn thì đơn vị cần: