4.1.1. Nguồn cấp máu cho vạt
Vạt cánh tay ngoài đƣợc Song R phát hiện năm 1982 [110] và sau đó đƣợc Katsatos J [70] nghiên cứu giải phẫu một cách toàn diện. Tác giả nhận thấy động mạch nuôi là động mạch bên quay sau, là một nhánh của động mạch bên quay luôn đƣợc tìm thấy trên các tiêu bản phẫu tích. Tiếp sau đó có nhiều tác giả đã nghiên cứu giải phẫu vạt và thống nhất tính hằng định của cuống mạch vạt [78, 103, 131]. Tại Việt Nam, Trƣơng Uyên Cƣờng và cộng sự (năm 2008) [3], Vũ Minh Hiệp (2014) [6], Nguyễn Huy Cảnh (2015) [1] cũng có những công bố về giải phẫu cuống nuôi vạt cánh tay ngoài trên ngƣời Việt trƣởng thành. Các tác giả đều nhận thấy động mạch nuôi vạt cánh tay ngoài động mạch bên quay sau, có nguyên ủy là động mạch bên quay. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% động mạch vạt là động mạch bên quay sau, một trong hai nhánh tận của động mạch bên quay, xuất phát từ động mạch cánh tay sâu, kết quả nghiên này tƣơng tự kết quả của các giả đã công bố.
4.1.2. Thành phần cuống vạt.
Thành phần cuống mạch vạt cánh tay ngoài trong nhiều nghiên cứu [78, 103, 131] luôn có 3 thành phần, gồm 1 động mạch, 2 tĩnh mạch tuỳ hành và thần kinh bì cánh tay ngoài. Dây thần kinh bì cánh tay ngoài đƣợc tách ra từ thần kinh quay trong rãnh xoắn xƣơng cánh tay đi giữa cơ rộng ngoài và cơ rộng trong, sau đó xuyên qua cơ rộng ngoài đi vào cuống vạt, chi phối cảm giác cho da mặt dƣới ngoài cánh tay.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2) thành phần cuống mạch luôn hiện diện 1 động mạch và 2 tĩnh mạch tùy hành, chiều dài cuống mạch vạt từ 4.5 đến 8 cm, trung bình 5,81 ± 0,96 cm cm. Kết quả này tƣơng tự với các nghiên cứu trƣớc đó của Trƣơng Uyên Cƣờng [3] là 5,96 cm, nhƣng khác biệt với kết quả của Vũ Minh Hiệp [6] là 7,3 cm, Nguyễn Huy Cảnh [2] là 7,75 cm và Chang [97] là 7 cm. Sự khác biệt này có thể do các tác giả đã bóc tách cao hơn nguyên ủy để lấy độ dài tối đa của cuống mạch. Theo nghiên cứu của Wolff, khi bóc tách vén cơ tam đầu và phẫu tích lên trên cuống mạch có thể dài thêm từ 6 - 8 cm [125].
4.1.3. Đƣờng kính của cuống mạch vạt.
Nghiên cứu trên các tiêu bản tƣơi, chúng tôi nhận thấy đƣờng kính động mạch bên quay sau tại nguyên ủy nhỏ nhất 1.13 mm, lớn nhất là 1.51 mm, trung bình 1.36 ± 0.09 mm, tƣơng đƣơng với kết quả các nghiên cứu của Trƣơng Uyên Cƣờng [3] là 1,38 mm, của Vũ Minh Hiệp [6] là 1,41 mm, của Nguyễn Huy Cảnh [2] là 1,26 mm. Kích thƣớc động mạch nuôi trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn so với kết quả nghiên cứu của Wolff [125] trên ngƣời Âu với đƣờng kính của động mạch bên quay sau là 1,5 mm và của Chang [31] trên ngƣời Bắc Á là 1,7 mm, sự khác biệt này có lẽ do chủng tộc khác nhau và ngƣời Việt thƣờng nhỏ bé hơn ngƣời Bắc Âu và Bắc Á.
4.1.4. Số lƣợng nhánh xuyên lên da.
Ngay từ nghiên cứu đầu tiên về giải phẫu mạch nuôi vạt cánh tay ngoài, Katsaros [70] đã ghi nhận luôn có từ 4 đến 5 nhánh mạch xuyên đƣợc tách ra từ trục mạch nuôi vạt đi trong vách liên cơ ngoài lên cấp máu cho da mặt dƣới ngoài cánh tay. Vào những thập niên sau đó có nhiều tác giả đã nghiên cứu tính ổn định của các nhánh xuyên vạt cánh tay ngoài. Năm 2000, Summers A [115] nghiên cứu giải phẫu vi mạch máu của vạt cánh tay ngoài trên 12 tiêu bản xác tƣơi bằng kỹ thuật chụp mạch và phẫu tích cho thấy trên phim ở vùng
cánh tay ngoài tƣơng đƣơng trục động mạch bên quay sau luôn có 4 đến 5 nhánh xuyên nhỏ lên da. Thực tế trên phẫu tích tác giả cũng xác định số mạch xuyên vách liên cơ ngoài tƣơng tự nhƣ trên phim. Năm 2005, Kun Hwang và cộng sự [62] báo cáo kết quả nghiên cứu giải phẫu cho thấy các nhánh xuyên vách da luôn xuất hiện ở cả vùng cánh tay trong và cánh tay ngoài, trong đó vùng cánh tay ngoài có trung bình có 5,7 mạch xuyên trong vách liên cơ ngoài. Số mạch xuyên vách liên cơ ngoài tập trung trong 3 vòng tròn: L1 có đƣờng kính 2,44 cm, cách mấu lồi cầu ngoài 6,8 cm; L2 có đƣờng kính 2,85 cm và cách mấu lồi cầu ngoài 10,3 cm; L3 có đƣờng kính 3,07 cm và cách mấu lồi cầu ngoài 17,9 cm. Năm 2016, Chang và cộng sự [31] xác định có từ 1 đến 3 mạch xuyên lên da từ cuống mạch nuôi vạt cánh tay ngoài, mạch xuyên thứ nhất cách điểm bám cơ delta 7,21,0 cm, mạch xuyên thứ hai là 9,91,2 cm, mạch xuyên thứ ba là 11,80,8 cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng: 3.4) cho thấy có 3 nhánh xuyên trên 15 tiêu bản (75%), có 4 nhánh xuyên trên 5 tiêu bản (35%). Đƣờng kính các nhánh xuyên trung bình của nhánh 1 là 0,66±0,06 mm, nhánh 2 là 0,59±0,03 mm và nhánh 3 là 0,4±0,03 mm, nhánh xuyên thứ 4 quá nhỏ và số lƣợng chỉ có trên 5 tiêu bản nên chúng tôi không thực hiện đo đạc. Vị trí lên da của các nhánh xuyên đƣợc xác định tƣơng đƣơng với kết quả của 2 tác giả trên. Điều đó cho thấy vạt cánh tay ngoài là vạt mạch xuyên, có tính ổn định cao.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG UNG THƢ KHOANG MIỆNG MIỆNG
4.2.1. Dịch tễ học
Theo Tổ chức ung thƣ toàn cầu, năm 2018 ƣớc tính số ca mắc ung thƣ mới trong 185 quốc gia trên thế giới là 18,1 triệu, số tử vong là 9,6 triệu trƣờng hợp. Ung thƣ khoang miệng và môi đứng thứ 18 trong 36 loại ung thƣ hay gặp có 354,864 ca mới, chiếm 2,0% và tử vong 177,384 ca chiếm 1,9%,
trong số đó 90% là ung thƣ biểu mô vảy [90, 106]. Theo Tổ chức ung thƣ toàn cầu đánh giá Việt Nam có dân số ngày một tăng đồng nghĩa với tỷ lệ già hóa cũng tăng và do đó số ca mắc ung thƣ mới và tử vong cũng tăng, ƣớc tính trong năm 2018 có 164,671 ca ung thƣ mới và 114,871 ca tử vong. Ghi nhận tại Bệnh viện K Hà Nội giai đoạn 2001 - 2004, tỷ lệ mắc ung thƣ khoang miệng ở nam giới là 4,0/100.000 dân/năm, ở nữ giới là 2,7/100.000 dân/năm [4]. Nghiên cứu trên bệnh nhân ung thƣ biểu mô vảy đầu - cổ tại Trung tâm Ung Bƣớu Bệnh viện Trung ƣơng Huế trong 5 năm 2010 - 2014 cho thấy ung thƣ khoang miệng và họng miệng chiếm 47,7%, trong đó ung thƣ lƣỡi chiếm 12,6%, sàn miệng 10,9%, niêm mạc lợi hàm 5,4%, amydales 4,0% và đáy lƣỡi 3,4% [17].
Về độ tuổi mắc ung thƣ khoang miệng có sự dao động giữa các tác giả, từ 50 đến 80 tuổi là lứa tuổi thƣờng gặp nhiều nhất [4, 16, 86]. Theo Waseem Jerjes (2010) lứa tuổi trung bình mắc ung thƣ khoang miệng ở Mỹ là 62 tuổi [67]. Nghiên cứu của Song X (2010) có độ tuổi trung bình ung thƣ khoang miệng là 51 tuổi [128]. Các báo cáo gần đây của Joeng W (2017) [65], Pastars K (2018) [97], Piazza C (2019) [98] cho thấy các bệnh nhân ung thƣ khoang miệng có độ tuổi trung bình từ 52 đến 59,5 tuổi, giao động trong khoảng 26 tuổi đến 80 tuổi, tỷ lệ mắc giữa nam và nữ từ 2,2/1 đến 3,8/1. Tại Việt Nam năm 2005, Nguyễn Hữu Phúc [10] có hồi cứu 310 trƣờng hợp điều trị ung thƣ lƣỡi tại Bệnh viện ung bứu Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 1999 - 2001 cho thấy tuổi trung bình của ác bệnh nhân là 57,9 tuổi, tỷ lệ mắc nam trên nữ là 1,7/1. Năm 2018, Phạm Nguyên Tƣờng [17] khảo sát tỷ lệ và đặc điểm ung thƣ biểu mô vảy đầu cổ trên 599 bệnh nhân tại Bệnh viện trung ƣơng Huế giai đoạn 2010 - 2014 cho thấy độ tuổi dao động từ 7 đến 95 tuổi, trung bình là 56,53 tuổi, trong đó bệnh nhân trẻ dƣới 45 tuổi chiếm 11,5% với tỷ lệ nam nữ là 3/1. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có độ tuổi
từ 23 đến 73 tuổi, trung bình 52.16 ± 10.18 tuổi, hay gặp nhất là từ 50 đến 70 tuổi, chiếm 80,32%. Xu hƣớng mắc bệnh ở ngƣời trẻ tuổi đang gia tăng, có 8,18% bệnh nhân độ tuổi dƣới 45 tuổi. Điều này phù hợp với nhận xét của các giả trên thế giới về xu hƣớng gia tăng bệnh ở ngƣời trẻ tuổi.
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng và giai đoạn bệnh
Chẩn đoán xác định ung thƣ khoang miệng cần dựa vào việc khai thác tiền sử phát hiện yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng, các dấu hiệu cận lâm sàng, và kết quả giải phẫu bệnh. Các triệu chứng lâm sàng thƣờng xuất hiện muộn và không điển hình, ở giai đoạn sớm các dấu hiệu lâm sàng mờ nhạt, thƣờng là những mảng bám cứng trắng (bạch sản) hay các đám màu đỏ nhạt (hồng sản) lau bằng gạc không hết, những vết trợt loét nhỏ, hoặc những nốt sùi nhô cao [4]… Những dấu hiệu đó thƣờng bị nhầm lẫn với một số bệnh lành tính của niêm mạc nhƣ nấm, virus [102]… vì vậy bệnh nhân và những bác sĩ không có kinh nghiệm thƣờng bỏ qua hoặc điều trị sai hƣớng. Cũng có những dấu hiệu nhƣ lung lay răng, viêm lợi bệnh nhân thƣờng tới khám và điều trị răng. Có những khối u chỉ là dấu hiệu trợt loét nông trên bề mặt nhƣng có xu hƣớng phát triển lan rộng, xâm lấn sâu vào các cơ quan lân cận. Thƣờng khi các triệu chứng trở nên rõ ràng hơn nhƣ loét hoại tử, đau nhiều gây khó ăn, khó nói bệnh nhân mới tới khám, lúc đó bệnh thƣờng đã ở giai đoạn 2 hoặc giai đoạn 3 trở lên. Trong nghiên cứu của Hàn Thị Vân Thanh (2013) đa số (34.2%) các bệnh nhân đến khám và điều trị vào tháng thứ 3, 19.5% đến khám vào tháng 6 - 9 tháng và có 7.3% đến khám sau 12 tháng [15]. Nguyễn Anh Khôi (2017) nghiên cứu về ung thƣ lƣỡi cho thấy thời gian phát hiện u trung bình từ 20 ngày đến 12 tháng, trung bình 4.1 ± 3.3 tháng [8]. Các bệnh nhân trong nghiên cứu trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian phát hiện bệnh dao động từ 1 đến 12 tháng, trung bình 4.9 ± 3.58 tháng, trong đó 59% ở 3 tháng đầu của bệnh, 18.0% ở các tháng từ 3 đến 6 tháng, nhƣng
cũng có 14.8% đến khám sau 9 tháng. Đây là các bệnh nhân đƣợc điều trị bằng các phƣơng pháp không thấy đỡ nên đến khám và điều trị. Nhƣ vậy so với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nƣớc thì lô bệnh nhân trong nghiên cứu này đã đƣợc khám và phát hiện bất thƣờng trong khoang miệng theo cùng một trình tự thời gian tƣơng đƣơng nhau. Về các dấu hiệu lâm sàng, bệnh nhân thƣờng chú ý nhiều đến những dấu hiệu đau, rát và tăng tiết nƣớc, chiếm lần lƣợt 85.2% và 65.6% (bảng: 3.10). Những vết loét lâu liền, điểm sùi vƣớng cũng là nguyên nhân đƣa bệnh nhân tới khám chiếm 63.9% và 57.3%. Về vị trí của tổn thƣơng, trong lô nghiên cứu chúng tôi gặp tổn thƣơng vùng lƣỡi di động nhiều hơn, trong đó rìa lƣỡi 72.1%, đầu lƣỡi 4.9%. Tiếp đến là u sàn miệng 7/61 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 11,47%, u niêm mạc má và hậu hàm 5/61 trƣợng hợp (8,26%) và 2/61 trƣờng hợp (3,27%) có khối u vùng gốc lƣỡi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt nhiều với kết quả của Nguyễn Anh Khôi với 100% u có dạng loét và sùi, u bờ lƣỡi chiếm 86.7%, bụng lƣỡi và lƣng lƣỡi 12.3%. Jatin Shah (2020) về tỷ lệ ung thƣ các cơ quan khoang miệng trong giai đoạn 1985 - 2015 tại Hoa Kỳ với 51% u lƣỡi, 14% khối u vùng sàn miệng, 6% khối u vùng tam giác hậu hàm và 7% là các khối u vùng niêm mạc má [106].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào ở giai đoạn I (bảng 3.14), số lƣợng bệnh nhân nhiều nhất ở giai đoạn II 37/61 (60,7%) bệnh nhân, sau đó là giai đoạn III có 16/61 (26,2%) bệnh nhân và 8/61 (13,1%) bệnh nhân ở giai đoạn IV. Nghiên cứu của Marquet năm 2008 khối u có kích thƣớc từ 1 đến 4 cm chiếm 72.4%, tƣơng đƣơng giai đoạn I và II, chỉ có 27.6% u lớn hơn 4 cm, tƣơng đƣơng giai đoạn III và IV [47]. Nghiên cứu của Thankapan K năm 2011 gặp chủ yếu bệnh nhân u có kích thƣớc từ T1 và T2 chiếm 95,8% [118]. Nghiên cứu của Pastars K năm 2018 gặp 71% bệnh nhân có u ở giai đoạn T3 [97]. Trong nghiên cứu của Hàn Thị Vân Thanh u đƣợc
phân loại theo T, có 51.2% T2, 17.1% T3 và 31.7% T4. Các tác giả trên phân loại theo u theo kích thƣớc T, tƣơng đƣơng với u có kích thức từ dƣới 2 cm (T1), trong khoảng 2 - 4 cm (T2) và trên 4 cm (T3), cách phân loại này không khác biệt nhiều so với phân loại theo giai đoạn bệnh của chúng tôi.
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM SAU PHẪU THUẬT CẮT UNG THƢ KHOANG MIỆNG BẰNG VẠT CÁNH TAY NGOÀI
4.3.1. Phẫu thuật cắt u nạo vét hạch.
Trong nhiều thập niên gần đây phẫu thuật là phƣơng pháp điều trị chuẩn mực đối với các trƣờng hợp mắc u ác tính, trong đó bao gồm cả các trƣờng hợp mắc u ác vùng khoang miệng [107]. Phẫu thuật có khả năng cắt triệt để khối u, nạo vét các hạch vùng làm giảm tối đa tái phát u cũng nhƣ ngăn ngừa di căn xa, tuy nhiên để đạt đƣợc kết quả tối đa nhƣ mong muốn cần có sự phối hợp với các phƣơng pháp khác nhƣ xạ và hóa trị. Việc xác định vị trí và kích thƣớc khối u có vai trò quyết định diện cắt u và kế hoạch tạo hình lại các bộ phận, cơ quan bị cắt bỏ do u. Thăm khám lâm sàng để nhận biết vị trí u, hình thể, mối liên quan với các cơ quan tổ chức lân cận nhƣng để biết độ sâu của u và mức độ xâm nhiễm cần phải có thêm các xét nghiệm hình ảnh là phim chụp CT Scan, phim cộng hƣởng từ MRI và PET/CT, từ đó đƣa ra quyết định cắt u. Phim chụp CT Scan có tiêm thuốc cản quang giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ sâu và có hoặc không có liên quan tới xƣơng hàm. Hình ảnh trên phim MRI cho thấy các tổn thƣơng mô mềm đƣợc rõ và chính xác hơn. Có thể phát hiện khối u dƣới niêm mạc rõ ràng [93, 106]. Phim chụp CT Scan và MRI cũng có thể cho ta thấy đƣợc khả năng di căn hạch cổ, PET/CT có khả năng phát hiện hạch di căn cao hơn, tuy nhiên do chi phí cao nên chúng tôi vẫn chƣa chỉ định một cách thƣờng quy.
Phẫu thuật triệt căn thƣờng đƣợc hiểu là cắt đủ rộng u và tổ chức xung quanh u đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thƣ, đƣờng cắt cách rìa khối u từ 1 cm trở lên đƣợc cho là an toàn. Theo Iseli (2012) và Vincent A (2019) với u lƣỡi để đảm bảo không còn sót u thì phải cắt cách chu vi khối u khoảng từ 1,5 đến 2 cm [63, 120]. Nghiên cứu của Luca Calabrese (2011) cho thấy để có đƣợc diện mổ an toàn, không còn tế bào u thì nên cắt cả khối, nhƣ đối với lƣỡi nên cắt cả nửa lƣỡi cùng niêm mạc sàn miệng cùng các thành phần liên quan [27]. Tuy nhiên, quan niệm cắt u đã có sự thay đổi từ khi Brierley JD (2016) đƣa ra phiên bản thứ 8 về phân loại u ác tính theo TNM, trong đó tính đến chiều sâu xâm nhiễm. Theo tác giả nếu u có kích thƣớc T1 thì mức độ xâm nhiễm dƣới 5 mm, T2 từ 5 đến 10 mm và T3 có mức độ xâm nhiễm trên 10 mm, có thể nhận ra ở giai đoạn này u xâm nhiễm đến các cơ ngoài và trong lƣỡi. Nhƣ vậy, phẫu thuật chuyển từ không gian 2 chiều sang không gian 3 chiều, tức tính cả độ sâu của u. Cesare Piazza (2016) xem xét lại tất cả các trƣờng hợp cắt u lƣỡi tại khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện đại học y Brescia, Ý từ năm 2011 đến 2014 cho thấy các trƣờng hợp cắt bỏ toàn bộ vùng tổ chức có khối u cùng các tổ chức liên quan theo chiều sâu loại bỏ đƣợc hoàn toàn u cùng khả năng phát tán của tế bào ác tính [98]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành cắt u theo không gian 3 chiều gồm toàn bộ vùng tổ chức chứa khối u cùng niêm mạc sàn miệng, mạch máu, thần kinh, các cơ xung quanh u. Chúng tôi kiểm tra diện cắt u bằng cách lấy các mẫu bệnh phẩm ít nhất tại 5 điểm của diện cắt, gồm đáy, thành trƣớc sau, thành phải, trái làm giải phẫu