Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng.
2.2.2.1. Cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu:
: hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% (=1,96) p: tỷ lệ bệnh nhân thành công 95,2% theo Marques Faria (2008) 1 - p: tỷ lệ thất bại 4,8%
d: là độ chính xác mong muốn 95% (0,05)
Cỡ mẫu tối thiểu tính được là 36 bệnh nhân.
Để tránh tình trạng mất số liệu ngoài ý muốn trong quá trình tiến hành đề tài nghiên cứu vì bệnh nhân có thể bị tử vong do bệnh nặng hoặc sức khỏe suy yếu không đến thăm khám, theo dõi đánh giá kết quả đƣợc nên chúng tôi lựa chọn 61 bệnh nhân có chẩn đoán ung thƣ khoang miệng các giai đoạn khác nhau đến khám và điều trị tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 và Bệnh viện Răng-Hàm-Mặt Trung ƣơng Hà Nội, thời gian từ 2014 đến 2020, có đủ thời gian theo dõi sau mổ đến kết thúc nghiên cứu ít nhất là 3 tháng.
2.2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Khám đánh giá toàn trạng và bệnh lý u của bệnh nhân, hoàn thiện hồ sơ bệnh án.
-Khai thác tiền sử phẫu thuật và chấn thƣơng có liên quan đến vùng cánh tay. Xác định tay thuận, nghề nghiệp, thói quen của bệnh nhân để lên kế hoạch dự kiến lấy vạt bên tay nào.
-Khảo sát tiền sử bệnh lý về mạch máu và tim mạch. Nếu bệnh nhân bị tăng huyết áp, chúng tôi sẽ phải cố gắng kiểm soát huyết áp bệnh nhân trƣớc khi tiến hành phẫu thuật HA < 140/ 90 mmHg.
-Bệnh đái tháo đƣờng không kiểm soát hoặc chƣa đƣợc chẩn đoán trƣớc đó cần phải đƣợc điều trị tích cực, đƣa đƣờng huyết về mức 3,9 – 7,2 mmol/L.
-Đánh giá tổn thƣơng: khám xét kỹ tổn thƣơng, vị trí, kích thƣớc và độ xâm lấn của khối u. Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định.
-Thời gian phát hiện u: đƣợc tính là thời gian từ khi bệnh nhân phát hiện tổn thƣơng cho tới khi nhập viện.
-Đánh giá về hình ảnh đại thể: dạng sùi, dạng loét, xâm lấn hay kết hợp, vị trí u so với đƣờng giữa (đối u lƣỡi).
-Đánh giá hạch cổ: vị trí, kích thƣớc, mật độ, độ di động…
-Xác định vị trí, kích thƣớc, mức độ xâm lấn và hạch di căn theo kết quả CT Scan, MRI, PET/CT theo T, N, M và xác định giai đoạn bệnh.
-Khám xét toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng, khám tiền mê để đảm bảo bệnh nhân có thể tiến hành gây mê và chịu đựng đƣợc cuộc mổ kéo dài.
-Giải thích cho bệnh nhân và ngƣời nhà hiểu về phƣơng pháp phẫu thuật, những tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Bệnh nhân hoặc ngƣời nhà ký giấy đồng ý phẫu thuật và tham gia nghiên cứu.
Xây dựng kế hoạch phẫu thuật: cắt u, nạo vét hạch, dự kiến vị trí lấy vạt, kích thƣớc vạt và dự kiến mạch nhận.
Chuẩn bị các bƣớc điều trị tiếp theo sau khi phẫu thuật: điều trị bổ trợ hóa xạ trị, tập phát âm, tập vật lý trị liệu tay lấy vạt...
Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc phẫu thuật
- Đặt ống sonde mũi dạ dày để bảo đảm tình trạng dinh dƣỡng và sự lành vết thƣơng sau phẫu thuật. Có thể tiến hành mở dạ dày ra da trong trƣờng hợp bệnh nhân không dung nạp đƣợc ống sonde mũi dạ dày.
2.2.2.2.2. Chuẩn bị dụng cụ
- Thƣớc dây và bút vẽ để đo kích thƣớc tổn thƣơng cũng nhƣ thiết kế vạt. - Doppler kiểm tra mạch
- Kính lúp có độ phóng đại 2,5 - 4 lần sử dụng phẫu tích vạt.
- Kính hiển vi có độ phóng đại từ 16 đến 25 lần để sử dụng khâu nối vi phẫu.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm thông thƣờng và bộ dụng cụ cắt xƣơng để sử dụng trên những bệnh nhân cần phải mở xƣơng, mài xƣơng.
- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật mạch máu, chỉ vi phẫu...
- Dung dịch chống đông sử dụng Heparin 5000UI, thuốc giãn mạch Papaverine 20mg/ml.
2.2.2.2.3. Quy trình kỹ thuật
Thiết kế trƣớc mổ
-Đƣờng mổ vào khoang miệng: Chúng tôi sử dụng 1 trong 2 đƣờng mổ sau để tiếp cận vào khoang miệng:
+ Đƣờng mở xƣơng: đi qua giữa môi xuống cằm, đi sang phải hoặc trái
theo đƣờng song song và cách bờ hàm 3,5 đến 5 cm tùy mức độ nạo vét hạch.
+ Đƣờng ngang cổ: theo nếp cổ cao.
a
Hình 2.6: a) Đường mở xương hàm dưới: b) Đường ngang cổ
- Thiết kế vạt
+ Trục mạch: Là đƣờng thẳng từ điểm bám cơ delta tới mấu lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay.
+ Dùng Doppler cầm tay LifeDop tìm và đánh dấu các mạch xuyên. + Chúng tôi thiết kế diện tích vạt dựa vào bảng tính diện tích khuyết hổng sau phẫu thuật cắt ung thƣ khoang miệng của Jacobson (1995) gồm: [64]
Nhóm I: khuyết 2/3 lƣỡi trƣớc hay 1/3 lƣỡi sau - diện khuyết trung bình 40 cm² Nhóm II: khuyết sàn miệng và bụng lƣỡi - diện khuyết trung bình là 21cm² Nhóm III: khuyết đầu lƣỡi và lợi hàm dƣới - diện khuyết trung bình 35.5 cm². Nhóm IV: khuyết gốc lƣỡi và thành hầu - diện khuyết trung bình 30 cm².
Thiết kế vạt có diện tích lớn hơn khuyết hổng trung bình 10-15%.
Hình 2.7: Tìm mạch xuyên và thiết kế vạt
Vô cảm
- Gây mê nội khí quản dƣới hô hấp điều khiển. - Tƣ thế: bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa tối đa. Tiến hành phẫu thuật:
-Hai kíp phẫu thuật tiến hành song song với hai bàn dụng cụ phẫu thuật riêng biệt: một kíp thực hiện vét hạch, cắt u, chuẩn bị mạch nhận; Kíp thứ 2 lấy vạt cánh tay ngoài.
-Chuyển vạt đến nơi nhận và phục hồi lƣu thông mạch máu. -Khâu đóng vết mổ.
A. Nạo vét hạch, cắt u, chuẩn bị mạch nhận: Do kíp 1 thực hiện
1. Nạo vét hạch
Chúng tôi nạo vét hạch cổ chọn lọc cho bệnh nhân giai đoạn II, III và giai đoạn III, IV, không vét hạch tiệt căn do tổn thƣơng quá nhiều.
- Rạch da theo đƣờng song song cách bờ hàm dƣới 3 cm (đoạn dƣới bờ hàm của đƣờng mổ mở xƣơng), bộc lộ cơ bám da cổ.
- Cắt cơ bám da cổ, vén mép vết mổ lên trên và xuống dƣới.
- Bóc tách cơ bám da cổ và các cơ nhị thân, các cơ sàn miệng, cơ ức đòn chũm khỏi lớp tổ chức lỏng lẻo có các hạch cổ. Bóc lớp tổ chức lỏng lẻo cùng hạch quanh các mạch máu lớn nhƣ động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh.
- Vét hạch nhóm I, nhóm II, nhóm III, từ dƣới lên cùng với tuyến nƣớc bọt dƣới hàm, gồm:
+ Nhóm IA: nhóm dƣới cằm là các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trƣớc cơ nhị thân và xƣơng móng. Dẫn lƣu môi dƣới, sàn miệng, đầu lƣỡi, da vùng má.
+ Nhóm IB: nhóm dƣới hàm là các hạch nằm trong vùng giữa bụng trƣớc và bụng sau cơ nhị thân và thân xƣơng hàm dƣới. Nhóm hạch này dẫn lƣu lƣỡi, tuyến nƣớc bọt dƣới hàm, miệng, môi.
+ Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên là các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xƣơng móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trƣớc là bờ trƣớc của cơ ức móng.
+ Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa là các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dƣới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trƣớc là bờ bên của cơ ức móng.
Hình 2.8: Các bước nạo vét hạch và cắt u: (BN Nguyễn Văn N. 52t)
a) Rạch da theo đường vẽ thiết kế; b) Vét hạch cổ dọc theo máng cảnh từ dưới lên; c)Vét hạch góc hàm, dưới hàm; d) Vét hạch dưới cằm và cắt tuyến
nước bọt dưới hàm. Các hạch vét thuộc nhóm I, II, III; e) Cổ khoang miệng sau cắt u và vét hạch; f) U và hạch.
- Nếu khối u vùng thân lƣỡi, hậu hàm vét hạch cổ tới vùng IV, gồm nhóm hạch cảnh dƣới, các hạch nằm trong khoảng 1/3 dƣới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dƣới xƣơng đòn. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trƣớc là bờ bên của cơ ức móng.
- Khi khối u vƣợt qua đƣờng giữa hoặc xung quanh đƣờng giữa vét hạch đầy đủ cả vùng tam giác cổ 2 bên.
2. Cắt u
Có 2 đƣờng mổ để vào khoang miệng: đƣờng mổ ngang dƣới hàm và đƣờng mổ mở xƣơng hàm dƣới.
- Đường mổ mở xương hàm dưới: để vào khối u lớn thân và gốc lƣỡi,
sàn miệng, tam giác hậu hàm và niêm mạc má:
+ Đƣờng rạch phần mềm: chia đôi môi dƣới, cằm nối với đƣờng mổ vét hạch cổ dƣới hàm.
+ Mở xƣơng hàm dƣới qua kẽ răng 31-41, đƣờng mở thẳng hoặc bậc thang để thuận lợi khi kết hợp xƣơng.
+ Kéo tổ chức lỏng lẻo chứa hạch cổ, hạch dƣới hàm và tuyến nƣớc bọt dƣới hàm qua sàn miệng lên khoang miệng.
+ Cắt u lƣỡi, sàn miệng cùng tổ chức lỏng lẻo chứa hạch.
+ Cầm máu bằng đốt điện với những mạch máu nhỏ, buộc những mạch máu lớn.
- Đường mổ ngang: chúng tôi sử dụng đƣờng mổ ngang theo nếp cổ
trên của Giorgio Regnoli [87] vào những khối u phía trƣớc sàn miệng: + Kéo dài vết mổ vét hạch cổ.
+ Cắt các điểm bám của các cơ sàn miệng vào mặt trong xƣơng hàm dƣới vùng cằm và ngành ngang, kéo lƣỡi và sàn miệng ra trƣớc.
+ Cắt khối ung thƣ lƣỡi, sàn miệng theo nguyên tắc cách mép tổn thƣơng 1,5 cm, cầm máu bằng thắt chỉ vicryl 4/0, bằng kẹp mạch máu hoặc đốt.
Sau khi cắt u, lấy bệnh phẩm của diện mổ tại 5 điểm, gồm đáy, thành trong, ngoài, thành trên dƣới của diện mổ, làm giải phẫu bệnh tức thì. Nếu kết quả dƣơng tính tại điểm nào thì cắt thêm tại điểm đó cho đến khi hết tế bào u.
3. Chuẩn bị mạch nhận
Mạch nhận thƣờng đƣợc lựa chọn một trong các động mạch sau: động mạch mặt, động mạch giáp trạng trên và các tĩnh mạch tùy hành, ngoài ra còn sử dụng tĩnh mạch cổ nông làm nguồn dẫn lƣu vạt.
B. Bóc vạt cánh tay ngoài: do kíp 2 thực hiện
Chúng tôi tiến hành bóc vạt cánh tay ngoài theo các bƣớc đƣợc Wolff KD [125] và Nguyễn Tài Sơn [13] mô tả, theo thứ tự sau:
- Rạch bờ sau vạt, vuông góc với bề mặt da qua lớp tổ chức dƣới da, qua cân cánh tay. Nâng cân, bóc tách dƣới cân trên mặt cơ tam đầu (đầu dài), cho đến vách liên cơ ngoài.
- Xác định đƣợc vị trí và số lƣợng các nhánh xuyên da của động mạch bên quay sau. Thƣờng quan sát thấy 3 nhánh xuyên và viễn đoạn động mạch bên quay sau tại điểm nối với nhánh quặt ngƣợc ĐM liên cốt.
Hình 2.10: Kiểm tra các nhánh mạch xuyên vách
- Rạch bờ trƣớc vạt tới cân cánh tay. Nâng cân, bóc tách trên cơ cánh tay và phần trên cơ cánh tay quay đến mặt trƣớc vách liên cơ.
- Mở thêm đƣờng rạch da về phía cơ delta, bóc tách tiếp lên phía trên, giải phóng cuống mạch và nhánh thần kinh bì cẳng tay khỏi các cơ cánh tay và cơ tam đầu đến nguyên uỷ là động mạch quay sau. Trong quá trình bóc tách cần lƣu ý bảo tồn thần kinh quay.
- Bóc tách các thành phần cuống mạch, gồm động mạch bên quay sau, hai tĩnh mạch tùy hành. Cuống mạch có thể đƣợc kéo dài bằng cách bóc tách đến động mạch cánh tay sâu. Cuống mạch có độ dài 6-8 cm. Chỉ đƣợc thắt và cô lập vạt khi nơi nhận đã chuẩn bị xong.
Hình 2.12: Đo cuống vạt trước khi cắt vạt - Thắt và cắt cuống nuôi vạt, chuyển vạt tới nơi nhận
Hình 2.13: Vạt da cân cánh tay ngoài đã được chuẩn bị.
- Trong trƣờng hợp cần chất liệu độn: xác định các nhánh xuyên từ động mạch bên quay sau đi vào cơ tam đầu, thƣờng gặp 2-3 nhánh. Lấy 1 khối cơ tam đầu có kích thƣớc khoảng 2x2x4 cm cùng vạt da cân theo kiểu đạng phức hợp da cân – cơ.
Hình 2.14: Bóc vạt da cân – cơ . a) Các nhánh xuyên đi vào đầu ngoài cơ tam đầu; b) Vạt phức hợp da cân – cơ CTN .
C. Chuyển vạt đến nơi nhận và phục hồi lưu thông mạch máu
- Chuẩn bị nơi nhận: Rửa sạch ổ mổ. Cầm máu, kiểm tra mạch nhận. - Đƣa vạt đến nơi nhận, khâu cố định tạm thời bằng các mũi chỉ vicryl 4/0 - Phục hồi lƣu thông mạch máu của vạt theo thứ tự: khâu nối 1 tĩnh mạch trƣớc sau đó nối động mạch, nếu cần thiết nối thêm tĩnh mạch tùy hành thứ 2 bằng chỉ không chấn thƣơng 10/0, thực hiện dƣới kính hiển vi phẫu thuật có độ phóng đại từ 16 đến 25 lần.
- Sử dụng bộ dụng cụ vi phẫu cơ bản bao gồm kẹp thẳng và cong, kéo, kìm mang kim, nong mạch máu và các kẹp máu đơn – đôi.
- Sử dụng dung dịch bơm rửa bằng heparin (Heparin 5000 UI pha với 500 ml dung dịch nƣớc cất) để rửa sạch huyết khối khỏi lòng mạch. Sử dụng Papaverine 20 mg/ ml tại chỗ để chống co mạch.
- Kỹ thuật nối mạch: chúng tôi sử dụng kỹ thuật khâu mạch máu kiểu tận - tận, mũi rời với 2 mũi chuẩn của Wei FC.
- Với những mạch máu nhỏ và mảnh, khó kiểm soát đƣợc thành mạch khi khâu mặt trên, chúng tôi tiến hành khâu nối từ thành mạch dƣới lên trên.
Hình 2.16: Kỹ thuật khâu nối mạch từ dưới lên [124]
A, Đặt 1 mũi chuẩn, khâu mép dưới bên trái trước từ dưới lên; B, Sau sau đó khâu mép dưới bên phải từ trên xuống; C, D, Tiếp tục khâu đến mũi chuẩn.
Với 2 mạch nối có kích thƣớc đƣờng kính khác nhau, chúng tôi cắt chéo đầu mạch có kích thƣớc nhỏ hơn để tăng diện tích tiếp xúc hoặc khâu thu nhỏ mép mạch máu lớn hơn để có kích thƣớc 2 mép của mạch tƣơng ứng nhau.
Không quá 30°
Hình 2.17: Cắt chéo mép mạch nhỏ hơn [124]
Hình 2.18: Khâu thu nhỏ mép của mạch lớn [124]
- Sau nối mạch tháo bỏ kẹp mạch kiểm tra: tháo bỏ đầu xa trƣớc, đầu gần sau, kiểm tra thông mạch bằng test Patency.
D. Khâu đóng vết mổ
- Tại nơi lấy vạt
Đóng vết mổ nơi lấy vạt theo nguyên tắc nếu bề ngang vạt rộng 6 cm thì đóng vết mổ trực tiếp. Nếu bề rộng vạt trên 6 cm thì phải ghép da bổ xung, tránh khâu thít cánh tay làm ảnh hƣởng lƣu thông máu của cẳng bàn tay.
+ Kiểm tra cầm máu nơi cho vạt.
+ Khâu đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu. + Đặt dẫn lƣu hút âm tính.
Trong các trƣờng hợp vạt rộng hơn thì cần vá da nơi cho vạt. Cố định da ghép, băng ép vết mổ.
Hình 2.19: Vạt sau nối mạch và tạo hình lưỡi. (BN Nguyễn Thị H., 53t)
- Tại nơi nhận vạt
Đóng vết mổ nơi nhận vạt theo nguyên tắc khâu kín tránh nƣớc bọt thấm qua mép vết mổ vào ổ mổ gây nhiễm trùng thứ phát hay tạo đƣờng rò nƣớc bọt sau mổ.
+ Kiểm tra cầm máu kỹ ổ nhận vạt.
+ Khâu tạo hình lƣỡi, sàn miệng với những trƣờng hợp cắt lƣỡi, sàn