Người bệnh vào viện lúc 02h 29 phút, ngày 20 tháng 09 năm2021. Được chỉ định làm các xét nghiệm.
- Phần thực hiện y lệnh: Toàn bộ các chỉ định điều trị được thực hiện đầy
đủ, kịp thời. Bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm, hỗ trợ đưa đón làm các thủ tục chụp chiếu. Các kết quả được lấy và dán HSBA đúng quy định. Bác sỹ điều trị đã xem kết quả và giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh.
- Phần ghi chép của Điều dưỡng: Tại phiếu nhận định người bệnh nhập viện
ban đầu, Điều dưỡng đã ghi chép đầy đủ các thông tin trong phiếu. Thông tin đảm bảo,đủ, đúng và phù hợp với tình trạng người bệnh. Người bệnh được giải thích, tư vấn về các dịch vụ sẽ sử dụng, được hướng dẫn cụ thể
các quyđịnh, nội quy của khoa phòng và giải đáp các băn khoăn, thắc mắc. Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật ngày 20/09/2021 Ngày 19/09/2021 bệnh nhân được:
-Truyền dịch đẳng trương (Glucose 5%, Ringerlactat, NaCl 0,9%).
-Kháng sinh dùng càng sớm càng tốt (nhóm KS phổ rộng, ưu tiên
cephalosporin thế hệ III + Kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí đường ruột như Metronidazol).
-Khi đã chẩn đoán rõ, BN chờ mổ có thể dùng giảm đau (paracetamol) nếuđau nhiều.
-Nhịn ăn uống hoàn toàn.
Điều dưỡng thực hiện đầy đủ y lệnh của Bác sỹ, người bệnh được chuẩn bị đầy đủ các thủ tục mổ cần thiết: Ký giấy cam đoan phẫu thuật, chuẩn bị về thể chất, tinh thần đầy đủ….sẵn sàng bước vào cuộc mổ.
Các tồn tại: Thời gian bệnh nhân ngoại trú Điều dưỡng không thể hiện trong phiếu chăm sóc. Phiếu chuẩn bị bệnh nhân trước mổ không tích được đầy đủ các thông tin như: Vệ sinh tắm gội, tháo răng giả…. Phần này là rất quan trọng yêu cầu người điều dưỡng phải kiểm soát tốt để chuẩn bị cho cuộc mổ.
-Giai đoạn 24h đầu sau mổ
12h15 phút, bệnh nhân được đón từ phòng mổ về khu Điều trị. Sau mổ trong vòng 24h cần theo dõi.
-Biến chứng của gây mê: tri giác, tim mạch (M,HA), hô hấp (sặc, khó
thở, nhịp thở, SPO2)
-Biến chứng của phẫu thuật: chảy máu (theo dõi M,HA,vết mổ, dẫn lưu)
công thức máu lại nếu nghi ngờ
-Tình trạng nhiễm trùng: Nhiệt độ
-Kiểm soát tình trạng đau sau mổ (dùng theo bậc: Paracetamol,
NSAIDs, morphin).
Nhận định: Bệnh nhân tỉnh, tự thở đều, da niêm mạc bình thường, bụng
mềm, người bệnh có đặt sonde tiểu, nước tiểu qua sonde vàng trong. Vết mổ băng khô, bệnh nhân có đau nhẹ vết mổ. Dẫn lưu douglas ra ít dịch máu loãng dính dây. Mạch: 77 l/p, Nhiệt độ: 36.8, HA: 122/63; Nhịp thở: 18l/p, SPO2 98%.
Lập kế hoạch chăm sóc: Theo dõi DHST, toàn trạng, thực hiện y lệnh
đầyđủ theo hồ sơ, giáo dục sức khỏe.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc: Đo DHST: 12h15- 22h Đo SPO2, lắp mornitor
Thực hiện y lệnh thuốc: 12h15 phút- 22h Giáo dục sức khỏe: 12h15 phút.
Nhận xét: Quy trình điều dưỡng là công cụ để điều dưỡng thực hiện chăm sóc toàn diện và có hệ thống. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ là một công việc quan trọng nhằm phát hiện kịp thời các rối loạn sau mổ, chủ động ngăn ngừa và xử lý tai biến, biến chứng. Chăm sóc sau mổ là công việc quan trọng góp phần không nhỏ đảm bảo cho thành công của phẫu thuật. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý: đau,các biến chứng về tim mạch,hô hấp,chức năng thận,hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu,…Mục đích của việc theo dõi và chăm sóc sau mổ nhằm: Dự phòng và điều trị các biến chứng sau mổ, tăng cường khả năng hồi phục cho người bệnh.
Phần nhận định người bệnh sau mổ,người điều dưỡng đã nhận định được đầy đủ các hệ cơ quan: Tình trạng hô hấp của người bệnh, tình trạng vết mổ, tình trạng tim mạch, tình trạng thân nhiệt, tiết niệu… Tuy nhiên một trong những điểm quan trọng khi nhận định người bệnh sau mổ là đánh giá tình trạng đau sau mổ của người bệnh.
Mặc dù thực tế người bệnh đã được dùng giảm đau ngoài màng cứng kết hợp với thuốc giảm đau tĩnh mạch (Paracetamol) nhưng bệnh nhân vẫn còn đau. Người điều dưỡng cần đánh giá rõ mức độ đau theo thang điểm VAS để báo bác sỹ và có hướng xử trí kịp thời.
Phần lập kế hoạch chăm sóc người bệnh 24h đầu sau mổ còn rất sơ sài. Đây có thể coi là giai đoạn quan trọng cần theo dõi sát. Đặc biệt là các biến chứng sớm sau mổ như: Chảy máu sau mổ thường xuất hiện ở những giờ đầu, Hiện tượng sốc,choáng sau mổ do mất máu,mất nước trong quá trình mổ. Hiện tượng sốc sẽ khiến bệnh nhân thấy choáng váng đầu óc,chóng mặt khó thở, các biến chứng hô hấp, tuần hoàn sau gâymê.
Phần thực hiện kế hoạch chăm sóc: Người điều dưỡng chủ yếu tập trung công việc vào khoảng thời gian đầu khi đón người bệnh về. Vì kế hoạch chăm sóc chưa cụ thể, đầy đủ và chi tiết nên phần thực hiện còn thiếu nhiều nội dung chămsóc như: Vấn đề về dinh dưỡng, vận động…
Cần Theo dõi sát hô hấp của người bệnh, đánh giá tần số, nhịp thở, kiểu thở, các dấu hiệu khó thở. Nếu nhịp thở nhanh hơn 30 lần/phút hay chậm dưới 15 lần/phút thì báo cáo ngay cho thầy thuốc. Theo dõi chỉ số oxy trên máy monitor, khí máu động mạch. Dấu hiệu thiếu oxy trên người bệnh, tím tái, thở co kéo, di động của lồng ngực kém, nghe phổi.
Chăm sóc: Cung cấp đủ oxy, luôn luôn phòng ngừa nguy cơ thiếu oxy cho người bệnh. Tư thế người bệnh cũng ảnh hưởng đến khả năng thông khí. Khi người bệnh mê cho nằm đầu bằng, mặt nghiêng sang một bên hoặc kê gối sau vai.Nếu người bệnh tỉnh,cho người bệnh nằm tư thế Fowler.Trong trường hợp người bệnh khó thở hay thiếu oxy, điều dưỡng thực hiện y lệnh cung cấp oxy.Nếu người bệnh tỉnh cần hướng dẫn người bệnh tham gia vào tập thở,cách hít thở sâu.
Sau mổ, điều dưỡng phải đo mạch, huyết áp và ghi thành biểu đồ để dễ so sánh. Để phát hiện sớm dấu hiệu tụt huyết áp do chảy máu điều dưỡng luôn thăm khám, phát hiện chảy máu qua vết mổ, qua dẫn lưu. Nhận định tình trạng da niêm: màu sắc, độ ẩm, nhiệt độ da. Nước xuất nhập trước và sau mổ cần được theo dõi sát, theo dõi số lượng nước tiểu mỗi giờ.
Giảm đau và giảm những khó chịu sau mổ: Có rất nhiều nguyên nhân khiến người bệnh đau, đau do tâm lý lo sợ, đau do mức độ trầm trọng của phẫu thuật, của chấn thương thực thể. Đau sau mổ phụ thuộc vào tâm sinh lý, mức độ chịu đựng người bệnh, bản chất phẫu thuật, mức độ chấn thương ngoại khoa. Vì thế điều dưỡng cần có sự động viên và giải thích tâm lý để người bệnh an tâm sau mổ. Điều dưỡng có thể thực hiện thuốc giảm đau, tư thế giảm đau, công tác tư tưởng cho người bệnh.
Mẫu phiếu chăm sóc hiện tại không có phần đánh giá là một phần thiếu sót cần được cải tiến và bổ xung ngay. Đánh giá kết quả chăm sóc là hoạt động kiểm tra lại kế hoạch chăm sóc đã lập ra (bệnh nhân có được chăm sóc không? Đạt được những mục đích nào? Ở mức độ nào? Những vấn đề được nêu trong chẩn đoán đã được đáp ứng thỏa mãn chưa?) Trên cơ sở đánh giá, phải nhận định lại và điều chỉnh kế hoạch chăm sóc, mục đích chăm sóc hiện tại và lâu dài, nâng cao chất lượng hiệu quả chăm sóc điều dưỡng.
Mặt khác người bệnh sau phẫu thuật được lắp monitor theo dõi liên tục trong 24h đầu, cài đặt chế độ tự động theo dõi hàng giờ trong 6h đầu và 3h/ lần ở những giờ tiếp theo. Tuy nhiên do mẫu phiếu chăm sóc hạn chế nên người điều dưỡng chỉ ghi được thông số dấu hiệu sinh tồn 2 lần. Đây cũng là mặt hạn chế vì không đảm bảo được về mặt pháp lý cho Điều dưỡng. Hơn nữa, y lệnh điều trị trong HSBA cũng không ghi rõ phân cấp chăm sóc của bệnh nhân sau mổ nhưng Điều dưỡng cũng không đề nghị các bác sỹ ghi rõ. Như vậy Điều dưỡng cũng không hiểu được mức độ quan trọng của việc phân cấp chăm sóc và cách phối hợp với bác sỹ trong việc đưa ra phân cấp chăm sóc cho người bệnh.
Giai đoạn những ngày sau:
-Tình trạng đau sau mổ: Người bệnh được dùng giảm đau ngoài màng cứng 24- 48h sau mổ duy trì bơm tiêm điện tốc độ 5ml/h kết hợp với giảm đau tĩnh mạch 4 ngày sau mổ. Sau mổ, bệnh nhân có đau nhẹ vết mổ ngày đầu. Tuy nhiên, tình trạng đau sau đó giảm dần. Điều dưỡng thực hiện y lệnh thuốc giảm đau đầy đủ, theo dõi sát và kiểm soát đau tốt cho người bệnh.
-Tình trạng dinh dưỡng: Dinh dưỡng đóng một vai trò rất quan trọng
trong điều trị, đặc biệt là đối với bệnh nhân sau phẫu thuật. Bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng, đường tiêu hóa có nguy cơ cạn kiệt nguồn dinh dưỡng từ chế độ nuôi dưỡng không đầy đủ, từ những căng thẳng do phẫu thuật, sự tăng chuyển hóa. Bệnh nhân trong chuyên đề trung tiện vào ngày thứ 3 sau mổ. Trong 3 ngày đầu sau mổ, bệnh nhân chủ yếu được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Sau khi có trung tiện, người bệnh được cho uống nước lọc, ăn cháo từ loãng tới đặc. Tại Trung tâm, toàn bộ xuất ăn được Khoa Dinh dưỡng phối hợp với nhà ăn bệnh viện cung cấp tại giường cho người bệnh. Toàn bộ bệnh nhân khi nằm điều trị sẽ ăn theo chế độ bệnh lý do bác sỹ chỉ định trong hồ sơ bệnh án. Điều dưỡng là người tổng hợp y lệnh báo ăn và báo cho khoa dinh dưỡng. Tuy nhiên, thực tế Điều dưỡng đã không kiểm soát và đảm bảo được chế độ dinh dưỡng cho người bệnh. Ngày 23/10, bệnh nhân có trung tiện, bác sỹ cho uống nước lọc. Ngày 24/10 có y lệnh ăn nước cháo 6 bữa/ ngày. Ngày 25/10, bệnh nhân được ăn cháo. Nhưng do mệt mỏi và không hợp khẩu vị nên người bệnh ăn rất ít. Chưa hết một nửa suất ăn. Điều dưỡng chỉ báo xuất ăn nhưng không hề biết số lượng thực tế bệnh nhân đã ăn được.Ngày hôm sau nhận định người bệnh cũng không hỏi về vấn đề ăn uống cho người bệnh. Những ngày sau cho đến khi ra viện, bệnh nhân đều được chỉ định ăn cháo và số lượng ăn chưa bao giờ quá một nửa suất theo chỉ định. Khi bệnh nhân ăn kém ngon miệng sẽ hấp thu kém làm cơ thể thiếu dinh dưỡng dẫn đến giảm sức đề kháng, giảm khả năng miễn dịch, làm chậm quá trình hồi phục và kéo dài thời gian nằm viện.
-Chế độ vận động: Hướng dẫn người bệnh tập vận động sớm, tập hít thở
và cho bệnh nhân ăn uống trở lại sớm vào ngày thứ nhất sau mổ. Không cần thiết chờ đợi khi có nhu động ruột trở lại như quan điểm trước đây. Nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu, viêm phổi do ứ đọng ở bệnh nhân lớn tuổi là rất lớn nếu không được tập vận động sớm sau mổ. Ngoài ra, những bệnh nhân lớn tuổi và đặc biệt những bệnh nhân có bệnh lý mạn tính kèm theo như tim mạch hay tiểu đường sẽ góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ.
Từ ngày thứ hai sau mổ, bệnh nhân đã được Điều dưỡng hướng dẫn chế độ vận động. Hơn nữa, bác sỹ còn cho y lệnh mời kỹ thuật viên phục hồi chức năng đến giường bệnh tập tại giường cho người bệnh. bệnh nhân được hướng dẫn vận động sớm tại giường, nghiêng trở, thay đổi tư thế 3h/ lần, sang ngày thứ ba bệnh nhân ngồi dậy và có thể đi lại được.
-Chăm sóc vết mổ, dẫn lưu: Vết mổ khô sạch, được thay băng hàng ngày theo y lệnh, đúng quy trình kỹ thuật. Dẫn lưu được theo dõi hàng ngày, ghi lại đầy đủ số lượng dịch ra, chân dẫn lưu được chăm sóc đảm bảo khô sạch, không có tình trạng sưng nề. Ngày 23/10 ( ngày thứ 3 sau phẫu thuật) bệnh nhân được siêu âm kiểm tra và có y lệnh rút dẫn lưu.
-Về mặt tinh thần: Người bệnh và gia đình có lo lắng cho tình hình bệnh
tật mặc dù đã được các bác sỹ giải thích rõ tiên lượng và hướng điều trị. Vì bệnh nhân nhiều tuổi nên gia đình giấu không cho bệnh nhân biết về tình
trạng bệnh cụ thể. Điều dưỡng đã phối hợp tốt cùng người nhà động viên, hỗ
trợ người bệnh để người bệnh cảm thấy thoải mái nhất.
-Các biến chứng sau phẫu thuật: Bệnh nhân được theo dõi liên tục, các
y lệnh được thực hiện đầy đủ, kịp thời
-Đánh giá, phục hồi lưu thông ruột, khả năng ăn uống, vận động. Bệnh
nhân không có các biến chứng sau phẫu thuật, cắt chỉ và ra viện ngày thứ 5 sau mổ.
Chương 3 BÀN LUẬN