2.3.1. Nghiên cứu giải phẫu
Dụng cụ phẫu tích mạch máu, cắt xƣơng.
Cannula luồn mạch các cỡ; bơm tiêm các cỡ, bát pha thuốc. Thuốc cảm quang Barium sulfate 30% V/W và Xanh methylen 1%. Máy chụp XQ.
Dụng cụ phẫu tích xác. Thuốc cảm quang barium sulfate và xanh methylen
Hình 2.1. Các dụng cụ vật tƣ phục vụ nghiên cứu
2.3.2. Nghiên cứu hình ảnh chụp MDCT
Hệ thống máy CT SCAN AQ640 của hãng Toshiba đƣợc sử dụng để khảo sát hệ thống nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực. Chụp MDCT đƣợc tiến hành sau khi bơm chất cản quang Ultravist vào tĩnh mạch ngoại biên. Hình ảnh đƣợc tái tạo bằng kỹ thuật MIP (Maximum Intensity Projection) sử dụng phần mềm Vitrea.
Hình 2.2. Máy CT SCAN AQ640 của hãng Toshiba
* Nguồn: được sử dụng tại Trung tâm Y tế Hoà Hảo TP. Hồ Chí Minh.
2.3.3. Nghiên cứu lâm sàng
Dụng cụ nghiên cứu
- Kính hiển vi phẫu thuật CAL ZEISS của hãng SONY có độ phóng đại 40 lần.
- Kính lúp đeo trán.
- Máy Doppler cầm tay Minidop của hãng Hadeco với đầu dò 5 MHz. - Bộ dụng cụ vi phẫu.
Kính hiển vi phẫu thuật Siêu âm Doppler cầm tay
Bộ dụng cụ vi phẫu thuật Liga-clip kẹp mạch máu
Hình 2.3. Dụng cụ máy móc dùng cho phẫu tích nghiên cứu lâm sàng
* Nguồn: thiết bị được sử dụng tại Khoa Gây mê- Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác
Các vật tƣ y tế phục vụ cho nghiên cứu
Liga-clip - Kim chỉ mổ các cỡ: 10/0, 9/0, 5/0,4/0,3/0,2/0. Kẹp mạch máu trong mổ. Dây luồn mạch máu.
2.4. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.4.1. Nghiên cứu giải phẫu 2.4.1. Nghiên cứu giải phẫu
- Mục đích
Xác định nguyên ủy động mạch thƣợng đòn, mô tả đƣờng đi của động mạch này, liên quan với các mốc giải phẫu, độ dài và kích thƣớc của mạch máu.
Xác định đặc điểm của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực: nguyên ủy, đƣờng đi, liên quan giải phẫu, độ dài, kích thƣớc của nhánh xuyên.
Xác định hình ảnh chụp mạnh máu của động mạch thƣợng đòn và nhánh xuyên của động mạch cùng vai trên phim X quang và sự giao thoa giữa hai vùng cấp máu của 2 động mạch này.
- Xác định các thông số của động mạch thượng đòn
Cố định xác ngâm ở tƣ thế nằm ngửa một cách chắc chắn.
Rạch da từ hõm ức vƣợt xuống phía dƣới xƣơng đòn khoảng 25 cm, chạy chếch dần xuống dƣới, ra ngoài đến khoảng 1/2 trên cánh tay, lật dần toàn bộ lớp cân da lên theo đƣờng rạch, giữ lại bản lề da vùng vai sau.
Dùng kìm to cắt rời xƣơng đòn ở vị trí 1/2, lật hai nửa sang hai bên. Phẫu tích tìm động mạch dƣới đòn, tìm thân giáp cổ, động mạch cổ ngang cũng nhƣ các nhánh tách ra từ đây, xác định nguyên ủy của động mạch nuôi vạt (động mạch thƣợng đòn).
Tiếp tục phẫu tích xác định đƣờng đi đến cân của động mạch thƣợng đòn. Trên mỗi xác, tiến hành phẫu tích cả hai bên, theo các bƣớc nêu trên sau đó tiến hành khảo sát các thông số mạch máu dựa trên các mốc giải phẫu.
Chỉ tiêu nghiên cứu:
Chiều dài (cm) của động mạch tính từ nguyên uỷ đến vị trí xuyên lên cân. Khoảng cách (cm) từ nguyên uỷ của động mạch thƣợng đòn đến đầu trong xƣơng đòn cùng bên.
Đƣờng kính dẹt của động mạch thƣợng đòn.
Xác định vị trí xuất phát, đƣờng đi của động mạch thƣợng đòn liên quan với các thánh phần khác:
Xƣơng đòn: đƣợc chia làm 3 khoảng:
+ Khoảng 1/3 trong đƣợc xác định: Đầu trong xƣơng đòn đến điểm nối 1/3 trong xƣơng đòn và 2/3 ngoài xƣơng đòn.
+Khoảng 1/3 giữa xƣơng đòn là từ ngoài điểm nối 1/3 trong và 1/3 giữa( 2/3 ngoài) đến điểm nối 1/3 giữa và 1/3 ngoài xƣơng đòn.
+ Khoảng 1/3 ngoài là từ ngoài điểm nối 1/3 giữa và 1/3 ngoài đến đầu ngoài xƣơng đòn.
Ba khoảng cách này đƣợc phân chia bởi 4 đƣờng thẳng song song chạy dọc theo đƣờng trục dọc cơ thể và đi qua 4 điểm: điểm đầu trong, điểm 1/3 trong và 1/3 giữa, điểm 1/3 giữa và 1/3 ngoài, điểm đầu ngoài xƣơng đòn.
Hình 2.4. Đƣờng rạch vùng vai và phẫu tích mạch máu thƣợng đòn
* Nguồn: theo Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) [2]
Thu thập sô liệu đo đƣợc xử lý số liệu lấy làm tròn 2 chữ số sau dấu phẩy. Khoảng cách của Động mạch cổ ngang đƣợc xếp vào các nhóm:
+ Nhóm 7 cm < đến 8 cm + Nhóm trên > 8 cm
Việc chia các nhóm khoảng cách nhƣ này giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng xác định vị trí chính xác tƣơng đối chính xác vị trí các mạch máu xuất phát theo Trần Vân Anh (2005) [1], Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) [2].
Chiều dài động mạch thƣợng đòn: chia làm 4 nhóm:
+ Nhóm dƣới 2 cm; + Nhóm 2 cm < đến 3cm + Nhóm 3 cm < đến 4 cm + Nhóm trên > 4 cm
Chia nhóm theo Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) [2]: giúp đánh giá lựa chọn xoay cuống vạt thƣợng đòn tránh bị xoắn vặn cuống cản trở tuần hoàn. - Xác định các thông số của hệ thống động mạch cùng vai
ngực
Phẫu tích xác định động mạch cùng vai ngƣc.
Thu thập sô liệu đo đƣợc xử lý số liệu lấy làm tròn 2 chữ số sau dấu phẩy. Chiều dài của Động mạch cùng vai ngực đƣợc xếp vào các nhóm:
+ Nhóm dƣới 4 cm;
+ Nhóm 4 cm < đến 5 cm + Nhóm 5 cm < đến 6 cm + Nhóm 6 cm < đến 7 cm + Nhóm trên > 7 cm
Việc chia các nhóm khoảng cách nhƣ này giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng xác định vị trí chính xác tƣơng đối chính xác vị trí các mạch máu xuất phát theo Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) [2].
Đƣờng kính mạch Động mạch cùng vai ngực: chia làm 4 nhóm:
+ Nhóm dƣới 1 mm;
+ Nhóm 1,2 mm < đến 1,5 mm + Nhóm trên > 1,5 mm
Chia nhóm theo Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) [2]: giúp đánh giá lựa chọn xoay cuống vạt thƣợng đòn tránh bị xoắn vặn cuống cản trở tuần hoàn.
Phẫu tích xác định vị trí nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngƣc. Xác định số lƣợng nhánh xuyên, đƣờng đi, liên quan.
Chiều dài (cm) của nhánh xuyên (tính từ điểm tách ra từ 1 trong bốn nhánh của động mạch cùng vai ngực đến điểm chui vào da).
Xác định các mốc giải phẫu liên quan.
Khoảng cách (cm) từ nguyên uỷ của nhánh xuyên đến đầu trong xƣơng đòn cùng bên.
Đo đƣờng kính của mạch ở nguyên ủy nhánh xuyên.
Đƣờng kính nhánh xuyên Động mạch cùng vai ngực: chia làm 4 nhóm: + Nhóm 0,8mm < đến 1,0 mm
+ Nhóm 1,0 mm < đến 1,2mm + Nhóm 1,2 mm < đến 1,5 mm + Nhóm trên > 1,5 mm
Hình 2.5. Khoảng cánh từ gốc động mạch cùng vai ngực đến đầu trong xƣơng đòn, bên trái.
Tách rời động mạch thƣợng đòn khỏi nguyên ủy và luồn kim guy 18 vào lòng động mạch thƣợng đòn.
Tách rời động mạch cùng vai ngực khỏi nguyên ủy và luồn kim guy 18 vào lòng động mạch cùng vai.
Bơm dung dịch thuốc cản quang Barium sulfate 30% V/W pha loãng với tỷ lệ 1/2 vào động mạch thƣợng đòn qua cannule để xác định vùng cấp máu của động mạch thƣợng đòn sau khi đó thắt hết các nhánh của động mạch dƣới đòn.
Bơm Barium sulfate 30% V/W pha loãng với tỷ lệ 1/2 vào vào động mạch cùng vai ngực qua kim guy để xác định vùng cấp máu của nhánh xuyên tách ra từ động mạch cùng vai ngực
Bơm Barium sulfate 30% V/W pha loãng với tỷ lệ 1/2 vào cả động mạch thƣợng đòn (qua cannule) và động mạch cùng vai ngực (qua kim guy) trên cùng một vạt để xác định sự giao thoa giữa 2 vùng cấp máu của 2 động mạch này.
Xác đƣợc bảo quản lạnh với nhiệt độ 150C trong 24h để chất cản quang đông lại.
Sau 24h, vạt da vùng trên và dƣới đòn đƣợc bóc tách đến lớp cân sâu. Bóc tách toàn bộ vạt vùng vai dƣới đòn trên đòn ra đến dƣới mỏm cùng vai 15cm, đánh dấu các trị trí mạch sau đó vạy da đƣợc cố định nên tấm ván chụp.
Vạt da đƣợc đem chụp XQ liều 46 kVp.
Chỉ tiêu đánh giá: Quan sát mô tả và xác định hình ảnh chụp mạnh máu của động mạch thƣợng đòn và nhánh xuyên của động mạch cùng vai trên phim XQ và sự giao thoa giữa hai vùng cấp máu của 2 động mạch này.
Hình 2.6. Vạt da vùng vai đƣợc bóc rời khỏi xác và chụp X quang
* Nguồn: theo Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) [2]
2.4.2. Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
Hệ thống máy CT SCAN AQ640 của hãng Toshiba đƣợc sử dụng để khảo sát các nhánh xuyên của hệ thống động mạch cùng vai ngực với các thông số đƣợc mô tả trong bảng 2.1. Chụp MDCT đƣợc tiến hành sau khi bơm 1,5 ml/ kg cân nặng chất cản quang Ultravist 300 với tốc độ 4 ml/giây vào tĩnh mạch ngoại biên. Hình ảnh đƣợc tái tạo bằng kỹ thuật MIP (Maximum Intensity Projection) sử dụng phần mềm Vitrea. Tiến hành khảo sát vị trí, nguồn gốc, đƣờng đi và cả những thay đổi về giải phẫu của các nhánh cũng nhƣ nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực.
Giới hạn Từ đốt sống cổ C1 đến đốt sống ngực Th12
Chuẩn trực 0.5mm
kVp (điện cao áp đỉnh) 120
mAs 125
(tích số dòng phát tia và thời gian phát tia)
Độ dày lát cắt 0,5-1mm
Kích hoạt ngƣỡng 150 HU
Tốc độ quay 0,5 giây
Tốc độ bàn 5mm/vòng quay
Tái tạo 0,3 - 0,5 mm
Thuốc cản quang Ultravist
Liều lƣợng 1,5 ml/kg
Tốc độ bơm 4 ml /giây
Bảng 2.1. Các thông số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò khảo sát nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực
Mục đích: khảo sát một số đặc điểm của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực nhƣ nguyên ủy, đƣờng đi, vị trí lên da, chiều dài, đƣờng kính tại nguyên ủy. Khảo sát tƣơng quan của nguyên ủy động mạch cùng vai ngực với các mốc giải phẫu xung quanh. Các thông số này bao gồm:
Vê nguyên ủy, đƣờng đi: Xác định vị trí nhánh xuyên tách ra từ 1 trong 4 nhánh (nhánh dƣới đòn, nhánh ngực, nhánh delta, nhánh cùng) của động mạch cùng vai ngực. Xác định hƣớng đi và hành trình trong mô dƣới da, trong da của nhánh xuyên.
Tiến hành khảo sát hình ảnh MDCT:
Đƣa toàn bộ cơ sở dữ liệu chụp hình của bệnh nhân lên phần mềm Vitrea bắt đầu chạy chẩn đoán.
mạch cùng vai ngực, các nhánh của động mạch cùng vai ngực.
Tìm kiếm phát hiện những nhánh chạy lên da từ 1 trong 4 nhánh của động mạch cùng vai ngực.
Đánh dấu vị trí chính xác của điểm vào da:
Mạch xuyên đƣợc dấu mũi tên Dựng cây mạch xuyên
Nhánh xuyên phân nhánh trong da
Hình 2.7. Các bƣớc tìm nhánh xuyên
* Nguồn: bệnh nhân Lê Xuân H. ID: 5874060, chụp ngày 19/09/2019. tại Trung tâm Y tế Hoà Hảo - TP. Hồ Chí Minh
Dựng cây mạch máu nhánh xuyên không gian 3 chiều để kiểm tra độ chính xác của mạch xuyên.
Vị trí nhánh xuyên với các mốc giải phẫu xung quanh: xác định khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên đến bờ trên xƣơng đòn và đến mỏm cùng vai cùng bên.
Chiều dài tới xƣơng đòn Chiều dài tới mỏm cùng vai
Chiều dài mạch xuyên Đƣờng kính mạch xuyên
Hình 2.8. Vị trí, kích thƣớc nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực
* Nguồn: bệnh nhân Lê Xuân H. ID: 5874060, chụp ngày 19/09/2019, tại Trung tâm Y tế Hoà Hảo - TP. Hồ Chí Minh
Chiều dài nhánh xuyên: đƣợc tính từ vị trí nguyên ủy đến vị trí nhánh
xuyên chui qua cân lên da.
Đường kính nhánh xuyên: đo trên hình ảnh MDCT đƣờng kính nhánh
xuyên động mạch cùng vai ngực tại nguyên ủy và tại vị trí nhánh xuyên chui qua cân lên da.
2.4.3. Nghiên cứu lâm sàng
Gồm 30 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.4.3.1. Thăm khám và đánh giá trước mổ
Bao gồm các tiêu chí nhƣ sau:
- Lý do vào viện: Nhằm xác định mức độ quan tâm của bệnh nhân
về mặt chức năng hay thẩm mỹ vùng cần phẫu thuật.
- Tác nhân gây bỏng: Các tác nhân gây bỏng đƣợc xếp làm 06 nhóm
(nhiệt khô, nhiệt ƣớt, bỏng do dòng điện, bỏng hóa chất, bỏng do tia xạ, bỏng do các tác nhân khác).
- Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân: Xác định tiền sử các bệnh lý của bệnh
nhân, đặc biệt là các bệnh lý có liên quan đến hệ thống mạch máu nhỏ nhƣ tiểu đƣờng, tăng huyết áp…
- Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức năng vùng cằm cổ:
thời gian này đƣợc tính từ khi khỏi bỏng đến khi sẹo bắt đầu gây co kéo vùng cằm cổ, thông qua khai thác thông tin trên bệnh nhân chia làm 03 nhóm: dƣới 03 tháng, từ 03 đến 06 tháng và trên 06 tháng.
- Thời gian từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật: Chúng tôi khai thác thời
gian từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật lần này, để từ đó có thể đánh giá khả năng lành sẹo và phục hồi vết thƣơng sau phẫu thuật tốt không. Nếu thời gian bị bỏng đến phẫu thuật lần này sớm quá (trƣớc 3 tháng) thƣờng kết quả đạt đƣợc không tốt.
- Các phương pháp phẫu thuật tạo hình sẹo đã được áp dụng trước đó:
Chúng tôi khai thác tiền sử các lần phẫu thuật trƣớc, xem bệnh nhân đã phẫu thuật tạo hình sẹo lần nào trƣớc đây chƣa, phƣơng pháp gì , kết quả ra sao? …để có thể dự kiến kế hoạch cho lần phẫu thuật này và dự đoán những khó
khăn thuận lợi có thể gặp trong quá trình phẫu thuật.
- Vị trí sẹo: sẹo n ở vùng cổ trƣớc, cổ bên, trƣớc bên hay toàn bộ vùng
cổ.
- Đánh giá tính chất sẹo: Sẹo lồi, sẹo phì đại, sẹo lõm, sẹo loét... Sẹo có tính chất cứng chắc hay mềm mại, hay thành dải…
- Đặc điểm hình thái sẹo: sẹo mảng cứng chắc hay mềm mại, sẹo xơ…
- Về màu sắc hoặc cảm giác của sẹo.
- Đánh giá ảnh hưởng của sẹo đến các cơ quan lân cận.
- Lựa chọn một nguyên nhân chính gây ảnh hƣởng lớn nhất đến chức năng, thẩm mỹ mà BN muốn can thiệp điều trị.
- Đánh giá khả năng vận động của cổ bằng các động tác: gập, ngửa, nghiêng, quay hai bên đầu. Chúng tôi đánh giá dựa theo tiêu chuẩn đánh giá phân loại của Namonow A.F: chia sẹo thành 3 loại theo chiều ngang kèm theo tiêu chuẩn của góc đo đƣợc tạo bởi đƣờng sau tai và bờ dƣới xƣơng hàm dƣới (góc α) [3]. Dựa vào quan sát góc đo này có thể đánh giá đƣợc độ khuyết da theo chiều dọc, dự tính đƣợc thiếu khoảng bao nhiêu phần của da cổ bình thƣờng tƣơng ứng khoảng bao nhiêu cm da cần bổsung để tạo hình. Phân độ sẹo vùng cằm cổ mà chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu nhƣ sau:
Độ I: chiều ngang sẹo không vƣợt quá 5cm, góc α = 90- 75º Độ II: chiều ngang sẹo từ 5-10 cm, góc α = 75- 60º
Hình 2.9. Sơ đồ mô phỏng góc α
*Nguồn: theo Nguyễn Thanh Hải (2018) [3].
- Đánh giá vùng da cho vạt: đề tài nghiên cứu chỉ thực hiện đƣợc khi vùng cho vạt còn da lành. Tùy vào đặc điểm tổn thƣơng tại chỗ mà lựa chọn vạt bên nào cho phù hợp.Vẽ thiết kế sơ bộ hình dạng và kích thƣớc của vạt dựa vào đo kích thƣớc sẹo- dự kiến tổn khuyết.
- Xác định mạch bằng máy siêu âm Doppler mạch máu cầm tay: Dùng đầu dò đặt trên vùng cho vạt, ấn và di chuyển đầu dò thật nhẹ nhàng để xác định chính xác vị trí cuống mạch, dùng bút đánh dấu các vị trí cuống mạch trên da, điều này sẽ giúp phẫu thuật viên dễ dàng tìm đƣợc cuống mạch khi phẫu tích vạt.