dưỡng (Mẫu số 16-2-2)
Trường hợp tai nạn trên đường đi làm thì tham khảo mẫu 16-2-2
Trường hợp bị thương khi làm việc thì khoanh vào “介護補償 給付”, bị thương trên đường đi làm thì khoanh vào”介護給付’”.
Nếu có giấy chứng nhận trợ cấp hàng năm thì hãy ghi rõ số chứng nhận.
Số trái phiếu vô thời hạn
Hãy kiểm tra kỹ loại trợ cấp hàng năm đang nhận và ghi cấp bậc vào. Thương tổn thân thể Thương tích Loại Th ôn g tin củ a cô ng
nhân Tên (Katakana)
Tên Địa chỉ
Ngày sinh
Tên chủ tài khoản (Katakana) Tên chủ tài khoản (tiếp theo)
Ghi theo thứ tự của niên hiệu (năm tính theo Nhật), năm, tháng. (Ví dụ Heisei là 7) Năm Số tài khoản Loại tín dụng
Cơ quan tài chính hoặc bưu điện nơi muốn nhận trợ cấp Tên Tên chi
nhánh Chủ tàikhoản Nhà Cơ sở. vv…
Nếu điều dưỡng tại nhà thì khoanh vào” イ”nếu điều dưỡng tại cơ sở khác thì khoanh vào”ロ’”. Khung bên phải và khung từ”～”là chỉ dành cho trường hợp của tài khoản mới hoặc thay đổi tài khoản.
Địa chỉ Tên
Phân loại Khoảng thời gianđiều dưỡng và số ngày
Tên Ngày sinh Quan hệ
Người điều dưỡng là thân nhân thì khoanh “イ”, bạn bè, quen biết thì khoanh “ロ”,nếu là quản gia, y tá thì khoanh ”ハ”, nếu là nhân viên cơ sở khác thì khoanh “二”. Ngườ ith am gia điều dưỡ ng
Hãy ghi rõ họ tên, ngày tháng năm sinh, quan hệ, thời hạn điều dưỡng (từ ngày bắt đầu điều dưỡng đến ngày kết thúc) và số ngày điều dưỡng. Những trường hợp đã khoanh
“ハ”, “二”thì không cần ghi họ tên, ngày sinh và quan hệ.
Hồ sơ đính kèm
Phân loại
Mã số bưu
điện Số điện thoại Địa chỉ
Tên
Chữ ký Những thông tin thật liên quan đến điều dưỡng
Tên Chữ ký Số điện thoại Địa chỉ Trường hợp tự ký tên thì không cần đóng dấu.
Ghi địa chỉ, họ và tên, và số điện thoại của người đã điều dưỡng
Khoản tiền đã chi cho việc điều dưỡng Ngày Ghi rõ số ngày chi trả chi phí điều trị và điều dưỡng. 40