1.5.1. Các nghiên cứu Quốc tế
Theo Ravi Sharma (2017) nghiên cứu trên 72 trẻ sơ sinh phải thở máy xâm nhập, kết quả cho thấy: Trong số bệnh nhi suy hô hấp, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới (63,88% so với 36,12%). Bệnh lý cần thông khí nhiều nhất là bệnh màng trong (52,77%) sau đó là hội chứng ít phân su (22,22%), bệnh lý não do thiếu oxy (12,5%) và tăng áp phổi dai dẳng (4,16%) ở trẻ sơ sinh. Đa số thời
gian thở máy là 4 – 7 ngày và bệnh màng trong có thời gian thở máy dài nhất [79] [68].
Theo Iqbal (2015), nghiên cứu trong số 300 trẻ sơ sinh phải thở máy: Tỷ lệ nam so với nữ chênh lệch không đáng kể (52% so với 48 %). Tỷ lệ tử vong chung của trẻ sơ sinh thở máy là 43%, trong đó tỷ lệ bệnh nhi nhiễm trùng huyết, viêm phổi, RDS hoặc ngạt sinh lần lượt là 64,7%, 60%, 44,6% và 33,3%. Các yếu tố như cân nặng <2500 g, tuổi thai <34 tuần, pH ban đầu <7.1, sự hiện diện của nhiễm trùng huyết, ngưng thở, sốc, xuất huyết phổi, hạ đường huyết, giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu có liên quan đáng kể với tỷ lệ tử vong (P <0,05) [51].
Theo Trotman (2006), nghiên cứu trên 138 trẻ sơ sinh thở máy: Kết quả thở máy chung có tỷ lệ thành công là 64% và thất bại là 36%. Tuổi trung bình tại thời điểm tử vong là 72 giờ và trong số tử vong có 72% tử vong trong vòng một tuần sau khi sinh. Những lý do chính để nhập viện là bệnh màng trong (63%), tiếp theo là bệnh não thiếu oxy máu cục bộ (11%), thở máy hậu phẫu (9%) và hội chứng hít phân su (8%). Trẻ mắc hội chứng hít và trẻ thở máy hậu phẫu có tỷ lệ sống sót cao nhất, tương ứng là 82% và 85%. Tỷ lệ sống tăng lên khi tăng cân và tuổi thai. Biến chứng thường thấy nhất là rò rỉ khí [71].
Nghiên cứu của Anantharaj A và cộng sự (2011) trên 100 trẻ sơ sinh phải thở máy cho thấy: Tỷ lệ thở máy thành công chung là 58%. Nguyên nhân thở máy thường gặp nhất là hội chứng hít phân su ở trẻ đủ tháng và bệnh màng trong ở trẻ non tháng. Tỷ lệ thở máy thành công cao nhất ở nhóm viêm phổi và thấp nhất ở nhóm trẻ nhiễm khuẩn huyết. Khả năng sống sót tăng lên theo tỷ lệ thuận với tuổi thai và cân nặng lúc sinh. Chỉ số Apgar và giá trị pH lúc sinh không liên quan rõ rệt đến kết quả điều trị. PIP (Áp lực đỉnh) ở nhóm thất bại cao hơn rõ rệt so với nhóm thành công. Tình trạng đông máu nội mạch (Disseminated intravascular coagulation – DIC), xuất huyết phổi và tràn khí màng
phổi chiếm tỷ lệ cao hơn đáng kể ở nhóm thở máy thất bại, tuy nhiên, không có yếu tố nào trong số này là yếu tố dự đoán độc lập về tỷ lệ tử vong [35].
Theo nghiên cứu Yadav (2018) : Tỷ lệ trẻ nam: nữ là 2,1: 1. Tuổi thai phổ biến nhất là 28–36 tuần (60%). Tỷ lệ thở máy thành công là 40% và có tỷ lệ thuận với tuổi thai và mức độ tăng trưởng trong tử cung ( P <0,01). Tỷ lệ sống sót cao nhất ở nhóm trẻ có hội chứng hít phân su (54,5%). Biến chứng phổ biến nhất là nhiễm trùng huyết, và tỷ lệ sống sót khi có biến chứng này là 60%, trong khi các tình trạng khác gặp phải trong quá trình điều trị như sốc, xuất huyết não thất, đông máu nội mạch rải rác (DIC), hội chứng rò rỉ khí và xuất huyết phổi có tỷ lệ tử vong 100% [79].
Theo nghiên cứu của Nayana Prabha (2014): Tuổi thai và cân nặng trung bình của nhóm thở máy thành công và thất bại lần lượt là 34.5 ± 3.5 tuần, 2.06 ± 0.79 kg và 32.4 ± 5.1 tuần, 1.62 ± 0.88 kg. Khả năng thở máy thành công tỷ lệ thuận theo cân nặng lúc sinh và tuổi thai, tỷ lệ thành công cao nhất đã được quan sát thấy ở trẻ có ngạt lúc sinh (100%) tiếp theo là bệnh màng trong (82,6%), hội chứng hít phân su (50%), nhiễm khuẩn huyết (37,5%) [61].
1.5.2. Các nghiên cứu trong Nước
Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nam (2017) trên 139 bệnh nhi sơ sinh suy hô hấp tại Phòng điều trị tích cực sơ sinh, Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai cho thấy: Tỷ lệ trẻ nam: nữ > 1. Nguyên nhân suy hô hấp chủ yếu do các bệnh lý của hệ hô hấp, chiếm tỷ lệ 39%. Tỷ lệ mắc suy hô hấp ở nhóm trẻ nhẹ cân chiếm tới 65,5%, cân nặng càng thấp nguy cơ suy hô hấp nặng càng cao. Nhóm trẻ được mổ lấy thai khi chưa chuyển dạ có tỷ lệ suy hô hấp cao hơn các nhóm khác (42,4%), đồng thời tỷ lệ trẻ suy hô hấp ở nhóm này là 44,1%. Tiền sử thai nghén của mẹ và tiền sử bệnh lý của mẹ trước khi có thai không thấy ảnh hưởng đến tỷ lệ suy hô hấp sau sinh (p = 0,896 và 0,384), tuy nhiên tỷ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp ở nhóm có mẹ mắc bệnh lý khi mang thai thì chiếm tỷ lệ 52,5% và
thường gặp nhất ở những trường hợp mẹ có bệnh lý trong lúc chuyển dạ. Nhóm trẻ có mẹ >35 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê (p=0,217). Nhóm trẻ có mẹ có công việc phải lao động nặng khi sinh con có tỷ lệ suy hô hấp cao hơn, chiếm 26,6%. Tỷ lệ suy hô hấp ở nhóm trẻ có đường huyết lúc vào thấp <3 mmol/l cao hơn 54,7% tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,123). Tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ suy hô hấp nặng phải thở máy là 31%, trong đó bệnh màng trong (hội chứng suy hô hấp sơ sinh – NRDS hay HDM) chiếm tỷ lệ cao nhất (42,9%) sau đó là ngạt lúc sinh (23,8%). Tỷ lệ trẻ suy hô hấp ở nhóm có hạ thân nhiệt lúc vào (<360C), chiếm 55,9% và tỷ lệ phải thở máy ở nhóm này là 40,24%, tuy nhiên hạ thân nhiệt không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của nhóm (p = 0,231). Thời điểm phải thở máy sau nhập viện càng sớm thì nguy cơ tử vong càng cao. Với những trẻ chỉ thở máy <3 ngày thì tỷ lệ tử vong là 66,7% và ra viện là 23,4%, thở máy > 10 ngày tử vong chiếm 23,4% còn ra viện chỉ là 19,0% (p = 0,01). Nhóm trẻ có PaO2< 50mmHg có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm được ra viện (p = 0,009), tuy nhiên chỉ số PaCO2 và tình trạng rối loạn toan kiềm không có sự khác biệt giữa nhóm tử vong và ra viện (tương ứng p = 0,556 và 0,236). Chỉ số OI (Oxygen Index) có giá rị tiên lượng tử vong với diện tích dưới đường cong là 69,8% và p = 0,013, trong đó điểm cắt giá trị OI có khả năng tiên lượng là OI = 7,069 với độ nhạy là 68,4% và độ đặc hiệu là 71,1%. Ở nhóm tử vong tỷ lệ Oxy hóa máu (PaO2/FiO2) < 200 mmHg tỷ lệ tử vong chiếm 84,2%. Chỉ số thông khí VI (Ventilator Index) > 40 ở nhóm tử vong chiếm tỷ lệ cao hơn so với nhóm ra viện nhưng khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). Tỷ lệ phải sử dụng thuốc vận mạch ở nhóm tử vong là 95,2%, cao hơn rất nhiều so với nhóm được ra viện (23,4%) với p < 0,001. Nhóm trẻ phải nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch có tỷ lệ tử vong chiếm 43,9% [17].
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu Nga (2017), trong 1053 trẻ sơ sinh phải thở máy tại Khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương: Tuổi thai trung bình là 32,94 ± 4,38 tuần, cân nặng trung bình là 2295,69 ± 874,04 gram. Ngày tuổi nhập viện trung bình là 5,92 ± 7,71 ngày, trong đó nhóm tuổi từ 1 – 7 ngày chiếm đa số (37,4%). Thời gian can thiệp thở máy sau nhập viện phần lớn là nhóm dưới 1 giờ (77,7%). Thời gian thở máy xâm nhập trung bình là 9,614 ± 11,765 ngày. Nguyên nhân thở máy thường gặp nhất là viêm phổi sơ sinh (24,7%), bệnh màng trong (23,6%). Nguyên nhân thở máy lần 2 thường gặp nhất là nhiễm khuẩn bệnh viện (73,5%). Kết quả thở máy thường có tỷ lệ thành công là 70,7% và thất bại là 29,3%. Nhóm bệnh lý tim mạch có kết quả thở máy với tỷ lệ thành công thấp nhất là 34,9%, cao nhất là nhóm chậm tiêu dịch phổi thành công đến 93,8%. Nhóm sơ sinh tuổi thai < 28 tuần và cân nặng lúc sinh thấp < 1000 gram có tỷ lệ tử vong cao nhất (74,6% và 84,9% tương ứng). Tỷ lệ biến chứng khi thở máy chiến tỷ lệ cao nhất ở nhóm viêm phổi thở máy/ nhiễm khuẩn huyết. Nhóm có dị tật bẩm sinh có tỷ lệ thở máy thất bại tương đối cao (34,7%) [19].
Theo Lê Kiến Ngãi và cộng sự (2016), nghiên cứu trên 602 trẻ sơ sinh suy hô hấp phải thở máy tại Khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương: Tỷ số trẻ gái: trẻ trai trong nghiên cứu này tương đương 1:2. Phần lớn trẻ nhập viện trong tuần tuổi đầu tiên (tuổi trung bình 6,24± 8,7ngày), không có sự khác biệt về phân bố ngày tuổi ở nhóm trẻ gái và trẻ trai (OR=1,36; p= 0,09).Có 69,6% đối tượng nghiên cứu có tuổi thai <37 tuần và 66,9% có cân nặng lúc sinh <2500 gram. Không có trường hợp nào cótuổi thai > 36 tuần mà cân nặng <1500 gam, và cũng không có được trường hợp cócân nặng ≥ 2500 gam mà tuổi thai <28 tuần. Toàn bộ 602 đối tượng nghiên cứu cótuổi thai trung bình là 33,5 ±0,2 tuần và cân nặng trung bình 2077,4 ± 32,8 gam. Trong số 151 trường hợp viêm phổi thở máy: Số ngày nằm viện trung bình là 39,9 ±
27,8 ngày. Số trường hợp tử vong là 101 trường hợp (tử vong tại bệnh viện và được gia đình xin về để tử vong tại nhà) chiếm 66,9%. Trong 151 ca bệnh VAP ở trẻ sơ sinh được xác định trong nghiên cứu này, tỷ số trẻ gái: trẻ trai tương đương 1:3. Có 70,9% trẻbệnh viêm phổi thở máy nhập viện trong tuần tuổi đầu tiên [16].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Lê Nhật Trung và cộng sự (2014) tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 trên 215 trẻ sinh non 26 – 34 tuần tuổi thai cho thấy: Tỷ lệ tử vong (10,2%), tỷ lệ tử vong của các nhóm tuổi thai sinh non 26 – 28 tuần, 29 – 31 tuần và 32 đến 34 tuần lần lượt là 48,3%, 8,1% và 1%, Tỷ lệ viêm phổi bệnh viện là 40,5%, tỷ lệ bệnh càng cao ở nhóm trẻ càng non. Viêm phổi bệnh viện ở nhóm 26 – 28 tuần, 29 – 31 tuần và 32 – 34 tuần lần lượt là 79,3%, 47,1%,23,2% khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) [24].
Theo Phạm Việt Thanh và cộng sự (2007) nghiên cứu ở 159 trẻ sơ sinh có biểu hiện suy hô hấp phải thở máy tại Bệnh viện Từ Dũ cho thấy: Số trẻ trai thở máy nhiều hơn chiếm 67.92% tổng số thở máy. Tỉ lệ dùng trưởng thành phổi là 6,92% và surfactant sau sanh là 9,43%. Khả năng sống sót tăng dần theo cân nặng với 43,90% ở cân nặng ≤1500 gr và 80,85% cho cân nặng >2500gr. Tuổi đời sau sanh khi bắt đầu thở máy của trẻ có cân nặng > 2500 gr là thấp nhất (0,66 ±1,02 ngày) và cao nhất ở trẻ cân nặng ≤1500 gr (4,45 ± 8,36 ngày). Ngạt nặng (15,09%) kế tiếp là chậm hấp thu dịch phổi (9,04%) và cơn ngưng thở kéo dài của trẻ non tháng (4,40%), cuối cùng là hội chứng hít ối phân su chiếm tỉ lệ 4,40%. Năm bệnh này chiếm 87,42% trong tổng số trẻ thở máy. Trong nghiên cứu này, bệnh có tỉ lệ sống sót cao nhất là chậm hấp thu dịch phổi (100%). Kế đó là hội chứng hít ối phân su (71,43%), ngạt nặng (70,83%) và cuối cùng là bệnh màng trong (64,20%). Trẻ thở máy sanh tại viện có 152 trường hợp chiếm 5,60% và ngoại viện là 7 case chiếm 4,40%. Tỉ lệ sống sót cho trẻ sanh nội viện là 66,45% và ngoại viện là 57,14%. Về thông số thở máy áp lực hít vào đỉnh
(PIP) và FiO2 trong bệnh hít ối phân su là lớn nhất (18 ± 2,58 cm H2O). PEEP, Ti, nhịp thở tương tự nhau giữa các loại bệnh. Ngạt nặng sử dụng FiO2 thấp nhất (54,33 ± 29,57%). Tỉ lệ cai máy thành công cao nhất và tỉ lệ tử vong thấp nhất ở nhóm đủ tháng (chậm hấp thu dịch phổi và hít phân su là 100% và 74,3% tương ứng). Nhóm non tháng có tỉ lệ thở máy lại và tử vong cao nhất. Trong các lý do thở máy lại cơn ngưng thở kéo dài chiếm 65% và thở khó (thở nhanh nông, co kéo liên sườn và SpO2 giảm) chiếm 25% các trường hợp. Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm thở máy thành công và thất bại về các thông số: Số ngày nằm viện và số ngày thở máy và tỉ lệthở máy lại [25].
Theo Nguyễn Trọng Nơi và cộng sự (07/2005 – 12/2007), nghiên cứu trên 530 trẻ sơ sinh suy hô hấp tại Bệnh viện Nhi Đồng Nai: Nhóm ngưng thở từng cơn ở trẻ sinh non có tỉ lệ tử vong cao hơn các nhóm bệnh khác 33,3% so với 20,8% (viêm phổi/ nhiễm khuẩn huyết); 21,3% (bệnh màng trong) và 17,5% (MAS/sinh ngạt). Trẻ có cân nặng lúc sinh< 1000g có tỉ lệ tử vong cao nhất (60%). Tuổi thai < 28 tuần tuổi có tỉ lệ tử vong cao nhất (44%) với. Nguy cơ tử vong của trẻ trước khi thở máy là 46%. Nhóm trẻ nhịp thở < 40 lần/phút có tỉ lệ tử vong cao nhất 39,3% so với 16,2% của nhóm 40 – 60 lần/phút, và 23,8% ở nhóm thở > 60 lần/phút. Nhóm mạch chậm có tỷ lệ tử vong 80%. Nhóm trẻ có SpO2< 60% khi bắt đầu thở máy có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm SpO2> 60% (42,1% so với 20,1%). Nhóm có mức Glucose huyết thanh thấp tỷ lệ tử vong khoảng 37% và nhóm Glucose tăng cao là 30%. Các nhóm trẻ có PaO2<50 mmHg, PaCO2>70 mmHg, pH <7 và HCO3–< 15 mmol/l, lượng kiềm dư (BE) < -3 mmol/lcó nguy cơ tử vong cao hơn hẳn các nhóm khác và đều có ý nghĩa thống kê [18].
Theo Võ Đức Trí và Cam Ngọc Phượng (2007), nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, trên 64 trẻ sơ sinh thất bại với thở máy thông thường phải chuyển thở thở máy rung tần số cao (HFO): Độ tuổi trung bình là 12,2 ngày, đa số là trẻ nam, nhẹ cân. Các nguyên nhân gây suy hô hấp nặng là viêm phổi nặng,
bệnh màng trong và thoát vị hoành bẩm sinh. Những bệnh nhi này được thở máy thông thường với các thông số thở máy rất cao: FiO2> 90%, tần số trên 70lần/phút, tỉ lệ I:E 1:1 đến 2:1, áp lực trung bình đường thở (MAP) 18,1± 5,21 cmH2O, PIP 25,8 ± 5,1 cmH2O, PEEP 6 ± 1,3 cmH2O. Dù vậy bệnh nhi vẫn không cải thiện tình trạng oxy hóa máu: PaO2 58,8 ± 38,14 mmHg, SpO2 80,5 ± 15,99%, PaCO2 49,6 ± 20,07 mmHg, pH 7,2308 ± 0,2031, OI 196,67 ± 738,7 mmHg [26].
Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cộng sự (2002), nghiên cứu trên 54 trường hợp suy hô hấp sơ sinh phải thở máy tại Bệnh viện Từ Dũ: Các đối tượng nghiên cứu được phân ngẫu nhiên vào hai lô: Lô 1 gồm 24 trẻ được thở máy theo kiểu thở SIMV (Synchronised intermittent mandatory ventilation), lô 2 có 30 trẻ áp dụng kiểu thở IMV (Intermittent mandatory ventilation). Ở nhóm thở SIMV: Cân nặng lúc sinh và tuổi thai trung bình tương ứng là 2775 ± 730,84 gram và 36,20 ± 3,10 tuần. Tỷ lệ trẻ trai: gái là 2:1. Tuổi khởi đầu thở máy, thời gian thở máy và số liều an thần trung bình tương ứng lần lượt là 18,2 ± 17,23 giờ tuổi, 84,21 ±78,52 giờ và 1,54 ± 1,14 liều. Với các thông số máy thở: Tần số thở, PIP và PEEP trung bình tương ứng là 58,42 ± 4,17 nhịp/phút ; 21,13 ± 1,62 cmH2O và 2,79 ± 0,98 cmH2O. Tỷ lệ tử vong chung là 32%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 lô về tỷ lệ tử vong cũng như các biến chứng khác như nhiễm khuẩn, tràn khí màng phổi, xuất huyết não – màng não [21].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU