2.2.1. Phương pháp nghiên: mô tả
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang 2.2.3. Cỡ mẫu
Toàn thể bệnh nhân phải thở máy xâm nhập có bệnh án đủ theo tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.2.4. Chọn mẫu
Áp dụng cách chọn mẫu thuận tiện, kết quả thu được 82 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu.
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập từ bệnh án nghiên cứu thông qua khai thác tiền sử, bệnh sử (từ gia đình, từ Khoa Sản, …), thông qua việc thăm khám và theo dõi hằng ngày từ lúc đặt nội khí quản đến sau 24 giờ rút ống nội khí quản hoặc bệnh nhi tử vong, xin thôi điều trị, chuyển tuyến trên.
Ngoài ra còn có các phương tiện và công cụ khác phục vụ nghiên cứu:
Máy thở:
Model: Newport E360 Hãng sản xuất: Medtronic Xuất xứ: Mỹ
Đặc điểm nổi bật: 4 phương thức thở và 11 kiểu thở
Địa điểm: Đơn vị ICU, Khoa Sơ sinh – Cấp cứu nhi, Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
Máy khí máu:
Model: GEM Primer 3000
Hãng sản xuất: Instrument Laboratory Xuất xứ: Mỹ
Địa điểm: Đơn vị ICU, Khoa Sơ sinh – Cấp cứu nhi, Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
Máy xét nghiệm sinh hóa:
Model: OLYMPUS AU5800 Hãng sản xuất: Beckman coulter. Xuất xứ: Mỹ.
Địa điểm: Khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
2.2.6. Biến số và cách định nghĩa các biến số
2.2.6.1. Các biến về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Địa chỉ: Thành thị; Khác: Nông thôn, miền núi, …
Cách sinh: Sinh thường; Sinh mổ có chuyển dạ; Sinh mổ chủ động.
Tuổi thai: Dựa vào thang điểm New Ballard để xác định: ≥37 tuần; 32 –
36 tuần; 28 – 31 tuần; <28 tuần.
Cân nặng lúc sinh: Cân trực tiếp hoặc tham khảo giấy chứng sinh nếu đã
≥ 24 giờ tuổi (≥ 2500 g; 1500 – 2499 g; 1000 – 1499 g; <1500 g).
Nơi sinh :Tuyến Trung ương; Tuyến tỉnh; Tuyến Huyện; Trạm Y tế địa
phương; Khác: Tại nhà, đẻ rơi, ….
Ngày tuổi khi nhập viện: Tính từ lúc sinh đến khi vào viện:(<1 ngày; Từ 1
– 7 ngày; > 7 ngày).
Tuổi mẹ: Tình tuổi mẹ lúc bắt đầu mang thai (< 20 tuổi; Từ 20 – 30 tuổi;
Từ 31 – 40 tuổi; > 40 tuổi).
Nghề nghiệp của mẹ: Viên chức, công chức; Công nhân; Nông dân; Học
sinh, sinh viên; Tự do.
2.2.6.2. Các biến số về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Các biến về lâm sàng:
Nguyên nhân gây suy hô hấp: Phổi non/Bệnh màng trong (NRDS); Chậm
tiêu dịch phổi; Ngạt lúc sinh; Viêm phổi sơ sinh; Xuất huyết não; Nhiễm khuẩn huyết; Hội chứng hít phân su.
Các phương pháp hỗ trợ hô hấp trước khi nhập khoa : Thở oxy; Thở
NCPAP; Đã được đặt NKQ (Bóp bóng, thở máy, …).
Các phương pháp hỗ trợ hô hấp trước khi thở máy xâm nhập : Thở oxy;
Thở NCPAP; Đã được đặt NKQ (Bóp bóng, thở máy, …).
Nhịp thở: Thở nhanh (>60 lần/phút); Thở chậm (<40 lần/phút)
Nhịp tim: Nhịp nhanh (>160 l/ph); Nhịp chậm (<120 l/ph); Bình thường.
Tri giác: U/AVPU: Không đáp ứng; P/AVPU: Đáp ứng với kích thích
Nhiệt độ: Bình thường:Từ 36,5 – 37,4oC; Hạ thân nhiệt: <36,5oC ;Sốt: ≥37,5oC.
Rút lõm lồng ngực: Có; Không.
Tím tái: Có; Không.
SpO2: Theo dõi trên monitor và được theo dõi và ghi lại trên bảng theo dõi
thở máy.
Thời gian cần can thiệp thở máy sau nhập khoa: Số ngày (giờ) tính từ thời
điểm trẻ nhập khoa đến khi đặt ống nội khí quản và thở máy (<1giờ; 1 – 24 giờ; > 24 giờ).
Ngày tuổi khởi đầu thở máy: Số ngày (giờ) tuổi trẻ bắt đầu thở máytính từ
khi trẻ sinh (<1ngày sau sinh; 1 – 7 ngày sau sinh; >7 ngày sau sinh).
Thời gian thở máy: Số giờ trẻ cần thở máy xâm nhập trong quá trình điều
trị (<48 giờ; ≥48 giờ).
Số lần cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp trong quá trình thở máy: ≥ 1 lần;
Không dùng lần nào.
Cách thức nuôi dưỡng trẻ trong quá trình điều trị: Dinh dưỡng tĩnh mạch
toàn phần (Trẻ được nuôi dưỡng bằng dịch pha chế và truyền qua đường tĩnh mạch toàn toàn); Dinh dưỡng tĩnh mạch bán phần (Kết hợp giữa dịch pha chế truyền qua đường tĩnh mạch ngoại vi và nuôi dưỡng bằng bơm sữa qua sonde dạ dày).
PIP: Áp lực đỉnh hít vào
PEEP: Áp lực dương cuối thì thở ra
PS: Áp lực hỗ trợ
FiO2: Nồng độ Oxy hít vào
MAP: Áp lực trung bình đường thở. Máy thở sẽ tự đo hoặc xác định theo công thức: MAP = Tần số thở (f) x (PIP-PEEP) x Ti/60 + PEEP.
Biến chứng của thở máy trong quá trình điều trị: Không có biến chứng; Tràn khí màng phổi; Viêm phổi thở máy.
Kết quả điều trị: Là kết quả sau khi trẻ hoàn tất quá trình điều trị: Thành
công (Bệnh nhi cai máy thành công rút ống nội khí quản và ổn định > 24 giờ); Thất bại: Bệnh nhi tử vong trong quá trình điều trị, gia đình xin thôi điều trị hoặc chuyển tuyến trên.
Các biến về cận lâm sàng
Glucose máu: Tăng;>5,0 mmol/l; Giảm:<2,2 mmol/l; Bình thường: 2,2-5
mmol/l.
K+ máu: Tăng:>6 mmol/l; Không tang:≤ 6 mmol/l.
Albumin: Giảm:<30g/l; Không giảm: ≥30g/l.
PaO2: Không giảm: ≥50 mmHg; Giảm:< 50mmHg.
PaCO2: Không tăng:<60 mmHg; Tăng: ≥60mmHg.
BE: Không giảm: ≥ -3mEq/l; Giảm:< -3mEq/l.
pH máu: Không giảm: ≥7,25; Giảm< 7,25.
HCO3–: Không giảm: ≥22 mmol/l; Giảm nhẹ: 15-21 mmol/l; Giảm nặng:<15mmol/l.
2.2.7. Chỉ số nghiên cứu
2.2.7.1. Các chỉ số phục vụ mục tiêu số 1
Kết quả về mặt lâm sàng: Sự thay đổi về các biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng, đánh giá vào các thời điểm: lúc bắt đầu thở máy, 1 – 3giờ, 3 – 6 giờ, 6– 24 giờ, >24 giờ (Tím tái; Rút lõm lồng ngực; SpO2); Mối liên quan giữa sự thay đổi các triệu chứng suy hô hấp với thông số máy thở; Biến chứng trong quá trình thở máy; Kết quả điều trị chung.
Kết quả về mặt cận lâm sàng: Sự thay đổi kết quả khí máu động mạch tại thời điểm trước thở máy và sau thở máy 6 giờ (PaO2; PaCO2; BE; pH; HCO3).
Kết quả về các thông số máy thở: Sự thay đổi các thông số tại các thời điểm trước thở máy và sau thở máy, đánh giá tại các thời điểm: bắt đầu thở máy, sau 1 – 6 giờ, 6 – 24 giờ, >24 giờ. Thở máy thường quy đối với trẻ sơ sinh thường là thở áp lực, bao gồm các thông số: (PIP; PEEP; PS; FiO2; MAP);Thông số máy thở theo các nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp.
2.2.7.2. Các chỉ số phục vụ mục tiêu số 2
Mối liên quan với các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Giới tính của trẻ; Tuổi thai và cân nặng lúc sinh của trẻ; Tuổi mẹ; Nghề nghiệp của mẹ; Bệnh viện nơi trẻ sinh.
Mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: Nguyên nhân suy hô hấp; Hỗ trợ hô hấp trước nhập Khoa; Hỗ trợ hô hấp trước thở máy xâm nhập; Đặc điểm lâm sàng trước thời điểm thở máy (Nhịp thở; Nhịp tim; Tri giác; Thân nhiệt); Ngày tuổi nhập viện;Thời gian cần can thiệp thở máy sau nhập khoa;Ngày tuổi khởi đầu thở máy; Thời gian thở máy; Số lần cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp trong quá trình thở máy; Số lần đặt nội khí quản; Cách thức nuôi dưỡng trẻ trong quá trình điều trị; Phương pháp hỗ trợ hô hấp trước thở máy; Biến chứng thở máy.
Mối liên quan với các đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: Kết quả xét nghiệm sinh hóa trước thở máy (Đường máu; K+ máu; Albumin máu); Kết quả khí máu động mạch trước và sau thở máy 6 giờ (PaO2; PaCO2; BE; pH; HCO3-).
2.2.8. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
2.2.8.1. Chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh
Theo Khu Thị Khánh Dung [2], suy hô hấp sơ sinh được xác định:
Dựa vào lâm sàng: nhịp thở nhanh > 60 lần hoặc chậm < 40 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, thở rên, thở ngực bụng ngược chiều, tím quanh môi, đầu chi, toàn thân.
Dựa vào chỉ số Silverman: chia 3 mức độ (< 3 điểm: không SHH, 3 – 5 điểm: SHH nhẹ, > 5 điểm: SHH nặng).
Dựa vào SpO2: suy hô hấp khi SpO2 < 85%
Dựa vào khí máu: suy hô hấp khi: pH máu giảm < 7,25, PaO2 giảm< 60 mmHg và/hoặc PaCO2 tăng > 50 mmHg.
2.2.8.2. Chẩn đoán nguyên nhân thở máy
Xác định qua khai thác tiền sử và bệnh sử, thăm khám và theo dõi trên lâm sàng, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng, dựa trên đặc trưng của từng bệnh theo phân loại ICD10 [23].
Bệnh màng trong
Yếu tố nguy cơ:
Sinh non: Tần suất mắc tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh: < 28 tuần tỷ lệ gặp khoảng 60 – 80%, 32 – 36 tuần là 15 – 30 %, ≥ 37 tuần là 5% [64].
Cân nặng lúc sinh thấp: Có khoảng 10 – 15% sơ sinh có cân nặng lúc sinh < 2500 gram [44].
Giới tính: Trẻ trai thường gặp hơn trẻ gái.
Ngoài ra còn có những yếu tố khác: Sinh ngạt, sinh mổ, mẹ mắc đái tháo đường thai kỳ, song thai (thai thứ 2 thường có nguy cơ mắc HMD).
Chẩn đoán:
Lâm sàng: Suy hô hấp xảy ra sớm trong vòng 6 giờ sau sinh và thường diễn biến nặng sau 24 – 72 giờ: Thở nhanh trên 60 lần/phút, co kéo cơ hô hấp rõ, cánh mũi phập phồng, tiếng thở rên thì thở ra, rì rào phế nang yếu, tím tái, chỉ số Silverman nhanh chóng tăng > 7 điểm [2], [10].
Rối loạn khí máu động mạch: PaO2 giảm <50mmHg, PaCO2 tăng >60mmHg, pH giảm <7,25.
Xquang phổi thấy những nốt mờ nhỏ khắp hai phế trường và hệ thống phế quản ứ khí quá sáng (Khí phế quản đồ) trên phim. Có 4 độ. (Độ 1: Nốt mờ nhỏ khắp 2 phế trường; Độ 2: Độ 1 + nhìn rõ hệ thống phế quản bên ngoài bóng tim; Độ 3: Độ 2 + còn phân định rõ ranh giới tim – phổi; Độ 4: Phổi trắng hoàn toàn, không còn phân định được ranh giới giữa cung tim – phổi) [64].
Chậm tiêu dịch phổi
Yếu tố nguy cơ:
Mổ đẻ chủ động khi chưa có dấu hiệu chuyển dạ.
Trẻ sinh quá nhanh do thai bé, non tháng hoặc do khung chậu của mẹ rộng. Mẹ sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm,…
Chẩn đoán:
Do dịch màng phổi không được tống ra ngoài hoặc hấp thu kém, gây nên các biểu hiện khó thở và suy hô hấp như: trẻ thở nhanh, thở rên, co kéo cơ hô hấp, tím.
Hình ảnh X-quang phổi kém sáng do phế nang còn chứa nhiều dịch, có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi, dày rãnh liên thùy [29], [31]
Ngạt lúc sinh (Perinatal asphyxia)
Yếu tố nguy cơ:
Người mẹ quá trẻ hay quá già. Chuyển dạ kéo dài.
Nước ối nhuốm phân su. Đa thai.
Trẻ sơ sinh cân nặng thấp. Hỗ trợ chuyển dạ với oxytocin.
Xuất huyết trong buồng tử cung hoặc thiếu máu trong khi sinh (rau tiền đạo xuất huyết, rau bong non, HELP, …).
Sản giật nặng và tiền sản giật.
Chẩn đoán:
Ghi nhận từ bảng điểm Apgar ngay tại phòng sinh vào phút thứ 1 và phút thứ 5 sau sinh.
Bảng 2.1.Chỉ số Apgar [2]
Điểm
Dấu hiệu 0 1 2
Nhịp tim Không có <100 lần/phút >100 lần/phút Nhịp thở Không thở Yếu, không đều Tốt, khóc to Trương lực cơ Mềm nhũn Co gập chi ít Co gập tốt Đáp ứng với kích thích Không đáp ứng Nhăn mặt Ho hoặc hắt hơi
Màu da Xanh, tái Tím ở chi Hồng hào
Tổng số điểm: Bình thường: > 7 điểm; Có ngạt: 4 - 7 điểm; Ngạt nặng: 0 - 3 điểm.
Hội chứng hít phân su
Yếu tố nguy cơ :
Sơ sinh đủ tháng quá to, già tháng.
Có những bất thường về dây rau (dây rau quấn cổ, sa dây rau, ...). Chuyển dạ kéo dài.
Đẻ thường khi ngôi thai bất thường. Đa thai, suy thai trong buồng tử cung.
Chẩn đoán:
Lâm sàng: Nước ối thường bẩn, xanh; Trẻ suy hô hấp sớm sau đẻ, trên da có thể nhuốm phân su. Có thể tìm thấy phân su trong mũi, miệng, nước tiểu.
Trường hợp nặng nghe phổi thấy ran ẩm to hạt hoặc phổi giảm thông khí một bên, có thể gây suy thận, tăng áp lực động mạch phổi [78].
Xquang: Nhu mô phổi thông khí không đều, nhiều nốt đậm bờ không rõ, tập trung ở rốn phổi, có thể có các vùng xẹp ở phân thùy phổi [2].
Viêm phổi sơ sinh
Yếu tố nguy cơ:
Nhiễm trùng bào thai (Mẹ có hội chứng nhiễm trùng trong thời gian chuyển dạ, nhất là các nhiễm trùng đường sinh dục, TORCH, nước ối hôi bẩn, …).Mẹ vỡ ối sớm hoặc ối vỡ non, khả năng nhiễm trùng ối tỷ lệ thuận theo giờ gian: Ối vỡ < 6 giờ có tỷ lệ nhiễm trùng ối là 3,3%, từ 12 – 24 giờ là 51,7%, >24 giờ là 90% [70].
Chẩn đoán:
Lâm sàng: Biểu hiện ho, khó thở, bú kém, nhịp thở nhanh, nghe phổi có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt, có thể nằm trong bệnh cảnh chung của nhiễm trùng toàn thân như da nổi vân tím, thở rên, giảm trương lực cơ.
Xét nghiệm: Bạch cầu và tỷ lệ đa nhân trung tính tăng cao hoặc giảm thấp hơn so với lứa tuổi tương ứng; Nồng độ Procalcitonin, C – Reactive Protein (CRP) huyết thanh tăng; Xquang thấy hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi; Nuôi cấy dịch nội khí quản xác định được vi khuẩn gây bệnh.
Xuất huyết não (Hemorrhagic)
Yếu tố nguy cơ:
Sang chấn trong cuộc đẻ (đẻ khó, can thiệp bằng Forcep, ngôi thai bất lợi, chuyển dạ kéo dài hoặc đẻ quá nhanh, ...).
Thai già tháng, suy dinh dưỡng bào thai.
Thời kỳ giảm Prothrombin sinh lý (2 - 5 ngày sau khi đẻ); Sử dụng quá nhiều NaHCO3.
Lâm sàng:Da xanh hoặc tìm tái, bú kém, khóc thét hoặc khóc the thé, co giật, giảm trương lực cơ, thóp căng và phồng. Có thể xuất huyết võng mạc, liệt vận nhãn, giảm phản xạ đồng tử với ánh sáng, rung giật nhãn cầu. Trường hợp nặng ý thức có thể lơ mơ hoặc hôn mê sâu, ức chế hô hấp, cơn ngừng thở do chảy máu não nhiều, giãn to não thất. Chọc dò dịch não tủy thấy có máu hoặc dịch hồng để không đông [48].
Cận lâm sàng:Huyết sắc tố và Hematocrit giảm; Rối loạn đông cầm máu: PT (%) giảm, INR kéo dài; Khí máu động mạch: Toan chuyển hóa; Dịch não tủy xét nghiệm thấy protein tăng và có nhiều hồng cầu; CT – Scanner: Xác định khối máu tụ cùng mức độ nặng nhẹ của bệnh.
Nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn
Yếu tố nguy cơ:
Sơ sinh non tháng; Nhiễm trùng (viêm phổi, viêm ruột, ...).
Chẩn đoán
Nhiễm khuẩn huyết: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân hoặc ghi nhận có sự hiện diện của nhiễm trùng từ hai cơ quan hệ thống trở lên kết hợp với cấy máu cho kết quả dương tính với vi khuẩn.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic inflammatory response syndrome – SIRS): hiện diện ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau (trong đó ít nhất có một tiêu chuẩn về nhiệt độ hay số lượng bạch cầu) [50], [63], [67].
● Sốt ≥ 38,5oC hoặc hạ thân nhiệt < 36oC (theo dõi nhiệt độ trung tâm) ● Nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm so với tuổi
● Thở nhanh theo tuổi
● Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi hay bạch cầu non > 10%
Shock nhiễm khuẩn: Có dấu hiệu sốc và hội chứng đáp ứng viêm toàn thân kèm cấy máu dương tính.
Tay chân lạnh; Tim nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt, kẹt; Thời gian đổ đầy mao mạch ≥ 3 giây; Lừ đừ, bứt rứt; Tiểu ít (nước tiểu < 1 ml/kg/giờ); Huyết áp tụt khi huyết áp tâm thu: < 60 mmHg
* Dấu hiệu sốc nặng:
Tay chân lạnh, có hoặc không có nổi bông; Mạch = 0 mmHg, huyết áp = 0 mmH; Vật vã, hôn mê; Thiểu niệu (<1ml/kg/giờ) hoặc vô niệu (<0,5ml/kg/giờ).
2.2.8.3. Tiêu chuẩn viêm phổi thở máy
Áp dụng tiêu chuẩn xác định viêm phổi thở máy theo hướng dẫn của CDC 2008 áp dụng cho trẻ ≤ 1 tuổi) [58]:
Bệnh nhân được thông khí hỗ trợ ≥ 48 giờ.
Có ≥ 2 phim X quang ngực bất thường (thâm nhiễm tiến triển hoặc thâm nhiễm mới xuất hiện, đông đặc phổi, sang thương hang, bóng khí).
Tuy nhiên chỉ cần 1 phim X quang bất thường ở trẻ có bệnh nền (ARDS, loạn sản phổi, phù phổi). Kèm theo, bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
• Sốt > 380 C mà không có nguyên nhân khác (ngoài viêm phổi). • Bạch cầu < 4000 tế bào/mm3 hoặc ≥ 12000 tế bào/mm3
Và ≥ 2 trong số các tiêu chuẩn sau: • Đàm mủ mới xuất hiện.
• Thay đổi tính chất đàm.
• Tăng xuất tiết đàm/tăng hút đàm nhớt.
• Triệu chứng xấu dần đi: Ho, khó thở, thở nhanh, ran phổi.
2.2.8.4. Tiêu chuẩn chỉ định thở máy
Dựa theo Quy trình kỹ thuật Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (2019) [4]:
Trẻ suy hô hấp có cơn ngừng thở kéo dài > 15 giây kèm nhịp tim <