4.3.1. Mối liên quan với một số đặc điểm chung
4.3.1.1. Giới tính
Tỷ lệ gặp nam cao hơn nữ rõ rệt: Nam /Nữ = 1,73. Tuy nhiên sự khác bố về giới tính này không liên quan đến kết quả thở máy (p>0,05).
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với một nghiên cứu khác của Vũ Thị Thu Nga (2017), Nguyễn Thị Hoàng Yến (2009) và Phạm Việt Thanh (2007) cũng cho thấy số trẻ nam bị SHH cao hơn nữ [19], [25], [28].
4.3.2.2. Tuổi thai
Nhóm trẻ có tuổi thai từ 32 – 36 tuần có tỷ lệ thở máy thành công cao nhất (70,8%) và thấp nhất ở nhóm trẻ <28 tuần (thất bại 100,0%). Ở nhóm trẻ đủ tháng ≥37 tuần tỷ lệ thở máy thành công là 20,8%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Theo Nguyễn Thị Hoàng Yến tỷ lệ thở máy thất bại ở nhóm <28 tuần là 78,0% [28].
Tuổi thai càng thấp thì tỷ lệ suy hô hấp càng cao, khả năng cần thông khí hỗ trợ càng nhiều và tỷ lệ tử vong càng tăng cao. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tại Việt Nam đẻ non vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ <5 tuổi, theo báo cáo năm 2010 tỷ lệ tử vong của trẻ đẻ non là 27,0% [76], còn đến năm 2012 tỷ lệ này vẫn là 18,0% [77]. Như vậy việc làm giảm số lượng trẻ sinh non cũng như việc cải thiện khả năng cấp cứu và hồi sức sơ sinh non tháng cần
được triển khai rộng trên toàn quốc mới có khả năng làm giảm tỷ lệ tử vong của trẻ đẻ non ở nước ta.
4.3.2.3. Cân nặng lúc sinh
Nhóm trẻ có cân nặng lúc sinh 1500 – 2499gram có tỷ lệ thở máy thành công cao nhất (67,9%) và thấp nhất là nhóm trẻ có cân nặng lúc sinh <1500 gram (0,0%). Nhóm trẻ cân nặng lúc sinh ≥ 2500gram có tỷ lệ thở máy thành công là 29,6% và nhóm 1000-1499 gram là 22,7%. Sự khác biệt về cân nặng lúc sinh có ý nghĩa thống kê với kết quả thở máy (p<0,01). Theo Nguyễn Thị Hoàng Yến, tỷ lệ thở máy thất bại cao nhất gặp ở nhóm có cân nặng lúc sinh <1500gr (71,6%) [28].
Như vậy sơ sinh cân nặng thấp thực sự cũng là một vấn đề cần được quan tâm, cần kiểm soát tốt bằng các biện pháp quản lý thai nghén, dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai đầy đủ, kiểm soát tốt các bệnh lý mạn tính và bệnh lý xuất hiện trong quá trình mang thai, chuyển dạ … những biện pháp này đều thực hiện được khi có sự tư vấn, phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa trong một bênh viện đa khoa.
4.3.2.4. Tuyến y tế nơi trẻ sinh và phương pháp sinh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thở máy thành công của nhóm trẻ được sinh tại tuyến huyện chiếm tỷ lệ cao nhẩt (45,5%), sau đó là tuyến Trung ương (41,4%) và tuyến tỉnh chiếm tỷ lệ thấp nhất là 23,1%, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Tỷ lệ thở máy thành công của nhóm sinh thường chiếm tỷ lệ cao nhất (42,4%), sau đó đến sinh mổ có chuyển dạ (33,3%) và sinh mổ chủ động chiếm tỷ lệ thấp nhất (25,0%). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
4.3.2.5. Tuổi và nghề nghiệp của mẹ
Tỷ lệ thở máy thành công cao nhất ở nhóm trẻ có mẹ<20 tuổi, nhóm có mẹ nằm trong lứa tuổi từ 31 - 40 là 40%, nhóm có mẹ từ 20 – 30 tuổi là 36,9%. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Tỷ lệ thở máy thất bại của nhóm đối tượng có mẹ làm nông dân là 66,7%, nhóm mẹ làm công nhân 62,5% và tự do 61,5%, nhóm công chức viên chức là 50%. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
4.3.3. Liên quan với một số đặc điểm lâm sàng
4.3.3.1. Tuổi nhập viện của trẻ
Theo kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy rằng nhóm trẻ thở máy có tuổi nhập viện sớm trong vòng< 1 ngày sau đẻ chiếm tỉ lệ cao nhất 84,1%. Kết quả này cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu khác Vũ Thị Thu Nga (34,7%) [19], Lê Kiến Ngãi (68,9%) [16], Nguyễn Thị Hoàng Yến (61,4%) [28]. Sự khác biệt này là do trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các nguyên nhân suy hô hấp đều là những bệnh lý gây suy hô hấp sớm trong đó bệnh màng trong là chủ yếu (62,2%) còn các nghiên cứu khác đều được thực hiện tại các bệnh viện lớn với đầy đủ các mặt bệnh gây suy hô hấp (hô hấp, tuần hoàn, chuyển hóa, thần kinh, …) nên số ngày tuổi nhập viện sẽ phân bố đa dạng hơn nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ thở máy thành công ở nhóm<1 ngày tuổi là 39,1%, nhóm trẻ 1 – 7 ngày tuổi là 57,1% và nhóm >7 ngày tuổi là 16,7%. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
4.3.3.2. Hỗ trợ hô hấp trước nhập khoa
Kết quả của chúng tôi cho thấy đa số trẻ chỉ được hỗ trợ hô hấp bằng oxy trước khi nhập viện (74,4%), số trẻ được điều trị CPAP và đặt NKQ từ trước cùng chiếm tỷ lệ thấp (7,3%). Đặc biệt tỷ lệ bệnh tự thở trước khi nhập viện chiếm 11% điều này cũng chứng tỏ việc xử trí bệnh nhi tại tuyến cơ sở và công tác chăm sóc trẻ sau sinh tại khoa sản chưa thực sự tốt vì vậy việc tăng cường
năng lực cũng như trang thiết bị y tế cho tuyến dưới, nâng cao tương tác sản – nhi ở các bệnh viện tuyến trên là rất cần thiết. Tỷ lệ thở máy thành công của nhóm phải thở oxy trước nhập viện là 45,9%, nhóm tự thở là 33,3%,nhóm thở CPAP là 16,7% và nhóm đã được đặt ống NKQ trước nhập viện (11,1%). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
4.3.3.3. Hỗ trợ hô hấp trước thở máy
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số trẻ phải đặt ống nội khí quản và thở máy ngay sau khi nhập viện chiếm tỷ lệ rất cao (57,3%), còn lại điều trị thở CPAP (42,7%), không có trường hợp nào chỉ thở oxy đơn thuần trước thời điểm điều trị thở máy. Theo Nguyễn Thị Hoàng Yến trước thở máy có 37,3% phải đặt nội khí quản bóp bóng và 51,7% bệnh nhi phải thở CPAP, còn tới 18,1% bệnh nhi chỉ phải thở oxy đơn thuần [28]. Đồng thời trong nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy ở nhóm trẻ phải đặt ống nội khí quản và bóp bóng trước thở máy có tỷ lệ thở máy thành công thấp hơn nhóm trẻ chỉ phải thở CPAP (65,7% sơ với 19,1%), sự phân biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này chứng tỏ tình trạng bệnh nhi trước thở máy của chúng tôi thường rất nặng nề, đa phần là các trường hợp suy hô hấp nguy kịch và xử trí ban đầu tại Khoa là phù hợp, các bệnh nhi đều được xử trí lần lượt từng bước từ thở oxy đến thở nCPAP sau đó mới đến thở máy xâm nhập nếu các bước trước thất bại, vậy nên không có trường hợp nào thở oxy trước thở máy cả.
Do đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non khác hẳn trẻ đủ tháng, độ đàn hồi của phổi kém, thiếu chất surfactant, vì vậy phổi của trẻ đẻ non dễ bị xẹp, không tạo được dung tích cặn chức năng. Việc trao đổi khí tại phế nang rất kém do đó để cải thiện việc trao đổi khí ở phế nang cần áp dụng phương pháp thở áp lực dương liên tục (CPAP) để tạo dung tích cặn chức năng giúp cho phổi không xẹp hoàn toàn. Đây là một phương pháp hỗ trợ thở, không xâm nhập, dễ áp dụng, an toàn và đạt hiệu quả cao. Việc áp dụng thở CPAP cho bệnh nhi sơ
sinh suy hô hấp sẽ hạn chế được sự tiến triển của tình trạng suy hô hấp, giảm nguy cơ phải đặt ống nội khí quản thở máy kèm theo đó giảm được nguy cơ viêm phổi do thở máy và làm tăng khả năng điều trị thành công khi thở máy xâm nhập. Tuy nhiên thở CPAP chưa được phổ biến rộng rãi và đặc biệt còn thiếu các cán bộ y tế có chuyên môn trong lĩnh vực chăm sóc sơ sinh tại địa phương, vậy nên đây sẽ là một vấn đề cần được đẩy mạnh để làm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh.
4.3.3.4. Nguyên nhân thở máy
Có nhiều nguyên nhân gây suy hô hấp sơ sinh như các nguyên nhân bẩm sinh do đường hô hấp trên (tịt lỗ mũi sau, dò thực quản – khí quản, …) đến các bệnh lý do đường hô hấp dưới. David và cộng sự đã liệt kê các nguyên nhân gây suy hô hấp sơ sinh như: Bệnh màng trong, cơn thở nhanh thoáng qua, tăng áp động mạch phổi, viêm phổi bẩm sinh và hít phân su [55].
Nguyên nhân thở máy trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là bệnh màng trong (62,2%), kết quả này thấp hơn so với tác giả Nguyễn Thị Hoàng Yến (67,2%) [28], tuy nhiên cao hơn rất nhiều so với tác giả Vũ Thị Thu Nga (23,6%) [19]và Trịnh Thị Thu Hà (2009) [8], BVNTƯ tỷ lệ này là 52,6%. Nguyên nhân do lượng bệnh nhi sơ sinh non tháng trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ rất cao (70,7%), trong khi các nghiên cứu gần đây tại BVNTƯ được thực hiện sau nhiều năm triển khai dự phòng và điều trị bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh bằng việc sử dụng corticoid trước sinh cho mẹ, hỗ trợ CPAP sớm, sử dụng surfactant sớm cho trẻ sơ sinh được phổ biến hơn ở các tuyến dưới đã làm giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc bệnh màng trong phải chuyển đến BVNTƯ điều trị. Mặt khác do đa số tỷ lệ trẻ sinh tại bệnh viện của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao, chính vậy các trường hợp sơ sinh suy hô hấp đều được nhập khoa điều trị sớm ngay từ những giờ đầu sau sinh, còn tại Bệnh viện Nhi TƯ là một bệnh viện Nhi đơn thuần cộng thêm là bệnh viện tuyến cuối khu vực Miền bắc, các trường
hợp trẻ bệnh sẽ được chuyển từ các cơ sở y tế khác đến nên về mặt bệnh lý sẽ đa dạng hơn và tỷ lệ trẻ đẻ non sẽ ít hơn. Tần suất gặp bệnh lý màng trong tỷ lệ nghịch với tuổi thai, theo Steven M.Donn và cộng sự (2006), ở nhóm trẻ 24 tuần tuổi bệnh lý màng trong gặp với tỷ lệ >80%, đến 28 tuần là 70,0%, 32 tuần chỉ còn 25% và đến 36 tuần tỷ lệ này chỉ còn 5% [34]. Đến năm 2012, Anne Greenough và cộng sự ghi nhận nguy cơ trẻ sinh non bị bệnh lý màng trong là 50% ở lứa tuổi <30 tuần và chỉ còn 2% khi tuổi thai 35 – 36 tuần, và ở nhóm <28 tuần tuổi thai tỷ lệ này gần như không thay đổi [29]. Theo Mamta Bajad và cộng sự (2016) cho thấy tỷ lệ bệnh màng trong đứng đầu trong các nguyên nhân gây suy hô hấp sơ sinh, cùng nhận định đó theo kết quả nghiên cứu của Arit Parkash (2015) [36], [59]. Để giảm tỷ lệ này chúng ta cần giải quyết những vấn đề làm hạn chế nguy cơ sinh non bằng việc tuyên truyền quản lý thai nghén tốt, tư vấn những trường hợp thai nghén có nguy cơ cao để có biện pháp chuẩn bị tiền sản … hoặc có chỉ định sử dụng thuốc trưởng thành phổi (corticoid liệu pháp) để giúp trẻ sớm thích nghi được với môi trường ngoài tử cung khi sinh non. Đây là một chiến lược lâu dài và cần thực hiện tốt ở mọi lĩnh vực liên quan từ sản khoa đến nhi khoa.
Viêm phổi sơ sinh là nguyên nhân đứng thứ 2, chiếm tỷ lệ 11%, kết quả này cao hơn 2 nghiên cứu khác tại Ấn độ đều cho tỷ lệ thấp hơn là 6,7% và 7,1% [33], [51], tuy nhiên lại thấp hơn so với tác giả Vũ Thị Thu Nga (24,7%) [19], và Trịnh Thị Thu Hà, 2009, BVNTƯ (có 27,6% trẻ viêm phổi nặng phải thở HFO) [8]. Sự chênh lệch này do BVNTƯ là tuyến cuối tiếp nhận bệnh nhi sau khi trẻ đã được điều trị tại tuyến dưới rồi nên tỷ lệ viêm phổi cao hơn các nghiên cứu khác.
Nguyên nhân xếp thứ 3 là chậm tiêu dịch phổi và ngạt lúc sinh (9,8%), cao hơn nếu so với nghiên cứu của các tác giả khác, tỷ lệ chậm tiêu dịch phổi rất thay đổi từ 4,6% (Vũ Thị Thu Nga, 2018, BVNTƯ [19]), 1,7% (Nguyễn Thị
Hoàng Yến, 2010, BVNTƯ [28]) đến 9,04% (Phạm Việt Thanh, 2008, BV Từ Dũ [25]). Nguyên nhân do chậm tiêu dịch phổi thường ít phải thở máy xâm nhập, nếu có thở bệnh nhi cũng nhanh chóng được cai máy sớm, và thường điều trị tại cơ sở y tế địa phương, ít có trường hợp phải chuyển xuống BVNTƯ. Trong nghiên cứu của chúng tôi chậm tiêu dịch phổi thường gặp hơn cả ở nhóm trẻ được sinh mổ chủ động (46,7%) so với sinh mổ có chuyển dạ và sinh thường. Trong nghiên cứu của Assel Mohammed Wadi và cộng sự (2012) có tới 50,7% trẻ được sinh mổ chủ động có bệnh lý chậm tiêu dịch phổi [73].
Ngạt lúc sinh trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tương đương là 9.8%, kết quả này cao hơn của tác giả Vũ Thị Thu Nga (6.6%) [19], nguyên nhân có thể là nhóm bệnh lý này thường phải điều trị ngay tại cơ sở y tế có cả đơn vị sản và nhi kết hợp như các bệnh viện chúng tôi, trong khi đó nghiên cứu trên lại được thực hiện tại BVNTƯ, nơi không có các đơn vị về lĩnh vực sản khoa, mặt khác ngạt lúc sinh là nhóm bệnh lý nặng, do ảnh hưởng tiêu cực đến cả hệ thần kinh, hô hấp và tim mạch nên nguy cơ tử vong cao, trẻ ít cơ hy vọng được chuyển tuyến an toàn xuống BVNTƯ. Và kết quả này của chúng tôi thấp hơn với các trung tâm lớn có các đơn vị sản và nhi kết hợp, (Nguyễn Thành Nam 16% [17], Iqbal 18% [51], Phạm Việt Thanh 15,1% [25], Nidhi 2016, Ấn độ 10,6% [33], Mamta Bajad (2016) 24,66% [36]), nhưng tương tự với báo cáo của Arit Parkash và cộng sự (2015) với tỷ lệ ngạt là 10,75% [59]. Trên thế giới chương trình hồi sức sơ sinh ngay sau đẻ được cập nhật thường xuyên với những kỹ năng, tiêu chuẩn để chăm sóc và hồi sức trẻ ngay sau sinh với mục tiêu giúp trẻ sớm thích nghi với cuộc sống sau sinh và hạn chế những di chứng ảnh hưởng đến cuộc sống về lâu dài. Chương trình này được cập nhật thường xuyên, thống kê trong lần tái bản năm 2016 vẫn có đến 4 – 10 ‰ trẻ cần hỗ trợ hô hấp sau sinh và vẫn cần đến 1-3‰ trẻ sơ sinh cần ép tim sau sinh để duy trì sự sống [37].
Tiếp theo là nhiễm khuẩn huyết, trong nghiên của chúng tôi nhóm nguyên nhân này chiếm tỷ lệ là 4,9%. Tỷ lệ này đều thấp hơn so với kết quả của các tác giả khác, theo Vũ Thị Thu Nga (16,6%) [19], Trịnh Thị Thu Hà (10.5%) [8], Iqbal (22,7%) [51], Nidhi (26,7%) [33]. Tuy nhiên các nghiên cứu trên đều được thực hiện tại tuyến cuối điều trị các bệnh lý nhi khoa nói chung và sơ sinh nói riêng, nên là đơn vị tiếp nhận của rất nhiều bệnh nhi từ các tuyến dưới của mọi tỉnh thành trong khu vực chuyển tới, đồng thời với việc triển khai điều trị bơm surfactant và thở CPAP, thở máy, tiêm truyền... tại tuyến dưới sẽ đi kèm với nguy cơ viêm phổi thở máy và nhiễm khuẩn bệnh viện nếu công tác chống nhiễm khuẩn chưa được làm triệt để.
Hội chứng hít phân su chúng tôi gặp 1,2%, tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của các tác giả khác Vũ Thị Thu Nga (2,7%) [19]và Iqbal (1,7%) [51]. Tương tự xuất huyết não cũng chiếm tỷ lệ thấp nhất là 1,2%, thấp hơn với kết quả của tác giả Vũ Thị Thu Nga [19].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thở máy thành công của nhóm trẻ có hội chứng hít phân su là 100,0%, tuy nhiên chỉ có 1 trường hợp bệnh nhi được lựa chọn vào nghiên cứu, sau đó là bệnh lý màng trong (45,1%), viêm phổi sơ sinh (44,4%), chậm tiêu dịch phổi (37,5%) và ngạt lúc sinh (12,5%). Nhiễm khuẩn huyết và xuất huyết não có tỷ lệ thở máy thất bại cao nhất (100,0%), nhưng số ca bệnh chỉ có 4 và 1 trường hợp tương ứng. Tuy nhiên sự pkhác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả này thấp hơn các tác giả khác: Theo tác giả Vũ Thị Thu Nga chậm tiêu dịch phổi, viêm phổi, bệnh màng trong có kết quả điều trị tốt nhất với tỷ lệ lần lượt là 93,8%, 78,8% và 69,4% [19], theo Phạm Việt Thanh cho thấy chậm tiêu dịch phổi thở máy thành công 100%, bệnh màng trong 64,2% [25]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Iqbal cũng cho thấy trẻ mắc bệnh màng trong tỷ lệ sống 55,3% và viêm phổi là 40% [51]. Nếu xét trong 5 nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp nhất (bệnh
màng trong, viêm phổi, chậm tiêu dịch phổi, ngạt lúc sinh và nhiễm khuẩn huyết) thì bệnh màng trong chiếm tỉ lệ thành công trong điều trị thở máy cao nhất. Có lẽ do số lượng bệnh nhi thuộc nhóm này là nhiều nhất kèm theo chế độ quản lý thai nghén tốt của bà mẹ và can thiệp kịp thời trong giai đoạn sau