2.4.1. Cách thức dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu.
- Các thuốc điều trị triệu chứng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính : sử
- Các thuốc dự phòng biến cố :
+ Ức chế men chuyển + Statin
+ Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu : Aspirin 81mg/ngày và/hoặc Clopidogrel 75mg/ ngày.
- Các thuốc PPIs : có thể không sử dụng, hoặc sử dụng Omeprazole 40mg/ngày hoặc Pantoprazole 40mg/ngày hoặc Esomeprazole 40mg/ngày.
2.4.2. Các chỉ tiêu trong nghiên cứu Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 1:
* Đặc điểm chung:
+ Tuổi : Chia thành nhóm 40 – 60; 61 – 75; > 75; + Giới : nam và nữ.
+ Cân nặng, BMI
+ Đặc điểm lối sống: uống rượu, hút thuốc lá. - Tiền sử mắc các bệnh:
+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính. + Tăng huyết áp
+ Đái tháo đường + Rối loạn chuyển hóa
- Sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày
*Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Các chỉ số về lâm sàng:
- Các chỉ số sinh tồn
+ Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương (mmHg) + Mạch (lần/phút)
+ Nhiệt độ (oC)
+ Đau bụng thượng vị + Ợ hơi ợ chua
+ Nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen.
+ Các triệu chứng của mất máu: da,niêm mạc, tinh thần, đánh giá mức độ xuất huyết. Các chỉ số về cận lâm sàng: + Số lượng hồng cầu (T/l) + Hemoglobin (g/l) + Hematocrit (%) + Tiểu cầu (T/l)
+ Thời gian prothrombin (%) + Fibrinogen (g/l)
+ Chỉ số mỡ máu: cholesterol (mmol/l), triglycerid (mmol/l), HDL-C(mmol/l), LDL-C (mmol/l)
+ GOT (U/L/37oC), GPT (U/L/37oC).
+ Kết quả nội soi dạ dày-tá tràng: đặc điểm của hình ảnh nội soi: Tổn thương: viêm, loét, xuất huyết ổ loét.
Vị trí tổn thương: Theo giải phẫu
Số lượng, kích thước các ổ loét, có xuất huyết ổ loét không.
Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 2:
+ Liên quan với đặc điểm chung : Tuổi, giới.
+ Liên quan với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, uống rượu.
+ Liên quan giữa cách sử dụng thuốc và biến chứng loét, xuất huyết tiêu hóa: liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và số lượng, kích thước ổ loét, liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và biến chứng xuất huyết cũng như cách sử dụng các PPIs và biến chứng xuất huyết tiêu hóa nếu có.
2.4.3.1. Thu thập các đặc điểm chung
- Các bệnh nhân được hỏi họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại.
- Giới: Nam, nữ.
- Cân nặng: tính theo kg.
- Ghi nhận các thông tin lâm sàng về + Tiền sử hút thuốc lá, uống rượu + Tiền sử đái tháo đường,
+ Tiền sử tăng huyết áp
+ Thời gian và cách dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu( dùng đơn trị liệu hay kết hợp)
+ Có hay không có kết hợp thuốc ức chế bơm Proton(PPIs) : tính OE (Omeprazol Equivalents) : Pantoprazole 20 mg = 4.5mg OE Lansoprazole 15 mg = 13.5mg OE Omeprazole 20mg = 20mg OE Esomeprazole 20mg = 32mg OE Rabeprazole 20mg = 36 mg OE.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng các thuốc PPIs với liều như sau : không sử dụng, Pantoprazole 40mg ; Omeprazole 40mg ; Esomeprazol 40mg, tương ứng với liều OE là 0 ; 9 ;40 ; 64 .
2.4.2.2. Thu thập các đặc điểm lâm sàng
Bằng phương pháp hỏi, thăm khám thường quy ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.4.2.3. Thu thập các đặc điểm cận lâm sàng.
Tất cả bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ có triệu chứng lâm sàng gợi ý có tổn thương dạ dày tá tràng nhập viện được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cơ bản và làm theo bệnh án theo mẫu thống nhất. Các thông số lâm
sàng và xét nghiệm được lấy vào cùng thời điểm (vào ngày thứ 2 khi bệnh nhân vào viện). Mẫu máu được lấy vào buổi sáng cùng ngày khám lúc bệnh nhân chưa ăn.
Xét nghiệm cơ bản: công thức máu lấy 2ml đông máu cơ bản lấy 2ml, nhóm máu lấy 2ml được chạy bằng máy Celtx tại khoa huyết học, sinh hóa lấy 2ml (chức nănggan, thận, điện giải đồ) ( khi nhập viện hoặc khi có bất thường) chạy trên máy AU- 640 tại khoa sinh hóa bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
Quá trình nội soi
Thủ thuật nội soi được thực hiện tại phòng nội soi khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Bệnh nhân nhịn ăn uống ít nhất 06 giờ trước khi soi.
+ Bệnh nhân được giải thích, động viên để yên tâm về thủ thuật, hợp tác với thầy thuốc.
+ Tư thế nằm nghiêng trái, cổ hơi gập ra phía trước. + Tháo bỏ răng giả nếu có.
- Dụng cụ nội soi:
+ Máy nội soi mềm, cửa sổ thẳng, có video, máy Fujinon EPX-2500HD + Máy được xử lý đúng tiêu chuẩn vô trùng quốc tế: dung dịch sát trùng cidex, (glutaraldehyd 2%), thời gian tác dụng dài.
+ Dung dịch lidocain dạng hơi.
+ Video và máy chụp ảnh qua nội soi. - Kỹ thuật nội soi:
+ Máy nội soi được đưa qua miệng, quan sát từ thực quản qua dạ dày, đến đoạn 2 tá tràng và soi ngược lên phình vị để quan sát.
* Chống chỉ định của nội soi dạ dày – tá tràng [7]
- Chống chỉ định tuyệt đối: Suy tim cấp
Nhồi máu cơ tim mới Đang trong tình trạng sốc
Bệnh nhân không hợp tác (bệnh nhân tâm thần), nếu có chỉ định soi dạ dày phải gây mê.
Thủng đường tiêu hóa trên
Tổn thương thực quản dạ dày cấp do hóa chất kiềm và acid. Phình giãn động mạch chủ
Bệnh nhân không đồng ý. - Chống chỉ định tương đối:
Cơn cao huyết áp: cho điều trị bằng thuốc hạ áp, khi nào huyết áp xuống bình thường sẽ soi.
Huyết áp thấp: tối đa < 80mmHg, tối thiểu ≤ 50 mmHg, điều trị nâng huyết áp bằng truyền dịch, truyền máu, thuốc nâng huyết áp, khi huyết áp lên sẽ soi. Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa, vừa hồi sức vừa soi, tốt nhất nên tiến hành soi tại khoa cấp cứu hoặc khoa hồi sức.
Nhồi máu cơ tim chưa ổn định. Rối loạn nhịp tim.
Suy hô hấp.
Bệnh nhân quá già yếu.
Bệnh nhân có thai: nếu soi cần có sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.
2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu.
- Tuổi : phân chia theo nhóm tuổi : 40 – 60; 60 – 75; > 75 - Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) theo công thức: BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2 (m).
Phân loại BMI dành cho người châu Á theo tổ chức y thế giới năm 2000: BMI < 18,5 : Gầy
23,0 ≤ BMI < 24,99: Thừa cân BMI ≥ 25 : Béo phì
- Hút thuốc lá: hút ít nhất 10 điếu/ ngày trong ít nhất 12 tháng
- Uống rượu : uống nhiều hơn 50ml/ngày liên tục trong ít nhất 12 tháng - Rối loạn chuyển hóa: khi Triglicerid >1.8mmol/l và/hoặc Cholesterol >5.2 mmol/l và/hoặc HDL-C < 0.9mmol/l và/hoặc LDL-C > 3.4mmol/l.
- Kích thước ổ loét: < 0.5 cm; 0.5 – 2cm; > 2cm - Số lượng ổ loét: 1 ổ, 2 ổ, trên 2 ổ
- Chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của JNC 7 [45].
- Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính theo ESC 2013 [42]. - Chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo tiêu chuẩn của ADA 2016 [22]
-Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương dạ dày theo Kimmey 1998 [35] - Phân loại mức độ mất máu:
Bảng 2.1. Phân loại mức độ mất máu [6]
Chỉ tiêu đánh giá
Mức độ
Nặng Vừa Nhẹ
Mạch quay (nhịp/phút) >120 100-120 <100 Huyết áp tối đa(mmHg) <80 80-100 >100
Hồng cầu( triệu/mm3) <2 2-3 >3
Huyết sắc tố(g/l) <60 60- 90 >90
Hematocrit(%) <20 20 –30 >30
Được xếp loại mức độ dựa vào ít nhất 2 tiêu chí mạch quay, huyết áp tối đa cùng một cột trở lên.
Khi đã có xuất huyết tiêu hóa, phân loại chảy máu ổ loét theo phân độ Forrest
Bảng 2.2. Phân loại chảy máu ổ loét qua nội soi theo Forrest [11]
Nguy cơ cao Ia Máu phun thành tia Ib Rỉ máu
IIa Có mạch máu nhưng không chảy máu IIb Có cục máu đông
Nguy cơ thấp IIc Có cặn đen III Đáy sạch