- Nhóm chỉ tiêu phản ánh chi thường xuyên: + Dự toán chi thường xuyên
+ Định mức chi thường xuyên theo từng nội dung + So sánh giữa kế hoạch và thực hiện chi thường xuyên
- Nhóm chỉ tiêu phản ánh kết quả đánh giá quản lý chi thường xuyên: + Ý kiến đánh giá về lập dự toán chi thường xuyên
+ Ý kiến đánh giá về thực hiện chi thường xuyên + Ý kiến đánh giá về quy trình chi thường xuyên + Ý kiến đánh giá về hệ thống kiểm soát nội bộ
PHẦN 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
4.1. KHÁI QUÁT VỀ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH TẠI BệNH VIệN ĐA KHOA ĐứC GIANG
Thời gian qua, Bệnh viện Đa Khoa Đức Giang đã từng bước thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo các văn bản pháp quy về tài chính liên quan đến cơ chế tự chủ áp dụng cho các đơn vị và sự phân công của Sở Y tế Hà Nội. Nghị định số 85/2012/NĐ-CP quy định rõ các nội dung về quyền và nghĩa vụ của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập, trong đó có các bệnh viện công lập. Theo đó, BVĐK Đức Giang được:
- Được quyền tự chủ về các khoản thu, mức thu đối với các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh cung cấp cho người bệnh, kể cả người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế - Được quyền tự chủ về sử dụng nguồn tài chính chi hoạt động thường xuyên. - Được ký hợp đồng thuê, khoán đối với những công việc không cần bố trí lao động thường xuyên và các hoạt động dịch vụ khác; được ký hợp đồng lao động và các hình thức hợp tác khác với chuyên gia, nhà khoa học trong và ngoài nước theo quy định của pháp luật để đáp ứng yêu cầu chuyên môn của bệnh viện.
- Phần chênh lệch thu lớn hơn chi (nếu có), được sử dụng: Trích tối thiểu 25% để lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp; Trích lập Quỹ thu nhập tăng thêm và dự phòng ổn định thu nhập; Trích lập Quỹ khen thưởng, quỹ phúc lợi; Trích lập Quỹ hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh đối với các đơn vị làm nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh.
- Được góp vốn, huy động vốn, liên doanh, liên kết theo quy định của pháp luật để mở rộng cơ sở, phát triển các dịch vụ, kỹ thuật; triển khai các kỹ thuật ngoài danh mục kỹ thuật và nhiệm vụ chuyên môn được giao; tổ chức các hoạt động dịch vụ để đáp ứng nhu cầu của xã hội nhưng phải phù hợp với lĩnh vực chuyên môn, khả năng của đơn vị và đúng với quy định của pháp luật. Việc góp vốn, huy động vốn, liên doanh, liên kết phải được hạch toán theo dõi riêng hoặc thành lập cơ sở hạch toán độc lập.
- Được xây dựng quy hoạch phát triển của bệnh viện mình trình cấp có thẩm quyền phê duyệt; được lập và trình cấp có thẩm quyền thẩm định, phê duyệt các dự án đầu tư xây dựng mới, cải tạo, nâng cấp cơ sở hạ tầng và trang thiết bị theo quy định của pháp luật.
- Được giao tài sản theo quy định của Luật quản lý, sử dụng tài sản nhà nước và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật. Các tài sản được đầu tư xây dựng, mua sắm bằng tiền có nguồn gốc từ ngân sách nhà nước (từ nguồn thu phí, lệ phí được để lại cho đơn vị sử dụng theo chế độ quy định, từ quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp), từ nguồn vốn vay, vốn huy động và sử dụng kinh phí từ các nguồn thu, các hoạt động dịch vụ để trả nợ vốn vay, vốn huy động được coi là tài sản nhà nước giao cho đơn vị quản lý, sử dụng.
Sau khi được giao quyền tự chủ về tài chính Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đã tổ chức thực hiện tự chủ từng phần về tài chính theo Quy định tại Nghị định 43/2005/NĐ-CP của Chính phủ và đến đầu năm 2018, Bệnh viện Đa khoa Đức Giang là một trong 18 bệnh viện công lập được giao nhiệm vụ tự bảo đảm chi phí hoạt động. Khi chính thức phải thực hiện tự chủ tài chính hoàn toàn Bệnh viện sẽ thiếu hụt một khoản tài chính lớn mà trước đây được cấp từ ngân sách nhà nước (khoảng 20 tỷ đồng). Bệnh viện vẫn phải bảo đảm nguồn kinh phí để hoạt động nói chung và tiếp tục thực hiện chi trả các chế độ phụ cấp về lương, trực, PTTT nên sức ép về tài chính rất lớn. Điều đó đồng nghĩa với việc Bệnh viện phải tìm cách để bù đắp khoản hụt thu này để trang trải một số khoản chi tiêu thường xuyên, đặc biệt là chi trả tiền lương, tiền công cho đội ngũ cán bộ, nhân viên bệnh viện. Rõ ràng, dù đã từng bước giảm phụ thuộc vào nguồn tài chính từ ngân sách nhà nước trong mấy năm vừa qua nhưng đây là một vấn đề rất lớn đối với Bệnh viện khi việc gia tăng nguồn thu từ BHYT và viện phí để bù đắp là rất khó khăn do những bất cập về cơ chế, chính sách của Nhà nước về BHYT và viện phí. Điển hình như với “Thông tư 37, bảo hiểm y tế chưa được tính đúng, tính đủ theo cơ cấu giá, chưa có phần thanh toán sửa chữa trang thiết bị đầu tư cơ sở vật chất”, (Văn Nam, 2018).
Qua bảng số liệu 4.1 cho thấy, nguồn thu từ NSNN giảm từ 22 tỷ đồng năm 2016 xuống còn 900 triệu đồng năm 2018 do thực hiện cơ chế tự chủ tài chính. Tuy nhiên, tổng nguồn thu của bệnh viện vẫn tăng đều qua các năm, trung bình đạt 22.4%. Có được điều này là do bệnh viện đã đẩy mạnh tăng thu từ nguồn thu Viện phí và BHYT từ 210 tỷ đồng năm 2016 lên hơn 328 tỷ đồng năm 2018, tăng bình quân 26.15%. Đây là nhóm có tỷ trọng lớn nhất trong tổng nguồn thu của bệnh viện: năm 2016 chiếm 82.75%, đến năm 2018 chiếm 88.12% tổng nguồn thu của bệnh viện.
Bảng 4.1. Tổng hợp các nguồn thu Nội dung 2016 2017 2018 So sánh (%) Giá trị(trđ) % Giá trị(trđ) % Giá trị (trđ) % 2017 /2016 2018 /2017 Bình quân * Nguồn thu từ NSNN 22.025 8,68 19.639 5,54 900 0,24 89,17 4,58 46,87 * Nguồn thu cho tự chủ tài chính - Nguồn thu từ Viện phí và BHYT 210.058 82,75 300.215 84,62 328.352 88,12 142,92 109,37 126,15 - Nguồn thu Dịch vụ 20.692 8,15 33.584 9,47 41.852 11,23 162,30 124,62 143,46 - Nguồn thu khác 1.060 0,42 1.350 0,38 1.535 0,41 127,36 113,70 120,53 Tổng 253.835 100 354.788 100 372.639 100 139,77 105,03 122,40 Nguồn: Phòng TCKT, BVĐK Đức Giang (2018) Tỷ trọng của nhóm nguồn thu Dịch vụ cũng được bệnh viện ngày càng gia tăng để bù đắp phần cắt giảm từ thu NSNN nhằm đảm bảo đủ kinh phí chi trả cho các hoạt động thường xuyên. Năm 2016 nhóm này chỉ chiếm 8.15% tổng nguồn thu nhưng đến năm 2018 đã tăng lên 11.23%.
4.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI THƯỜNG XUYÊN TẠI BệNH VIệN ĐA KHOA ĐứC GIANG ĐA KHOA ĐứC GIANG
4.2.1. Lập dự toán chi thường xuyên
4.2.1.1. Các căn cứ để lập dự toán tại BVĐK Đức Giang
Thực hiện theo đúng quy định tại Nghị định 16/2015/NĐ-CP, BVĐK Đức Giang lập dự toán hàng năm dựa vào các căn cứ sau:
- Căn cứ vào số giường bệnh kế hoạch được ủy ban nhân dân tỉnh giao hàng năm.
- Căn cứ vào số giường bệnh thực tế trong năm trước.
- Căn cứ vào kết quả thực hiện chi thường xuyên năm trước.
- Căn cứ vào định mức phân bổ ngân sách nhà nước cấp cho năm kế hoạch. - Căn cứ nhiệm vụ, mục tiêu và kế hoạch hoạt động của bệnh viện.
4.2.1.2. Quy trình lập dự toán
Bảng 4.2. Quy trình lập dự toán
Giai đoạn Công việc Bộ phận thực hiện
Chuẩn bị
Thiết lập mục tiêu, kế hoạch hoạt động, dự toán nguồn thu cho năm dự toán. Dựa trên thông tin thực hiện trong 9 tháng đầu năm và kế hoạch hoạt động để tiến hành thiết lập mục tiêu cho năm sau.
- Ban giám đốc
- Phòng kế hoạch tổng hợp - Phòng tài chính kế toán
Soạn thảo
Lập kế hoạch hoạt động chuyên môn của
bệnh viện Phòng kế hoạch tổng hợp
Lập kế hoạch mua sắm vật tư thiết bị y tế Phòng vật tư thiết bị Lập kế hoạch nhân sự Phòng tổ chức cán bộ Lập kế hoạch sử dụng thuốc hóa chất vật
tư sử dụng cho bệnh nhân Khoa Dược Lập kế hoạch chi cho con người, chi cho
hoạt động chuyên môn, chi phí hành chính, tạm tính trích lập các quỹ và phân phối chênh lệch thu chi
- Phòng tài chính kế toán - Phòng tổ chức cán bộ - Phòng hành chính quản trị
Xét duyệt
Tổng hợp, xem xét đánh giá tính hợp lý của dự toán để điều chỉnh và đưa ra bản dự toán hoàn chỉnh
- Phòng tài chính kế toán - Ban giám đốc
- Trưởng các bộ phận liên quan * Trình tự lập
- Các khoa phòng trong bệnh viện, căn cứ vào các điều kiện thực tế phát sinh chi phí, khả năng của cơ sở mình, các khoa phòng gửi yêu cầu về các phòng chức năng bao gồm: phòng vật tư thiết bị, phòng hành chính quản trị, phòng tổ chức cán bộ, khoa Dược, phòng kế hoạch tổng hợp.
- Các phòng chức năng trên tổng hợp dự toán từ các bộ phận cơ sở, tiến hành điều chỉnh lại các chỉ tiêu dự toán cho phù hợp với mục tiêu chung, rồi tiến hành bảo vệ dự toán trước phòng tài chính kế toán.
- Sau khi hoàn thành tất cả các báo cáo dự toán liên quan, Phòng Kế toán tổng hợp gửi Ban giám đốc bệnh viện xem xét đánh giá tính hợp lý của dự toán. Ban giám đốc và trưởng các bộ phận liên quan tiến hành các cuộc họp để điều chỉnh dự toán, đưa ra bản dự toán hoàn chỉnh.
giám đốc bệnh viện thông qua, gửi các sở chủ quản theo dõi. Các phòng ban chức năng và các bộ phận căn cứ vào đó để tiến hành thực hiện.
Bản dự toán xây dựng theo phương pháp này có ưu điểm là phát huy được kinh nghiệm của nhà quản trị các cấp mà vẫn nắm bắt được tình hình thực tế phát sinh tại cơ sở thực hiện nên tính khả thi cao.
Tuy nhiên, trình tự lập dự toán này xuất phát từ cấp cơ sở thực hiện nên nhu cầu thường được xây dựng cao hơn khả năng bệnh viện có thể thực được. Các phòng chức năng, phòng tài chính kế toán phải nắm bắt được tâm lý này để điều chỉnh các chỉ tiêu cho phù hợp và tận dụng tối đa năng lực bệnh viện, tăng thu tiết kiệm chi.
Với các khoản chi từ nguồn Ngân sách nhà nước, bệnh viện phải lập dự toán theo mẫu biểu quy định của Bộ Tài chính, gửi Sở Y tế, Sở tài chính phê duyệt. Còn đối với các khoản chi từ nguồn thu dịch vụ kỹ thuật và nguồn thu khác, bệnh viện lập dự toán theo mẫu biểu của bệnh viện, do giám đốc bệnh viện phê duyệt, gửi các cơ quan chức năng và kho bạc nhà nước để theo dõi, kiểm tra, kiểm soát.
Bảng 4.3. Dự toán chi thường xuyên
Nội dung 2016 2017 2018 So sánh (%) Giá trị (trđ) % Giá trị (trđ) % Giá trị (trđ) % 2017/2016 2018/2017 Bình quân Chi thanh toán cá nhân 67.500 30,99 79.000 25,25 90.700 27,55 117,04 114,81 115,92 Chi hành chính, dịch vụ công cộng 11.000 5,05 15.000 4,79 20.000 6,08 136,36 133,33 134,85 Chi nghiệp vụ chuyên môn 107.300 49,27 181.600 58,04 185.000 56,20 169,25 101,87 135,56 Chi mua sắm, sửa chữa TSCĐ 8.000 3,67 8.300 2,65 9.000 2,73 103,75 108,43 106,09 Trích lập các quỹ 24.000 11,02 29.000 9,27 24.500 7,44 120,83 84,48 102,66 Tổng 217.800 100 312.900 100 329.200 100 143,66 105,21 124,44 Nguồn: Phòng TCKT BVĐK Đức Giang (2018 )
4.2.2. Tổ chức thực hiện chi thường xuyên
Kết quả thực hiện các khoản chi giai đoạn 2016 - 2018 cho thấy tổng chi các năm đều tăng và luôn đáp ứng được nhu cầu chi tiêu thường xuyên và cấp thiết của bệnh viện. Cụ thể:
Bảng 4.4. Tổng hợp các khoản chi thường xuyên
Nội dung 2016 2017 2018 So sánh (%) Giá trị (trđ) % Giá trị (trđ) % Giá trị (trđ) % 2017/ 2016 2018/ 2017 Bình quân Chi thanh toán cá nhân 68.940 30,46 79.900 24,86 91.250 26,96 115,90 114,21 115,05 Chi hành chính, dịch vụ công cộng 13.840 6,11 18.641 5,80 23.520 6,95 134,69 126,17 130,43 Chi nghiệp vụ chuyên môn 109.665 48,45 183.270 57,03 188.380 55,66 167,12 102,79 134,95 Chi mua sắm, sửa chữa TSCĐ 9.130 4,03 9.450 2,94 10.180 3,01 103,50 107,72 105,61 Trích lập các quỹ 24.765 10,94 30.082 9,36 25.127 7,42 121,47 83,53 102,50 Tổng 226.340 100 321.343 100 338.457 100 141,97 105,33 123,65 Nguồn: Phòng TCKT BVĐK Đức Giang (2018) - Về quy mô các khoản chi: tổng số chi của bệnh viện giai đoạn 2016 – 2018 là tăng từ 226,34 tỷ đồng năm 2016 lên 338,457 tỷ đồng trong năm 2018, tốc độ tăng chi bình quân đạt 23,65%/năm.
- Nhìn chung các khoản chi trong giai đoạn 2016-2018 đều có xu hướng tăng do việc mở rộng quy mô khám chữa bệnh trong bệnh viện cũng như tuyển dụng thêm lao động và thực hiện cải cách tiền lương theo chế độ do Nhà nước quy định.
- Riêng các khoản chi cho việc trích lập các quỹ giảm từ 30 tỷ năm 2017 xuống còn 25 tỷ năm 2018, giảm 17,42% do năm 2018 bệnh viện thực hiện tự chủ tài chính nên việc cắt giảm các quỹ khen thưởng, phúc lợi... để bù đắp cho các nhóm chi khác là cần thiết để đảm bảo các hoạt động thường xuyên của bệnh viện.
4.2.2.1. Thực trạng chi thanh toán cá nhân
Chuyển sang cơ chế mới, BVĐK Đức Giang thực hiện theo đúng quy định tại Nghị định 85/2012/NĐ-CP về chi trả tiền lương, tiền công và chi trả thu nhập tăng thêm theo cơ chế tự chủ tài chính:
Bảng 4.5. Quy trình chi thanh toán cá nhân
Bộ phận thực hiện Các bước thực hiện Mô tả
Các khoa phòng trong bệnh viện
Căn cứ vào tình hình làm việc thực tế của cán bộ nhân viên, các khoa phòng tiến hành chấm công và bình xét, xếp loại thi đua theo tháng sau đó nộp lại cho phòng tổ chức cán bộ.
Phòng tổ chức cán bộ
Phòng tổ chức cán bộ tổng hợp bảng chấm công, trực, làm thêm ngoài giờ, chế độ bảo hiểm, xét duyệt tăng lương……. và gửi lại cho phòng tài chính kế toán.
Phòng tài chính kế toán
Phòng tài chính kế toán tiến hành lập bảng lương và các phụ cấp theo lương theo đúng chế độ trình ban giám đốc ký duyệt. Trưởng phòng TCKT và ban giám đốc Xét duyệt Phòng tài chính kế toán
- Phòng tài chính kế toán thông qua kho bạc chi trả lương cho cán bộ nhân viên
- Tổng hợp và lưu trữ chứng từ liên quan
- Bệnh viện có trách nhiệm tự bảo đảm tiền lương cơ bản theo ngạch, bậc, chức vụ và mức lương tối thiểu do Nhà nước quy định cho người lao động.
- Căn cứ Quỹ thu nhập tăng thêm để quyết định mức chi trả thu nhập tăng thêm trong Quy chế chi tiêu nội bộ, theo nguyên tắc người nào có năng suất, chất lượng, hiệu quả công tác cao, đóng góp nhiều cho việc hoàn thành nhiệm vụ chuyên môn của đơn vị được chi trả cao hơn, có mức thù lao thỏa đáng để khuyến khích, thu hút các chuyên gia, thầy thuốc giỏi làm việc tại đơn vị, không
Tổng hợp Chấm công, bình xét thi đua Chi trả lương cho CBNV Xét duyệt Lập bảng lương
khống chế mức thu nhập tối đa của cá nhân người lao động.
* Định mức chi thanh toán cá nhân theo quy chế chi tiêu nội bộ
a. Chi trả lương
Là đơn vị được giao nhiệm vụ tự chủ về tài chính. Quỹ tiền lương và thu nhập của bệnh viện chủ yếu được trích từ nguồn thu của bệnh viện (gồm thu một phần viện phí, thu từ hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, thu chênh lệch Thu - Chi của các hoạt động dịch vụ chuyên môn, xã hội hóa…)
- Lương theo ngạch bậc áp dụng theo Nghị định số 72/2018/NĐ-CP ngày