tâm cấp cứu chống độc bệnh viện nhi trung ương.
Trong số 60 bệnh nhi trong khảo sát đa số là trẻ em dưới 5 tuổi (77%). Độ tuổi trung bình của trẻ bị ngộ độc được điều trị tại trung tâm cấp cứu chống độc bệnh viện nhi là 2,92 ± 3,07 trong đó trẻ bị ngộ độc ít tuổi nhất mới được 40 ngày tuổi, trẻ lớn tuổi nhất là 13 tuổi. Điều này cho thấy khó khăn của nhân viên y tế đặc biệt là điều dưỡng khi thực hiện chăm sóc cho những bệnh nhi này. Đa số trẻ sinh sống tại Hà Nội, nam chiếm 53,3%.
Một số các nghiên cứu trên thế giới cũng chỉ ra trẻ em dưới 5 tuổi có nguy cơ bị ngộ độc cao nhất trong nhóm bệnh nhi. Hai nghiên cứu của tác giả Soori và tác giả Manouchehrifar tại Iran cho thấy thấy tỷ lệ bị ngộ độc của trẻ nam lớn hơn nữ và nhóm 0- 4 tuổi bị ngộ độc nhiều nhất [11, 15]. Một nghiên cứu được thực hiện ở Ấn Độ từ năm 2004 đến năm 2006 cho thấy độ tuổi trung bình có tỷ lệ nhiễm độc ngoại sinh cao nhất là 2-3 tuổi[16].14 Ở Brazil, một nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Universitário de Maringá, Paraná, 10 cho thấy số lượng cao hơn ngộ độc ở trẻ em nam (52,2%) và nhóm 0- 4 tuổi (81,0%) [9]. Một nghiên cứu khác cũng được thực hiện tại bệnh viện ở Brazin cho thấy ngộ độc xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ em 0- 4 tuổi (72,5%) và trẻ em trai (55%). Phần lớn là cư dân của Vùng đô thị Belo Horizonte (83%)[18]. Trong khảo sát này có 46,7% số trẻ bị ngộ độc do tự ăn, uống phải các chất độc, tiếp đến là liên quan đến cha mẹ ( rửa mũi cho con…) chiếm 35% và cuối cùng là các lý do khác chiếm 18,3%. Nghiên cứu tại Brazin 2013 cho thấy
82,7% số vụ ngộ độc xảy ra do ăn uống, đặc biệt là thuốc (36,5%) và các sản phẩm tẩy rửa (29,4% tổng số vụ ngộ độc)[18]. .
Dữ liệu này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp giám sát và bảo vệ nghiêm ngặt đối với trẻ nhỏ, vì chúng có nguy cơ bị tai nạn cao hơn, do trẻ em có xu hướng khám phá môi trường nơi sinh sống - một phần không thể thiếu trong quá trình phát triển nhận thức và vận động của trẻ. Trong những năm đầu đời, trẻ em khám phá các đồ vật bằng miệng, là nguyên nhân dẫn đến trẻ có thể ăn phải các sản phẩm độc hại. Sự kết hợp giữa nhu cầu khám phá, khám phá bằng miệng và không phán đoán đầy đủ về các rủi ro là đặc điểm của trẻ nhỏ và có thể giải thích ưu thế của việc tình cờ ngộ độc ở lứa tuổi này.
Tại trung tâm Cấp cứu- chống độc Bệnh viện nhi trung ương trong thời gian chúng tôi thực hiện khảo sát loại ngộ độc nhiều nhất chúng tôi ghi nhận được là ngộ độc hóa chất, tiếp đến là ngộ độc thuốc và ngộ độc thức ăn, ngộ độc nọc côn trùng. Chúng tôi cũng ghi nhận 8,3% số trường hợp bị ngộ độc thuốc diệt cỏ, côn trùng trong đó có ngộ độc Paraquat, đây là những bệnh nhi nặng, điều trị rất khó khăn. Nghiên cứu của tác giả Luciana Vilaca năm 2013 tại Bệnh viện João XXIII ở Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil cho thấy loại ngộ độc nhiều nhất được ghi nhận là ngộ độc thuốc 36,3%, tiếp đến là ngộ độc hóa chất và chất tẩy rửa 29,7% [18]. Một nghiên cứu về ngộ độc tại Singapore trong 5 năm (2009- 2013) cho thấy lọai ngộ độc gặp nhiều nhất là ngộ độc thuốc uống chiếm tới trên 50%[12].
Bệnh nhi bị ngộ độc tùy vào số lượng, đường gây ngộ độc, thời gian tiếp xúc/ bị ngộ độc, loại độc chất, thể trạng cơ thể mà có những tình trạng khác nhau. Trẻ bị ngộ độc nhập viện trong tình trạng nặng chiếm 23,3%, mức độ trung bình chiếm 41,7% và mức độ nhẹ chiếm 35%. Trong số các bệnh nhi bị ngộ độc có 29 (48,3%) bệnh nhi có các rối loạn về tim mạch. Các biểu hiện ở đây đa số là tần số tim, mạch tăng lên, huyết áp thay đổi. 27 (45%) trường hợp có triệu chứng về hô hấp, 19 (31,7%) bệnh nhi có biểu hiện trên da niêm mạc,
16 (26,7%) bệnh nhi có các triệu chứng thần kinh, 13 (21,7%) bệnh nhi có triệu chứng trên da, niêm mạc và nhóm biểu hiện trên hệ tiêu hóa có số lượng thấp nhất với 10 (16,7%) bệnh nhi.
Một nghiên cứu tại tại bệnh viện Chang Gung ở Đài Loan từ năm 2011 đến năm 2015 về bệnh nhi dưới 18 tuổi nhập viện cấp cứu về ngộ độc cho thấy số các bệnh nhi có triệu chứng, các triệu chứng thần kinh (26,9%) là phổ biến nhất, tiếp theo là các triệu chứng tiêu hóa (12%), các triệu chứng đa hệ thống (7,1%), các triệu chứng hô hấp (1,9%), đau (1,7%,), các triệu chứng tim mạch (0,5%) và sốc (0,3%)[13]. Kết quả nghiên cứu của tác giả có sự khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi về tần suất xuất hiện các triệu chứng trên người bệnh.
Để đảm bảo cho việc chẩn đoán, điểu trị 100% bệnh nhi ngộ độc vào viện cấp cứu được làm xét nghiệm máu để đánh giá mức độ suy gan, thận, mức độ rối loạn chuyển hóa và có thể là tìm độc chất, 76,67% được thực hiện chụp Xquang, siêu âm…
Việc điều trị, cấp cứu người bệnh ngộ độc được căn cứ vào tình trạng của bệnh nhi, tính chất ngộ độc, loại độc chất mà có những phương pháp điều trị khác nhau. Nhưng đầu tiên phải đảm bảo các chức năng sống cho bệnh nhi trước sau đó mới tiến hành thực hiện các biện pháp giải độc sau. Tại trung tâm Cấp cứu chống độc Bệnh viện nhi trung ương, có 21,67% bệnh nhi có suy hô hấp phải cho thở oxy, trong đó có 3 bệnh nhi suy hô hấp nặng (5%) thở oxy không đáp ứng phải đặt ống nội khí quản, thở máy. 5 % bệnh nhi phải thực hiện truyền máu, 78,33% bệnh nhi phải bù điện giải bằng đường tĩnh mạch; 3,33% bệnh nhân phải cấp cứu ngừng tuần hoàn. Đặc biệt có 2 trường hợp bệnh nhi bị ngừng tim chúng tôi phải thực hiện cấp cứu ngừng tuần hoàn, 1 trẻ nam 7 tuổi ở Hà Nội, 1 trẻ nam 8 tuổi ở Bắc Ninh, cả hai trẻ đều ngộ độc Methadone, vào viện trong tình trạng tím tái, suy hô hấp, suy tuần hoàn, sau một thời gian cấp cứu bệnh nhi xuất hiện ngừng tim, do đó kíp cấp cứu phải thực hiện cấp cứu
ngừng tuần hoàn. Rất may sau đó cả hai trường hợp đều qua được giai đoạn nguy hiểm và dần ổn định.
Đối với điều trị, cấp cứu người bệnh ngộ độc thì việc giải độc cũng quan trọng như việc đảm bảo chức năng sống cho người bệnh nên không thể chậm trễ và tùy loại độc tố có các phương pháp giải độc khác nhau. Có 10% bệnh nhi phải rửa dạ dày; 3,33% bệnh nhi vừa kết hợp giữa rửa dạ dày và sử dụng than hoạt tính, đây là những trường hợp ngộ độc do trẻ ăn, uống phải chất độc nên phải rửa dạ dày cho trẻ để lấy độc chất còn lại ở dạ dày ra ngoài đồng thời dùng than hoạt tính để làm tăng quá trình đào thải chất độc còn lại trong đường tiêu hóa ra ngoài. Có 1 trường hợp phải kết hợp cả rửa dạ dày, dùng than hoạt tính và dùng thuốc nhuận tràng là bệnh nhi 13 tháng tuổi bị ngộ độc băng phiến nên phải kết hợp như vậy giúp loại bỏ chất độc nhanh chóng. Tăng bài niệu cũng là một phương pháp điều trị ngộ độc giúp cơ thể người bệnh đào thải nhanh các chất độc thông qua nước tiểu, tại đây chúng tôi có 10% bệnh nhi điều trị giải độc bằng phương pháp tăng bài niệu.
Những trường hợp nặng có dấu hiệu suy thận, lúc đó chức năng thận giảm do đó quá trình lọc, loại bỏ đào thải chất độc của thận không còn được tốt trong khi đó lượng độc tố quá nhiều ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhi thì phương pháp lọc máu hấp phụ là giải pháp hiệu quả, tối ưu để nhanh chóng loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể người bệnh. Trong nghiên cứu này chúng tôi có 2 bệnh nhi phải điều trị bằng lọc máu hấp phụ. Đây là 2 trường hợp nặng trong đó có 1 trẻ 3 tuổi bị ngộ độc Paraquat được chuyển từ tuyến dưới lên. Đối với ngộ độc giải pháp tối ưu là sử dụng các loại thuốc giải độc đặc hiệu việc này sẽ giúp cho quá trình giải độc được diễn ra nhanh chóng và hiệu quả, tuy nhiên không phải loại độc tố nào cũng có chất giải. Trong số các bệnh nhi ngộ độc có 21,67% bệnh nhi được điều trị giải độc bằng các loại thuốc đặc hiệu, phân tích sâu chúng tôi nhận thấy đây là các bệnh nhi ngộ độc Methadone, thuốc phiện và Ethanol.
Trong nghiên cứu của tác giả Gamze Gokalp trên 453 bệnh nhi ngộ độc tại khoa cấp cứu nhi khoa bệnh viện trường Izmir Katip Celebi University, Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy trong tổng số các trường hợp, 25,6% được rửa dạ dày, 30,9% được uống than hoạt tính và 2% được dùng thuốc giải độc đặc hiệu. Trong số 9 trường hợp này, 5 trường hợp ngộ độc paracetamol và N-acetylcysteine được sử dụng làm thuốc giải độc, 4 trường hợp ngộ độc phosphate hữu cơ và atropine và pralidoxime được sử dụng như thuốc giải độc[10].
Để xác định lại mức độ nghiêm trọng của các trường hợp, có thể xem xét các yếu tố như thời gian theo dõi và nhu cầu theo dõi trong khu chăm sóc đặc biệt. Trong nghiên cứu nghiên cứu của Ahmed và cộng sự 35% trường hợp được có thời gian điều trị dưới 6 giờ và thời gian quan sát của 67% có thời gian điều trị nhỏ hơn 24 giờ [5]. Một nghiên cứu khác cho thấy 27,8% trường hợp có thời gian điều trị ngắn hơn 6 giờ, 56,3% trường hợp có thời gian điều trị ngắn hơn 24 giờ, 42,2% trường hợp có thời gian điều trị dài hơn 24 giờ và 1,5% được hỗ trợ chăm sóc tích cực về nhi khoa. Thời gian điều trị trung bình của những bệnh nhi được theo dõi trong hơn 24 giờ được xác định là 50 ± 26 giờ (tối đa 168 giờ), và thời gian điều trị trung bình của những bệnh nhi cần chăm sóc đặc biệt là 2 ngày và thời gian theo dõi thay đổi từ 2 đến 50 ngày [10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhi điều trị trên 24 giờ chiếm 28,33%, dưới 6 giờ chiếm 28,33% còn lại là bệnh nhi có thời gian nằm tại trung tâm cấp cứu chống độc từ 6- 24 giờ. Thời gian điều trị trung bình là 33,25 ± 70 giờ, thời gian điều trị ngắn nhất là 3 giờ và cao nhất là 504 giờ.
3.1.2. Công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng
Trong điều trị, cấp cứu bất kỳ một trường hợp bệnh nhi nào cũng cần có sự phối hợp giữa bác sĩ và điều dưỡng. Bác sĩ là người khám, ra y lệnh; điều dưỡng là người theo dõi bệnh nhi, thực hiện các y lệnh. Tại trung tâm chống độc bệnh viện nhi có 13 (38,33%) bệnh nhi có đặt sonde dạ dày, điều này cho thấy ngoài những bệnh nhi được đặt sonde dạ dày để rửa dạ dày (6 bệnh nhi),
thì các điều dưỡng còn phải đặt sonde dạ dày cho bệnh nhi để theo dõi dịch dạ dày, cho bệnh nhi ăn qua sonde để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhi ở những bệnh nhi hôn mê, thở máy và bệnh nhi nhỏ tuổi. Điều này đồng nghĩa với việc hàng ngày các điều dưỡng phải thực hiện cho bệnh nhi ăn qua sonde dạ dày. Có 5 (8.33%) bệnh nhi có đặt sonde tiểu; tỷ lệ bệnh nhi có thực hiện hút đờm dãi là 16,67%. 100% bệnh nhi được các điều dưỡng sử dụng các loại máy theo dõi đo dấu hiện sinh tồn, độ bão hòa oxy. Tại bệnh viện nhi trung ương có đầy đủ các máy móc, trang thiết bị hiện đại phục vụ cho việc chăm sóc, theo dõi bệnh nhi. Điều này sẽ làm giảm gánh nặng cho các điều dưỡng do không phải thực hiện theo dõi thủ công, đồng thời cũng giúp cho việc phát hiện các bất thường của người bệnh một cách nhanh chóng, chính xác hơn, như vậy sẽ hạn chế được các sự cố xảy ra với người bệnh. Đối với mỗi người bệnh, việc được sử dụng thuốc đúng chỉ định, thời gian, liều lượng là một trong những yếu tố quyết định đến hiệu quả của việc điều trị. Có những loại thuốc dùng 1 liều duy nhất trong ngày, có những loại thuốc có thể sử dụng nhiều lần trong ngày nhưng không quy định chặt chẽ về thời gian sử dụng. Tuy nhiên có những loại thuốc bắt buộc phải sử dụng theo khung giờ quy định, điều này làm tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhi tuy nhiên cũng sẽ làm gia tăng khối lượng công việc cho điều dưỡng viên. Tại trung tâm chống độc bệnh viện nhi có 11,67% bệnh nhi bị ngộ độc được sử dụng thuốc theo giờ.
Khoảng cách giữa các lần và số lần theo dõi đấu hiệu sinh tồn toàn trạng của người bệnh phụ thuộc vào diễn tiến, tình trạng của bệnh nhi. Nếu bệnh nhi trong tình trạng nặng thì số lần theo dõi dấu hiệu sinh tồn, toàn trạng sẽ nhiều và ngược lại. Trong vòng 24 giờ đầu bệnh nhi ngộ độc được điều trị tại trung tâm cấp cứu chống độc Bệnh viện Nhi trung ương có 10% số bệnh nhi được điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn, toàn trạng từ 12 lần trở lên, 36,67% bệnh nhi được theo dõi từ 6- 11 lần; số còn lại có số lần theo dõi dấu hiệu sinh tồn dưới 6 lần. Trung bình số lần theo dõi dấu hiệu sinh tồn, toàn trạng của người
bệnh là 5,93 ± 2,96 lần/ 24 giờ. Bệnh nhi có số lần theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong 24 giờ đầu thấp nhất là 2 lần và cao nhất là 12 lần.
3.2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chât lượng theo dõi, chăm sóc bệnh nhi bị ngộ độc cấp trong 24 giờ đầu nhập viện tại trung tâm cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi trung ương năm 2020
3.2.1. Phân tích một số thuận lợi khó khăn
Thuận lợi:
Nhân lực: Bệnh viện Nhi là bệnh viện hạng đặc biệt trực thuộc Bộ Y tế,
là bệnh viện chuyên khoa nhi đầu ngành tuyến cuối của cả nước. Bệnh viện có đội ngũ nhân viên y tế được đào tạo bài bản trong nước và quốc tế đáp ứng được nhu cầu bảo vệ chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhi trong cả nước. Do là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối của cả nước nên các chuyên khoa được chuyên biệt hóa chuyên khoa sâu giúp cho quá trình điều trị chăm sóc bệnh nhi được tốt hơn. Ngoài việc có trình độ chuyên môn sâu phải kể đến tác phong làm việc độc lập, phối hợp theo nhóm đội rất nhịp nhàng, chuyên nghiệp của đội ngũ điều dưỡng bệnh viện Nhi trung ương. Như chúng ta đã biết bệnh viện Nhi trung ương vốn được đất nước Thụy Điển giúp đỡ xây dựng và phát triển nên đội ngũ nhân viên y tế của bệnh viện cũng được tiếp cận với những cách thức chăm sóc người bệnh tiên tiến chuyên nghiệp trên thế giới đặc biệt là đối với đối tượng là nhi khoa. Phát huy tryền thống đó hiện nay bệnh viện luôn đi đầu trong việc xây dựng đội ngũ điều dưỡng với tác phong chuyên nghiệp, độc lập, tận tình trong việc chăm sóc người bệnh.
Cơ sở hạ tầng trang thiết bị: Bệnh viện nhi trung ương là bệnh viện chuyên
khoa hạng đặc biệt, là tuyến cuối trong điều trị các bệnh lý chuyên khoa nhi của cả nước nên bệnh viện được đầu tư nhiều trang thiết bị y tế từ cơ bản đến hiện đại phục vụ công tác điều trị, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe trẻ em. Tại tất cả các khoa phòng đều có Morniter theo dõi người bệnh, bơm tiêm điện, máy
truyền dịch và các trang thiết bị khác. Đồng thời với hệ thống xét nghiệm hiện đại bệnh viện có thể thực hiện được nhiều các xét nghiệm chuyên khoa sâu trong việc điều trị và chăm sóc bệnh nhi ngộ độc mà các đơn vị khác không thực hiện được.
Cơ chế chính sách, điều hành của bệnh viện:Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi
trung ương luôn quan tâm chỉ đạo sát sao trong việc phát triển chuyên môn của bệnh viện. Đồng thời bệnh viện cũng tạo điều kiện tối đa cho nhân viên được