Các kết quả cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện có sự khác biệt đáng kể giữa các thể bệnh khác nhau và là yếu tố quan trọng trong định hướng điều trị của bệnh nhân. Không có sự khác biệt về giá trị trung bình của hồng cầu và bạch cầu giữa các thể lâm sàng. Ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, tỉ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu lại cao gấp nhiều lần so với nhóm bệnh nhân viêm màng não đơn thuần và viêm màng não kết hợp nhiễm khuẩn huyết. Giá trị trung bình tiểu cầu trong nhóm sốc nhiễm khuẩn là……..G/L, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm viêm màng não kết hợp nhiễm khuẩn huyết. Vụ dịch Tứ Xuyên, Trung Quốc cho thấy có 61 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và phần lớn bệnh nhân có xu hướng giảm tiểu cầu, tuy nhiên, mức giảm là không đáng kể so với nghiên cứu của chúng tôi [45]. Việc không đồng nhất về đặc điểm dịch tễ và đặc tính sinh học phân tử của S. suis lưu hành tại hai quốc gia có thể là nguyên nhân của sự khác biệt này. Với việc tỉ lệ cao các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có nguy cơ tử vong sớm trong điều trị thì tiểu cầu có thể là chỉ số quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và đánh giá tiến triển của bệnh nhân điều trị liên cầu lợn tại Việt Nam.
CRP và PCT là hai chỉ số đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng, điều trị và theo dõi các trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Kết quả của chúng tôi cho thấy CRP có sự gia tăng đáng kể ở nhóm bệnh nhân viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết và thấp hơn ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Ngược lại, chỉ số PCT lại tăng rất cao ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng so với các markers khác, PCT có tính đặc hiệu cao khi đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân nặng. Trong nhiễm khuẩn, nồng độ PCT sẽ gia tăng sau khoảng 2 giờ, trong khi đó CRP bắt đầu tăng sau khoảng 6 giờ. Với ưu điểm về động học như vậy nên PCT thích hợp được sử dụng để hướng dẫn điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh. PCT sẽ quay trở lại giá trị
bình thường trong vài ngày khi tình trạng nhiễm khuẩn được hồi phục. Kết quả này một lần nữa khẳng định PCT là xét nghiệm có giá trị cao trong chẩn đoán và định hướng điều trị đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng, cũng như nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn. Việc đánh giá chỉ số PCT cần được thực hiện thường quy tại các Bệnh viện có đủ điều kiện trang bị kĩ thuật nhằm giảm thiểu nguy cơ tử vong của bệnh nhân.
4.2.3. Điều trị kháng sinh
Điều trị bệnh nhân viêm màng não do liên cầu lợn cũng tương tự như các bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn khác, kháng sinh cần được chỉ định ngay khi có kết quả khẳng định hoặc chẩn đoán bằng kinh nghiệm trên lâm sàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các bệnh nhân được điều trị bằng Ceftriaxone (chiếm trên 80%) và Ampicillin (trên 50%). Các nghiên cứu trên thế giới khuyến cáo, Ceftriaxone kết hợp hoặc không kết hợp với Vancomycin là lựa chọn tối ưu khi điều trị theo kinh nghiệm trong bối cảnh chưa có kết quả khẳng định bằng vi sinh [46]. Tỉ lệ điều trị thành công có thể lên đến 97% ở một số đánh giá đã được thực hiện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh [10], [51]. Ngoài ra, Penicillin G cũng được cho là đem lại kết quả điều trị tốt trong một nghiên cứu được thực hiện tại châu Âu [57]. Tương tự trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ, Penicillin G cũng là kháng sinh ưu tiên trong điều trị nhiễm S. suis, tuy nhiên, điều này có thể không được khuyến khích trong giai đoạn hiện tại khi tình trạng kháng Penicillin đã xuất hiện ở S. suis do thực trạng sử dụng kháng sinh này trên lợn trong nông nghiệp [58]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, Penicillin, Ceftriaxone và Ampicillin đều có độ nhậy cao lên tới 97,6% tới 98,9%. Trong đó, Ceftriaxone và Ampicillin là kháng sinh được chỉ định với tỉ lệ cao hơn. Điều này phù hợp với Hướng dẫn điều trị kháng sinh năm 2015 và Hướng dẫn điều trị một số bệnh truyền nhiễm năm 2016 do Bộ Y tế ban hành khi Ceftriaxone
là kháng sinh được khuyến cao sử dụng ở các bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn ở các bệnh nhân người lớn từ 18 – 49 tuổi. Trong điều trị viêm màng não do vi khuẩn, việc bệnh nhân không cải thiện trong quá trình điều trị hoặc xuất hiện tái phát là không phải hiếm gặp. Trong tình huống này, cần nhanh chóng đánh giá lại tình trạng và tiến triển điều trị của bệnh nhân, bao gồm tìm kiếm áp xe nội sọ, nhiễm trùng di căn, nhiễm trùng bệnh viện hoặc tình trạng kháng thuốc. Bộ Y tế Việt Nam vẫn khuyến cáo điều trị viêm màng não do liên cầu lợn trong vòng 3 tuần. Trong khi đó, nghiên cứu tại Trung Quốc và Hoa Kỳ, nhiều bệnh nhân viêm màng não do S. suis đã xuất hiện tái phát sau 2 tuần điều trị bằng Penicillin hoặc Ceftriaxone, tuy nhiên, lại đáp ứng với điều trị kéo dài (4 - 6 tuần) [59], [60]. Điều này nhấn mạnh rằng các khuyến nghị điều trị có thể không thành công cho tất cả bệnh nhân và có thể cần phải được điều chỉnh trên thực hành lâm sàng. Việc đánh giá lại dịch não tủy của bệnh nhân sau 3 tuần điều trị cần phải được thực hiện để có lộ trình điều trị phù hợp.
Trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, Ceftriaxone vẫn là lựa chọn ưu tiên khi tỉ lệ được chỉ định là 80%. Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân được điều trị kết hợp hoặc đơn độc Meropenem là 35%, cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết. Meropem là kháng sinh thuộc nhóm carbapenem, là nhóm kháng sinh beta lactam có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay. Trong số các kháng sinh dự trữ, carbapenem là nhóm kháng sinh có hoạt phổ rộng, được ưu tiên sử dụng điều trị các nhiễm khuẩn nặng hoặc nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng gây ra. Bằng chứng nghiên cứu về hiệu quả sử dụng carbapenem trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do S. suis còn khá hạn chế. Lý do một phần là hình thái sốc nhiễm khuẩn khá hiếm gặp trên các nghiên cứu đã thực hiện, khi mới chỉ có 2 báo cáo ở vụ dịch tứ xuyên Trung Quốc và tại Thái Lan là có số lượng
mẫu nghiên cứu lớn. Trong đó, nghiên cứu tại Trung Quốc không đề cập đến kết quả điều trị kháng sinh ở bệnh nhân; và nghiên cứu tại Thái Lan cũng không báo cáo kết quả về điều trị trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [32], [43]. Đến thời điểm hiện tại, mới chỉ một báo cáo ca bệnh về sử dụng meropenem trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do S. suis đã được thực hiện tại Hàn Quốc và cho kết quả tích cực [61]. Tuy nhiên, tại Việt Nam vẫn cần các nghiên cứu sâu hơn về hiệu quả sử dụng các kháng sinh nhóm carbapenem trên các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do liên cầu lợn.
4.2.4. Tình trạng kháng kháng sinh
Tình trạng kháng kháng sinh của liên cầu lợn trên người có sự liên quan mật thiết với kháng kháng sinh trên lợn. Các kháng sinh và lớp kháng sinh được sử dụng để dự phòng và điều trị nhiễm S. suis ở người và lợn có phần tương đồng với nhau. Các kháng sinh nhóm Beta-lactam bao gồm Penicillin và Ceftriaxone, kháng nhóm nhóm Quinolon như Enrofloxacin đều được sử dụng cả ở lợn và người để điều trị liên cầu lợn [62], [63]. Các trường hợp kháng kháng sinh được phân lập từ lợn và người ngày càng gia tăng tại nhiều quốc gia tại châu Âu, châu Á và Hoa Kỳ [64], [65]. Đáng chú ý là S. suis
kháng thuốc đã được xác định là nguồn dữ dự gen kháng thuốc có thể lây truyền ngang sang các vi khuẩn khác ở người như Streptococcus pyogenes, Streptoccous pneumoniae và Streptococcus agalactiae [66].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ kháng kháng sinh là trên 70% ở Clindamycin và Erythromycin và lên tới 100% đối với Tetracyclin. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoàng Mai thực hiện năm 2008 cho thấy tỉ lệ kháng Tetracyclin là 83,2% và kháng Erythromycin chỉ là 20,02% [10]. Kết quả này cho thấy, kháng Tetracyclin và Erythromycin đã gia tăng đáng kể chỉ trong vòng vài năm từ 2008 đến 2013. Kháng Tetracycline đã được báo cáo trước đây ở các chủng S. suis phân lập từ lợn ở nhiều quốc gia khác nhau tại
Châu Á và Châu Âu [67], [68], [69]. Kháng Erythromycin đã được báo cáo ở các chủng S. suis phân lập từ ở người ở Hồng Kông, với tỷ lệ các chủng kháng thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi (21,2% so với trên 70%) [70]. Tỷ lệ kháng với erythromycin của các chủng S. suis phân lập từ lợn cao hơn ở các quốc gia khác bao gồm Đan Mạch (29,1%), Vương quốc Anh (36%), Hà Lan (35%) và Ba Lan (30,6%), Pháp (64,6% %), Trung Quốc (67,2%), Bồ Đào Nha (75%) và Ý (78%) [71], [69], [68]. Do nhiễm S. suis ở người có liên quan đến phơi nhiễm với lợn hoặc thịt lợn bị ô nhiễm [8], sự gia tăng kháng tetracycline và erythromycin ở các chủng phân lập từ người có thể liên quan đến việc sử dụng các kháng sinh này trong chăn nuôi để điều trị dự phòng hoặc điều trị nhiễm khuẩn trên động vật. Mặc dù dữ liệu về sử dụng kháng sinh trong chăn nuôi ở Việt Nam hiện không có sẵn, tuy nhiên, mối liên quan này là rất đáng lưu tâm trong bối cảnh chưa có sự phối hợp giữa Y tế và Thú y đồng thời thiếu các hướng dẫn và đồng bộ về sử dụng kháng sinh trên động vật tại Việt Nam.