Từ thực tiễn về chính sách và tổ chức triển khai chính sách BHYT của một số
nước trên thế giới, có thể rút ra một số bài học kinh nghiệm cho Việt Nam như sau: + Việc thiết kế, xây dựng chính sách BHYT phụ thuộc vào điều kiện kinh tế - xã hội, văn hóa và nhận thức của người dân ở từng quốc giạ Không thể có một mô hình BHYT theo mẫu chung áp dụng cho tất cả mọi quốc giạ Nghiên cứu chính sách BHYT của nước ngoài sẽ giúp tìm ra những điểm hợp lý có thể áp dụng vào thực tiễn
ở Việt Nam.
+ Nhà nước luôn giữ vai trò quyết định trong quá trình ban hành chính sách và tổ
chức triển khai thực hiện chính sách BHYT. Bên cạnh đó, Nhà nước cũng phải xây dựng hệ thống y tế quốc gia (bệnh viện, bác sĩ, thuốc men, vv...) có đủ khả năng để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe toàn dân.
+ Việc mở rộng phạm vi bao phủ BHYT tiến tới BHYT toàn dân khó có thể thành công trong một thời gian ngắn, ngay cả với những quốc gia phát triển như Nhật Bản cũng mất đến gần 40 năm. Do đó, việc xây dựng chính sách BHYT cần phải thực hiện trong một tầm nhìn dài hạn. Chính sách BHYT được xây dựng trên cơ sở mỗi một cá nhân phải nhận thức được nghĩa vụ cũng như quyền lợi tham gia BHYT.
+ Hệ thống BHYT muốn phát triển bền vững thì mức độđóng góp của từng nhóm
đối tượng tham gia, phạm vi quyền lợi thụ hưởng dịch vụ KCB BHYT, phương thức
đồng chi trả và phương thức thanh toán giữa BHYT với các cơ sở KCB cần được tính toán, xác định chính xác, rõ ràng và cụ thể. Đồng thời tất cả các yếu tố này phải được liên kết chặt chẽ và quản lý đồng bộ nhằm cân đối, ổn định quỹ tài chính BHYT.
+ Tất cả các quốc gia đều có 2 hệ thống: BHYT Nhà nước và BHYT tư nhân. BHYT Nhà nước do Nhà nước triển khai, với đối tượng tham gia có thể là toàn bộ người dân hay một bộ phận người dân thuộc diện yếu thế trong xã hộị Trong hệ thống này, Nhà nước thường phải bảo trợ và hỗ trợ cho một sốđối tượng. Hệ thống BHYT tư nhân thường do các doanh nghiệp bảo hiểm thương mại triển khaị Hệ thống BHYT tư nhân là sự bổ sung cần thiết đểđáp ứng mọi nhu cầu KCB của người dân.
CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ HÀI LÒNG VỀ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ Ở
VIỆT NAM
3.1. Khái quát về bảo hiểm y tế ở Việt Nam
3.1.1. Sự ra đời và phát triển
Giai đoạn 1992-1998
Trong giai đoạn những năm 80, khi nền kinh tế đất nước chuyển từ cơ chế tập trung, bao cấp sang nền kinh tế thị trường có sự quản lý của nhà nước, hệ thống cơ sở
KCB từ Trung ương đến địa phương đều xuống cấp nghiêm trọng, mà nguyên nhân chủ
yếu là do thiếu kinh phí hoạt động. Do đó, liên Bộ Y tế - Tài chính đã thí điểm chếđộ
BHYT tại một số tỉnh, thành phốđể rút kinh nghiệm xây dựng chính sách BHYT phù hợp với hoàn cảnh và điều kiện Việt Nam. Sau ba năm thí điểm bảo hiểm y tế (1989 – 1992) tại Hải Phòng, Vĩnh Phú, Quảng Trị, Bến Tre và mô hình quỹ KCB của ngành
Đường sắt đã cho thấy, BHYT có hiệu quả tốt và là một cơ chếđúng đắn, tất yếu của tài chính y tế trong tương laị Ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã chính thức ban hành Nghịđịnh số 299/HĐBT, kèm theo Điều lệ BHYT Việt Nam. Nghị định này đánh dấu sự ra đời của BHYT ở Việt Nam. Trong giai đoạn này, người tham gia BHYT chủ yếu là cán bộ, công chức, viên chức làm việc tại các cơ quan, đơn vị sự
nghiệp Nhà nước. Hệ thống văn bản pháp luật về chính sách BHYT chưa hoàn thiện, quỹ BHYT không tập trung quản lý thống nhất mà do các địa phương tự quản lý, dẫn
đến tình trạng quyền lợi BHYT không đồng nhất giữa các tỉnh, thành phố.
Giai đoạn 1998-2002
Những bất cập trong việc quản lý quỹ BHYT trong giai đoạn trước đã dẫn đến việc quỹ KCB BHYT không cân đối được, nhiều BHYT tỉnh bị thiếu kinh phí để thanh toán cho các cơ sở KCB, quyền lợi của người tham gia BHYT không được bảo đảm thống nhất trên cả nước. Năm 1998, Chính phủđã ban hành nghịđịnh 58/1998/NĐ-CP về điều lệ BHYT mớị Theo đó, hệ thống các cơ quan thực hiện BHYT được tổ chức thống nhất từ Trung ương đến địa phương và trực thuộc Bộ Y tế. BHYT Việt Nam là cơ
quan Trung ương chịu trách nhiệm quản lý toàn diện, thống nhất BHYT cấp tỉnh và các ngành cả về tổ chức, nhân sự, tài chính. Quỹ BHYT được quản lý tập trung và được hạch toán độc lập với Ngân sách nhà nước. Đối tượng tham gia BHYT được mở rộng
sang những đối tượng lao động thuộc khu vực kinh tế tư nhân, lao động tự do, học sinh, sinh viên, vv.... Mức đóng góp, quyền lợi thụ hưởng KCB BHYT được quy định rõ ràng.
Giai đoạn 2003-nay
Ngày 24/01/2002, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ- TTg về việc chuyển giao BHYT Việt Nam thuộc bộ Y tế sang BHXH Việt Nam. Đến ngày 08/08/2005, vụ BHYT trực thuộc Bộ Y tếđược thành lập với chức năng quản lý Nhà nước về BHYT. Từ năm 2003, chính sách BHYT được BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện và vụ BHYT của Bộ Y tế quản lý. Chính sách BHYT được luật hóa cụ thể
bằng luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ban hành ngày 14/11/2008 và luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế BHYT số 46/2014/QH13 ban hành ngày 13/06/2014.
Luật BHYT quy định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc cho tất cả người dân. Luật quy định 25 đối tượng chia thành 5 nhóm tham gia theo trách nhiệm đóng góp BHYT bao gồm:
+ Nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng + Nhóm đối tượng do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng
+ Nhóm đối tượng do Ngân sách nhà nước đóng
+ Nhóm đối tượng được Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng + Nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình
Mức đóng góp của từng đối tượng tham gia BHYT và quyền lợi KCB BHYT
được quy định cụ thể, chi tiết. Như vậy, chính sách BHYT của nước ta là chính sách BHYT toàn dân, tất cảđối tượng tham gia đóng góp tùy theo khả năng kinh tế của mình nhưng đều nhận được quyền lợi KCB BHYT như nhaụ Thẩm quyền và trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT: bộ Y tế, bộ Tài chính và UBND các cấp được tăng cường và luật hóa cụ thể. Ngoài ra, những nội dung khác về BHYT như hợp đồng KCB BHYT, giám định BHYT, vv... cũng được quy định rõ ràng và chi tiết.
3.1.2. Tổ chức bộ máy quản lý
Tổ chức bộ máy quản lý BHYT giai đoạn 1993-2002
Trong giai đoạn 1993-2002, chính sách BHYT ở Việt Nam do BHYT Việt Nam tổ chức thực hiện, dưới sự giám sát của Hội đồng quản lý BHYT Việt Nam. BHYT được tổ chức thành 2 cấp đó là BHYT Việt Nam, trực thuộc bộ Y tế và BHYT tỉnh, thành phố
tải, Than, Cao su) do các bộ, ngành tương ứng quản lý. BHYT Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý BHYT cấp tỉnh và các ngành về tổ chức, nhân sự, tài chính đồng thời trực tiếp thực hiện chính sách BHYT đối với các cơ quan Trung ương đóng trên địa bàn thành phố Hà Nội và Hồ Chí Minh.
Mô hình tổ chức này đã đáp ứng phần nào các yêu cầu nhiệm vụđặt ra trong giai
đoạn đầu tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, phù hợp với đặc điểm, tình hình kinh tế xã hội mỗi địa phương và ngành, đồng thời phát huy được tính chủđộng, sáng tạo, gắn được trách nhiệm của lãnh đạo các địa phương, ngành với việc thực hiện chính sách BHYT. Tuy nhiên, mô hình tổ chức này cũng đã bộc lộ nhiều nhược điểm như cơ quan BHYT cấp tỉnh, các ngành phải chịu sự quản lý của nhiều cấp, vừa ngang (trực thuộc Sở Y tế hoặc các bộ, ngành tương ứng) lại vừa dọc (chịu sự quản lý về
chuyên môn, nghiệp vụ của BHYT Việt Nam) đã tạo nên những khó khăn nhất định trong quản lý điều hành. Đa số cán bộ, viên chức trong cơ quan BHYT các ngành (Dầu khí, Giao thông Vận tải, Than, Cao su) phải kiêm nhiệm nhiều vị trí, trình độ nghiệp vụ, chuyên môn chưa caọ Sự phân định trách nhiệm giữa các cấp quản lý về KCB BHYT, sự phối hợp giữa bộ Y tế, BHYT Việt Nam, Hội đồng quản lý BHYT Việt Nam chưa
đồng bộ và thống nhất làm ảnh hưởng không nhỏđến việc thực hiện chính sách.
Tổ chức bộ máy quản lý BHYT giai đoạn 2003-nay
Từ ngày 01/01/2003, Quyết định số 20/2002/QĐ/TTg Thủ tướng Chính phủ về
việc chuyển giao BHYT Việt Nam thuộc bộ Y tế sang BHXH Việt Nam chính thức có hiệu lực. Chính sách BHYT được BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện và vụ BHYT của bộ Y tế quản lý. Nhiệm vụ, quyền hạn và chức năng của các bộ và cơ quan BHXH trong việc tổ chức thực hiện và quản lý BHYT được quy định hết sức rõ ràng, cụ thể như sau:
Trách nhiệm quản lý về BHYT của bộ Y tế và bộ Tài chính
Vụ BHYT của bộ Y tế chịu trách nhiệm quản lý Nhà nước về BHYT, bao gồm: + Xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về BHYT, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện BHYT theo quy định của pháp luật
+ Xác định mức đóng, phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT và cơ chế
chi trả chi phí KCB.
+ Giám sát BHXH Việt Nam về tình hình thực hiện chế độ, chính sách BHYT, tình hình thu, chi và quản lý quỹ BHYT
Bộ Tài chính chịu trách nhiệm về quản lý tài chính BHYT, bao gồm: + Xây dựng sửa đổi, sửa đổi, bổ sung chếđộ tài chính đối với quỹ BHYT
+ Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ tài chính đối với quỹ BHYT
+ Giám sát tình hình thu, chi, sử dụng và quản lý quỹ BHYT.
Tổ chức bộ máy thực hiện chính sách BHYT
Ngành BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện chếđộ, chính sách BHYT, tổ chức thu, chi; quản lý và sử dụng quỹ BHYT. Ngành BHXH Việt Nam được chia thành 3 cấp từ Trung ương đến địa phương gồm: BHXH Việt Nam, BHXH cấp tỉnh và BHXH cấp huyện do đó, việc tổ chức thực hiện BHYT cũng được chia theo hệ thống dọc 3 cấp này:
BHXH Việt Nam có nhiệm vụ ban hành văn bản hướng dẫn thực hiện chế độ, chính sách BHYT, ban hành mẫu thẻ BHYT, tổ chức quản lý và sử dụng quỹ BHYT theo nguyên tắc tập trung thống nhất trên cả nước, định kỳ báo cáo bộ Y tế và bộ Tài chính. Những nhiệm vụ trên do các đơn vị trực thuộc BHXH phụ trách, bao gồm: Vụ
Thực hiện chính sách BHYT, Vụ cấp sổ thẻ, Vụ Kế hoạch-Tài chính.
BHXH cấp tỉnh có nhiệm vụ thực hiện kế hoạch về phát triển BHYT do BHXH Việt Nam giao, tổ chức thu BHYT và chi trả các chế độ BHYT trong địa bàn tỉnh, tổ
chức ký hợp đồng và giám sát các cơ sở KCB BHYT, quản lý và lưu trữ hồ sơ của các
đối tượng tham gia BHYT. Ở BHXH cấp tỉnh có 2 phòng nghiệp vụ BHYT là phòng Thực hiện chính sách BHYT và phòng Giám định BHYT. Giám đốc BHXH cấp tỉnh chịu trách nhiệm báo cáo BHXH Việt Nam về việc thực hiện BHYT ởđịa phương.
BHXH cấp huyện chịu trách nhiệm thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chếđộ, chính sách BHYT; tổ chức khai thác, đăng ký, quản lý và cấp thẻ BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT theo phân cấp; tổ chức thu và chi trả các chếđộ BHYT trên địa bàn; hướng dẫn nghiệp vụ BHYT cho người tham giạ
Như vậy, BHXH ở các cấp đều có nhiệm vụ và quyền hạn cụ thể trong việc tổ
chức thực hiện BHYT. BHXH Việt Nam định kỳ giao kế hoạch thu BHYT và chi trả
chếđộ BHYT cho BHXH cấp tỉnh và cấp huyện thực hiện. Quỹ BHYT được quản lý và sử dụng tập trung, thống nhất bởi BHXH Việt Nam. Hệ thống tổ chức theo 3 cấp ngành dọc phù hợp với tính chất chuyên môn, nghiệp vụ và thuận tiện trong hoạt động quản lý của Ngành, nhất là công tác quản lý quỹ BHYT.
3.1.3. Kết quả triển khai dịch vụ BHYT ở Việt Nam
3.1.3.1. Về số người tham gia BHYT
Bảng 3.1: Số người tham gia và diện bao phủ BHYT ở Việt Nam từ 1993-2020 Năm Tổng số người tham gia BHYT (triệu người) Tỷ lệ bao phủ (%)
1993 3,79 5,4 1998 9,89 12,7 2003 16,4 20,5 2008 38,39 46 2013 61,67 69 2020 87,96 90,86 Nguồn: BHXH Việt Nam
Công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT luôn được xác định là một trong những nhiệm vụ trọng tâm khi thực hiện BHYT. Trong giai đoạn đầu tiên, đối tượng tham gia BHYT chủ yếu là cán bộ, công chức, viên chức Nhà nước với tỷ lệ bao phủ rất thấp, chỉ đạt 5,4% dân số vào năm 1993. Sau đó, cùng với công tác tuyên truyền phổ
biến, nâng cao nhận thức cho người dân, đối tượng tham gia BHYT ngày càng mở rộng sang nhóm đối tượng lao động ngoài quốc doanh, học sinh, sinh viên, lao động tự do tham gia BHYT tự nguyên (trước năm 2014), vv... BHXH các cấp tăng cường công tác kiểm tra, phối hợp với các cơ quan chức năng ởđịa phương nhằm khai thác tối đa số
người tham gia BHYT, nâng cao nghiệp vụ thu BHYT. Tổng số người tham gia BHYT tăng mạnh qua các năm, đến năm 2020 đã đạt 87,96 triệu người, gấp gần 22 lần so với năm 1993 khi BHYT ra đờị Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, được sửa đổi bổ sung tại Luật số 46/2014/QH13 thông qua tại kỳ họp thứ 7 Quốc hội khóa VIII quy định bắt buộc tham gia BHYT đối với toàn dân, tuy nhiên đối với nhóm đối tượng tựđóng phí, chính sách BHYT vẫn mang tính chất vận động sự tự giác. Có năm nhóm đối tượng chính tham gia BHYT bao gồm:
+ Nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hợp đồng lao động, tỷ lệ tham gia BHYT là rất cao, trung bình trên 90%. Ví dụ như nhóm người lao động thuộc khối hành chính sự
+ Hai nhóm đối tượng được tổ chức BHXH và Ngân sách Nhà nước đóng: tỷ lệ
tham gia BHYT là gần 100%. Điều này hết sức dễ hiểu vì nhóm đối tượng này được ưu tiên và không phải đóng phí tham gia BHYT, nên tỷ lệ tham gia là gần như tuyệt đốị
+ Nhóm được Ngân sách Nhà nước hỗ trợđóng BHYT: tỷ lệ tham gia BHYT là 83%. Có khoảng bốn triệu người thuộc nhóm đối tượng này chưa tham gia BHYT, trong
đó có khoảng 2,1 triệu học sinh sinh viên, 0,6 triệu người thuộc hộ gia đình cận nghèo và 1,5 triệu người thuộc hộ gia đình có mức sống trung bình.
+ Nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình có tỷ lệ tham gia BHYT thấp nhất, chỉđạt 24,5%. Có đến hơn 11,4 triệu người thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình chưa tham gia BHYT.
Tỷ lệ dân số có BHYT năm 2020 đạt trên 90%, trong đó những nhóm đối tượng như cán bộ, công viên chức, người có hợp đồng lao động đã đạt xấp xỉ 100%. Điều này
đã thể hiện sự nỗ lực của BHXH các cấp trong công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT.Tuy nhiên, vấn đề mấu chốt để thực hiện BHYT toàn dân hiện nay đó chính là việc phát triển nhóm đối tượng được Ngân sách Nhà nước hỗ trợđóng BHYT và nhóm