2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang.
- Phân tích dịch tễ học lâm sàng so sánh trước và sau can thiệp PHCN vận động bằng phương pháp Bobath cho bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não.
- Chọn mẫu có chủ đích.
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng các phương pháp đánh giá chức năng vận động đáng tin cậy phù hợp mục đích nghiên cứu, dễ thực hiện và có khả năng ứng dụng trong lâm sàng.
1. Đánh giá mức độ liệt nửa người theo Bobath.
2. Đánh giá mức độ thực hiện các ho ạt động sống hàng ngày theo
Barthel Index.
3. Đánh giá ch ức năng vận động (ngồi, đi, đứng) theo Fugl– meyer scale.
4. Chương trình tập theo nội dung cơ bản của phương pháp B. Bobath. Bài tập chọn lọc phù hợp cho từng người được ứng dụng tại khoa VLTL - PHCN và hướng dẫn, in tài liệu cho bệnh nhân, người nhà tiếp tục thực hiện khi ra viện.
5. Ngoài ra bệnh nhân được dùng thuốc điều trị theo phác đồ chung.
2.3.3. Các bước tiến hành
+ Đánh giá các ch ỉ tiêu về vận động trước khi vào viện của bệnh nhân. + Lập mẫu bệnh án nghiên cứu cho mỗi bệnh nhân sau khi đã được vào khoa VLTL - PHCN B ệnh viện Điều Dưỡng – PHCN Thái Nguyên.
+ Bệnh nhân được tập vận động tại khoa VLTL - PHCN trong thời gian 6 tuần theo bài tập của Bobath dưới sự hướng dẫn của kỹ thuật viên và bác sĩ chuyên khoa PHCN.
2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi, giới - Nghề nghiệp
- Thời gian (từ khi đột quị đến khi bắt đầu vào viện) - Bên tổn thương
- 10 hoạt động cơ bản (theo Barthel Index): + Ăn uống
+ Di chuyển từ giường sang ghế hoặc xe lăn và ngược lại. + Vệ sinh cá nhân
+ Sử dụng nhà vệ sinh + Tắm rửa
+ Đi bộ trên mặt bằng
+ Đi lên hoặc đi xuống cầu thang bậc thềm nhà + Thay quần áo
+ Kiểm soát đại tiện + Kiểm soát tiểu tiện
- Khả năng ngồi, đi, đứng (theo Fugl - meyer scale). - Sinh hoá máu:
+ Cholesterol+ Glucose + Glucose
2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu
2.3.5.1. Xác định đối tượng nghiên cứu
- 62 bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não được vào điều trị tại khoa vật lý trị liệu - phục hồi chức năng, đạt đủ tiêu chuẩn đã đề ra, được chọn vào nhóm nghiên cứu.
- Tất cả các đối tượng nghiên cứu được khám và ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.3.5.2. Thu thập số liệu theo nội dung của mẫu bệnh án nghiên cứu
- Thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu (xem ở phụ lục). - Mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế dựa trên:
* Thang đểi m Barthel - Index: đánh giá động sống cơ bản
Nội dung của mẫu bệnh án liên quan đến các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày, gồm các lĩnh vực ăn uống, tắm giặt, kiểm soát đại tiện, tiểu tiện, chăm sóc bản thân, thay quần áo, di chuyển từ giường sang ghế hoặc xe lăn và ngược lại, di chuyển trên mặt bằng và đi lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà. Để thuận tiện cho việc đánh giá kết quả chúng tôi gộp mức độ phụ thuộc ít và mức độ phụ thuộc nhiều thành mức độ phụ thuộc một phần. (Xem ở phụ lục).
*Khả năng ngồi, đi, đứng theo Fugl-meyer scale:
Đánh giá các động tác bệnh nhân có thể làm được:
+ Khi nằm có thể tự lăn để nằm nghiêng sang hai bên được không? + Khi nằm có vận động gấp, duỗi được tay và chân liệt không? + Có thể tự ngồi dậy hay cần phải có người khác giúp?
+ Có thể tự ngồi và giữ thăng bằng được hay cần có người khác đỡ? + Có thể vận động được chân tay liệt khi ngồi không?
+ Có thể tự đứng dậy được hay cần phải có người khác giúp?
+ Có thể tự đứng và giữ thăng bằng hay cần phải có người khác giúp? + Có tự vận động tay, chân bên liệt khi đứng được không?
+ Có tự đi lại được không?
+ Có tự đi lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà được không? + Có
ựt làm được những công việc trong đời sống và sinh hoạt hàng ngày như ăn uống, tắm rửa, chăm sóc bản thân (chải đầu, mặc quần áo…), tham gia các công việc của gia đình được không?
+ Các dụng cụ trợ giúp người bệnh đang sử dụng (nạng nách, gậy tập đi, thanh song song, thanh tường, ròng rọc…)
Nội dung đánh giá và nhận định kết quả:
Các loại Mức độ thực hiện
0 1 2
Ngồi dậy Không ngồi được Cần trợ giúp Tự ngồi
Đứng lên Không đứng được Cần trợ giúp Tự đứng
Đi Không đi được Cần trợ giúp Tự đi
* Mức độ liệt nửa người do tai biến mạch máu não theo B.Bobath (xem ở phụ lục).
* Tuổi, giới, nghề nghiệp: thu thập được qua hỏi bệnh.
* Thời gian (từ khi bị liệt đến khi vào viện): thu thập được qua hỏi bệnh.
* Bên tổn thương: thu thập được bằng cách:
- Đánh giá tình trạng toàn thân.
- Bệnh tim mạch, đo huyết áp, bệnh phối hợp. - Đánh giá tình trạng liệt
+ Liệt mềm hay liệt cứng. + Liệt bên phải hay bên trái.
+ Có kèm theo li ệt mặt hay các rối loạn khác như mất ngôn ngữ không?
* Loại tổn thương: Theo phân loại TBMMN chia làm hai loại Nhồi máu não và Chảy máu não, thu thập được dựa vào;
+ Lâm sàng:
- Tình trạng toàn thân. - Mức độ liệt.
- Các rối loạn kèm theo.
+ Cận lâm sàng: bệnh nhân được chụp CT scaner sọ não có chẩn đoán xác định là nhồi máu não hoặc chảy máu não.
Trong những trường hợp bệnh nhân chụp CT scaner có kết quả là vừa nhồi máu não và chảy máu não hoặc không có CT scaner sọ não thì được đưa vào nhóm phân loại tổn thương không xác định.
Sinh hoá máu:
- 62 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu được làm các xét nghiệm sau tại Khoa Khám Bệnh Cấp Cứu - CLS Bệnh Viện Điều Dưỡng - PHCN:
+ Cholesterol máu: Chỉ số bình thường: 3,9 - 5,2 mmol/l khi > 5,2 mmol/l được gọi là tăng.
Bệnh nhân được làm xét nghiệm Cholesterol máu 2 lần Lần 1 được lấy khi vào viện gọi là: C1
Lần 2 được lấy sau khi điều trị PHCN vận động 6 tuần gọi là: C6
+ Glucose máu: Chỉ số bình thường: 4,2 – 6,4 mmol/l khi > 6,4 mmol/l được gọi là tăng.
Bệnh nhân được làm xét nghiệm Glucose máu 2 lần và đúng quy trình kỹ thuật:
Lần 1 được lấy khi vào viện gọi là: G1
Lần 2 được lấy sau khi điều trị PHCN vận động 6 tuần gọi là: G6
2.3.5.5. Phục hồi chức năng vận động cho người bệnh liệt nửa người sau tai biến mạch máu não theo phương pháp của Bobath.
Mục đích đầu tiên của phương pháp Bobath là huấn luyện lại các vận động bình thường mà trước khi bị liệt đã thực hiện được. Kỹ thuật tập luyện không chỉ chú ý đến tay, chân mà phải chú ý đến toàn bộ cơ thể như là một khối thống nhất, bằng cách khuyến khích người bệnh sử dụng cả bên bị liệt và bên bình thường.
Người tập luyện sử dụng các kỹ thuật đặc biệt: kỹ thuật tạo thuận, kỹ thuật ức chế co cứng (để làm giảm co cứng, giảm trương lực cơ và ức chế các mẫu vận động bất thường), kỹ thuật kích thích (làm tăng trương lực cơ trong các trường hợp liệt mềm) trước khi tập cho bệnh nhân các vận động chủ động
có chọn lọc, vì người bệnh không thể thực hiện được các vận động bình thường khi cơ ở trong tình trạng liệt mềm hoặc co cứng.
Nguyên tắc phục hồi của Bobath là khôi phục lại các mẫu vận động bình thường vốn đã có trên cơ sở loại bỏ các mẫu vận động bất thường bằng cách sử dụng mẫu ức chế phản xạ, sử d ụng phản xạ ức chế tư thế để ngăn ngừa vận động không bình thường do các phản xạ bất thường tạo nên và thúc đẩy việc học lại các vận động theo mẫu vận động bình thường. PHCN vận động là giúp bệnh nhân học lại “cảm giác” vận động, cách vận động và kiểm soát vận động thông qua trương lực cơ trong các hoạt động tự chăm sóc và sinh hoạt hàng ngày, chủ yếu là sử dụng các mẫu ức chế phản xạ và các vị thế đúng trong tập luyện phục hồi [23].
* Mẫu ức chế phản xạ:
- Là các mẫu vận động bất thường để tập thuận cho cá c vận động bình thường. Một trong những nguyên tắc cơ bản của phương pháp Bobath là sử dụng các mẫu ức chế phản xạ; Ví dụ: làm giảm co cứng các cơ gấp ở thân mình và ở tay bằng cách duỗi cột sống và duỗi cổ đồng thời dạng và xoay khớp vai bên liệt ra ngoài với khuỷ tay duỗi. Theo nguyên tắc như vậy có thể làm giảm co cứng hơn nữa bằng cách duỗi khớp cổ tay, dạng và xoay ngửa ngón tay cái.
* Quy trình kỹ thuật phục hồi chức năng vận động cho người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não.
- Bố trí giường năm cho người bệnh liệt nửa người.
+ Không để người bệnh nằm phía bên liệt sát tường. Tất cả các đồ dùng cho người bệnh ở trong phòng đều ở phía bên liệt.
+ Không kê đầu giường quá cao. Đệm giường luôn phẳng, mềm, chắc đề phòng loét do đè ép và các biến chứng khác.Vật liệu làm đệm thường là mút cao su xốp
- Các vị thế nằm đúng của người bệnh theo mẫu phục hồi bao gồm: + Nằm nghiêng phía bên liệt.
+ Nằm nghiêng phía bên lành.
+ Nằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân. + Nằm ngửa, tay duỗi lên phía đầu. - Các bài tập vận động chung:
+ Tập vận động thụ động nửa người bên liệt: trong giai đoạn đầu sau đột quỵ khi người bệnh không tự vận động được, họ cần có người khác tập vận động cho họ hoặc hướng dẫn học sử dụng bên lành tập cho bên liệt.
* Kỹ thuật:
Tập theo tầm vận động cho tất cả các khớp của chi trên, chi dưới ở nửa người bên liệt:
. Khớp vai: tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay ngoài, xoay trong. . Khớp khuỷu: tập gấp, duỗi, quay sấp, xoay ngửa cẳng tay.
. Khớp cổ tay: tập gấp, duỗi, nghiêng về phía xương trụ, ngh iêng về phía xương quay.
. Các ngón tay: ậtp gấp, duỗi, dạng, khép, đối chiếu ngón tay cái với các ngón khác.
. Khớp háng: tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài. . Khớp gối: tập gấp, duỗi.
. Khớp cổ chân: tập gấp mặt lòng, gấp mặt mu, nghiêng v ào trong và nghiêng ra ngoài.
. Các ngón chân: tập gấp, duỗi, dạng, khép. + Tập vận động có trợ giúp:
. Khi người bệnh có thể thực hiện được một phần vận động những chưa hết tầm vận động bình thường, họ cần người khác trợ giúp một phần, hoặc hướng dẫn họ dùng bên lành trợ giúp bên liệt vận động để thực hiện nốt phần vận động còn lại mà họ chưa tự làm được.
. Kỹ thuật: tập theo tầm vận động cho các khớp của chi trên và chi dưới ở nửa người bên liệt. Người tập giảm dần sự trợ giúp khi khả năng vận động chủ động của người bệnh tăng lên.
+ Tập vận động chủ động:
. Khi ngư ời bệnh tự thực hiện được vận động, họ cần được hướng dẫn thực
hiện các bài tập vận động đúng kỹ thuật theo các mẫu vận động bình thường. - Các bài tập luyện phục hồi vận động chủ yếu:
+ Tập vận động ở tư thế nằm ngửa.
. Tập vận động chung: tập lăn từ tư thế nằm ngửa sang nằm nghiêng về phía bên liệt, về phía bên lành. Vận động làm dài thân mình bên liệt để ức chế và làm giảm co cứng toàn thân.
. Tập vận động vai, tay bên liệt: kỹ thuật ức chế co cứng gấp ở tay. Vận động đưa vai, tay liệt ra phía trước. Vận động vai tay bên liệt có trợ giúp của tay lành. Vận động gấp, duỗi, dạng, khép, xoay vào trong, xoay ra ngoài khớp vai bên liệt. Vận động gấp, duỗi khớp khuỷu tay, quay sấp, xoay ngửa cẳng tay.
. Tập vận động chân bên liệt: tập dồn trọng lượng chân bên liệt. Tập "làm cầu" dồn trọng lượng đều lên hai chân. Tập gấp, duỗi chân bên liệt. Tập vận động dạng, khép khớp háng. Tập vận động gấp, duỗi riêng khớp háng và khớp gối. Tập vận động gấp khớp cổ chân về phía mu bàn chân.
. Tập vận động ở tư thế nằm sấp: tập gấp, duỗi khớp gối bên liệt. Tập duỗi khớp háng bên liệt. Tập gấp, duỗi khớp cổ chân bên liệt.
. Tập ngồi dậy từ tư thế nằm: tập ngồi dậy từ tư thế nằm nghiêng về phía bên liệt, về phía bên lành.
. Tập vận động từ tư thế ngồi: tập ngồi thăng bằng động và tĩnh. Tập dồn trọng lượng lần lượt lên hai bên mông bằng điều chỉnh vận động thân mình. Tập di chuyển ra phía trước và về phía sau "tập đi trên hai mông". Tập vận động vai tay bên liệt. Tập dồn trọng lượng lên tay bên liệt. Tập vận động chân bên liệt. Tập di chuyển từ giường ra ghế hoặc xe lăn và ngược lại. Tập vận động phục hồi chức năng tay và bàn tay. Tập dồn trọng lượng ra phía trước để chuẩn bị đứng lên. T ập đứng lên khi đang ngồi trên giường, trên gh ế hoặc trên xe lăn.
. Tập vận động ở tư thế đứng: tập đứng thăng bằng động và tĩnh. Tập chuyển trọng lượng sang chân liệt. Tập dồn trọng lượng lên chân liệt. Tập dồn trọng lượng lần lượt lên hai chân. Tập ngồi xuống, đứng lên với trọng lượng dồn đều lên hai chân. Tập bước tại chỗ. Tập đi trên bề mặt phẳng. Tập đi trên bề mặt mấp mô, gồ ghề, các địa hình khác nhau. Tập đi lên, xuống dốc, lên xuống cầu thang.
. Tập vận động trên đệm hoặc trên sàn nhà: tập ngồi xuống đệm từ tư thế đứng. Tập ngồi dậy khi đang ngồi trên đệm hoặc trên sàn nhà. Tập đứng lên khi đang ngồi trên đệm hoặc trên sàn nhà.