nghiờn cứu 3.10.1. Đỏnh giỏ bằng chỉ số Apgar 3.38 r X ± SD X ± SD p Phỳt thứ nhất 8,23 ± 0,04 8,35 ± 0,05 < 0,05 Phỳt thứ năm 9,78 ± 0,01 9,82 ± 0,03 < 0,05 Nhận xột:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cả hai nhúm đều cú điểm Apgar tốt ở phỳt thứ nhất và phỳt thứ năm, đều đạt trờn 8 điểm.
So sỏnh kết quả này giữa 2 nhúm ở thời điểm phỳt thứ nhất và phỳt thứ năm là cú khỏc nhau và sự khỏc nhau này là cú ý nghĩa thống kờ, với p < 0,05.
3.10.2. Đỏnh giỏ bằng chỉ số khớ mỏu động mạch rốn 3.39 động mạch rốn trẻ sơ sinh 3.39 động mạch rốn trẻ sơ sinh X ± SD X ± SD p PH 7,34 ± 0,04 7,33 ± 0,02 > 0,05 P02 30,8 ± 5,3 36,8 ± 6,9 < 0,05 PCO2 45,0 ± 4,5 43,5 ± 3,0 < 0,05 BE -2,3 ± 1,7 - 2,3 ± 1,1 > 0,05 Nhận xột:
Kết quả nghiờn cứu này cho thấy chỉ số khớ mỏu của 2 nhúm vẫn trong giới hạn bỡnh thƣờng, tuy nhiờn so sỏnh về độ PH và BE của 2 nhúm là cú khỏc nhau và sự khỏc nhau này là khụng cú ý nghĩa thống kờ, với p > 0,05.
Cỏc kết quả về PO và PCO2 cú khỏc biệt và khỏc biệt này là cú ý nghĩa thống kờ, với p < 0,05.
3.11. Đỏnh giỏ chất lƣợng cuộc mổ
Dựa vào sự nhận xột của cỏc phẫu thuật viờn, đỏnh giỏ ở 3 mức độ: Tốt, trung bỡnh và kộm. Kết quả thể hiện ở bảng 3.40.
Bảng 3.40. Chất lượng cuộc mổ Chất lƣợng cuộc mổ Nhúm I Nhúm II p n % n % Tốt 57 95,6 59 98,7 > 0,05 Trung bỡnh 3 4,4 1 1,3 Kộm 0 0 0 0 Tổng 60 100 60 100
Biểu đồ 3.14: Chất lượng cuộc mổ Nhận xột:
Kết quả nghiờn cứu này cho thấy cả hai nhúm đều cú kết quả là chất lƣợng cuộc mổ tốt đạt 97- 98%, đƣợc cỏc phẫu thuật viờn hài lũng.
So sỏnh kết quả này giữa 2 nhúm nghiờn cứu nặc dự cú khỏc nhau, tuy nhiờn sự khỏc nhau này là khụng cú ý nghĩa thống kờ, với p > 0,05.
95.6 98.7 4.4 1.3 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tốt TB Kộm Nhúm I Nhúm II
Ch-ơng 4 bàn luận
4.1. Đặc điểm đối t-ợng nghiên cứu
Theo cỏc tiờu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiờn cứu này, thỡ tất cả cỏc thai phụ đƣợc chọn vào nghiờn nghiờn cứu là thai nghộn bỡnh thƣờng, cú nghĩa là ngƣời mẹ khụng cú bất kỳ một bệnh lý gỡ và cũng nhƣ thai nhi cũng hoàn toàn bỡnh thƣờng. Điều đú đảm bảo trỏnh tối đa những ảnh hƣởng bệnh lý của ngƣời mẹ, bệnh lý của thai đến tỡnh trạng trẻ sơ sinh sau khi sinh, sẽ rất khú đỏnh giỏ vấn đề này cú phải do thuốc tờ hay do phƣơng phỏp gõy tờ gõy ra. Hơn nữa, đối với cỏc trƣờng hợp sản bệnh lý, nhƣ bệnh lý của ngƣời mẹ và bệnh lý của thai thỡ nhiều trƣờng hợp chống chỉ định giảm đau để mổ lấy thai bằng phƣơng phỏp gõy tờ tuỷ sống. Việc chọn cỏc đối tƣợng của nghiờn cứu này tƣơng tự nhƣ một số nghiờn cứu khỏc ở trong nƣớc cũng nhƣ ở nƣớc ngoài, tất cả đều thống nhất là đối với sản bệnh thỡ việc giảm đau cho mổ lấy thai là tuỳ từng trƣờng hợp cụ thể chứ khụng sử dụng phƣơng phỏp gõy tờ thƣờng qui đƣợc. Lấy vào nhúm nghiờn cứu cả những trƣờng hợp cú mổ lấy thai cũ. Mặc dự cú một số trƣờng hợp mổ lấy thai lần thứ 2 cú sẹo mổ dớnh vào thành bụng trƣớc lấy thai rất khú khăn, làm tăng thời gian phẫu thuật. Trong nghiờn cứu này, cỏc trƣờng hợp mổ lấy thai cú sẹo mổ lấy thai cũ nhƣng quỏ trỡnh mổ cú diễn biến bỡnh thƣờng, khụng gặp bất kỳ một khú khăn nào do sẹo mổ cũ dớnh, cuộc mổ diễn biến suụn sẻ. Cú đƣợc kết quả nhƣ vậy là do toàn bộ cả hai nhúm chỉ chọn thai phụ cú sẹo mổ lấy thai một lần, chỉ cú 17 trƣờng hợp mổ cũ trờn 2 lần ở cả 2 nhúm và chiếm 14,16%, đồng thời do kỹ thuật và kỹ năng mổ lấy thai hiện nay rất tốt cho nờn trỏnh đƣợc tai biến.
Chớnh vỡ vậy mà nú cũng khụng làm ảnh hƣởng đến thời gian phẫu thuật. Một số nghiờn cứu trong nƣớc, nhƣ Trần Đỡnh Tỳ [42] và trờn thế giới cũng cú những nhận xột tƣơng tự.
Sự khác nhau về chiều cao giữa các nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, thấp nhất 1,45 m, cao nhất 1,68 m. Cân nặng của các đối t-ợng nghiên cứu ở các nhóm cú khác nhau, tuy nhiờn so sỏnh sự khỏc nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Cỏc chỉ tiờu về chiều cao, cõn nặng của thai phụ là rất cần thiết cho ngƣời làm gõy mờ để chọn phƣơng phỏp giảm đau, loại thuốc và liều lƣợng của thuốc tờ. Đồng thời giỳp đảm bảo sản phụ đƣợc gỉảm đau nhanh, mạnh và nhanh hết tỏc dụng, cú tỏc dụng gión cơ tốt cho cuộc mổ thuận lợi, đặc biệt là ớt làm ảnh hƣởng đến tỡnh trạng ngƣời mẹ cũng nhƣ trẻ sơ sinh trong và sau đẻ. Trong nghiờn cứu này cỏc chỉ tiờu này là tƣơng tự nhƣ nhau giữa hai nhúm, tuy nhiờn đều khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Điều này rất thuận lợi trong đỏnh giỏ tỏc dụng chớnh cũng nhƣ tỏc dụng phụ của thuốc, dễ dàng để so sỏnh kết quả và rỳt ra đƣợc những ƣu điểm, nhƣợc điểm và cú thể qua đõy đỏnh giỏ ƣu thế của phƣơng phỏp gõy tờ này trong mổ lấy thai. Hơn nữa chiều cao, trọng lƣợng của ngƣời mẹ cũn cú ý nghĩa đỏnh giỏ sự hấp thu, phõn bố của hỗn hợp thuốc trong cơ thể ngƣời mẹ.
Về tuổi của sản phụ: Các sản phụ đều trong độ tuổi sinh đẻ, trong nghiờn cứu này là từ 19 đến 41 tuổi. Sự khỏc nhau về độ tuổi giữa hai nhúm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thực ra, tuổi của ngƣời phụ nữ đúng vai trũ khụng nhiều trong việc chọn phƣơng phỏp giảm đau cho mổ lấy thai, nhƣng trong chỉ định về mặt sản khoa, thỡ tuổi ngƣời mẹ lại rất cú ý nghĩa vỡ chớnh nú là một chỉ định mổ lấy thai, đú là con so lớn tuổi và đƣợc lấy mốc là trờn 35 tuổi [5]. Một số nghiờn cứu trong nƣớc và ngoài nƣớc đều cú những nhận
định tƣơng tự. Nhƣng trong nghiờn cứu này vẫn sử dụng chỉ tiờu này, nú cú vai trũ thể hiện sự đồng nhất trong chọn mẫu và chia hai nhúm nghiờn cứu.
Về tuổi thai: Tuổi thai trung bỡnh của hai nhúm nghiờn cứu là tƣơng đối giống nhau và đều là thai đủ tháng, cỏc sản phụ đƣợc chọn vào nhúm nghiờn cứu cú tuổi thai từ 38 tuần trở lờn đến 41 tuần. Khụng chọn vào nhúm nghiờn cứu những trƣờng hợp thai quỏ ngày sinh (trờn 41 tuần), vỡ những trƣờng hợp này thai đó cú nguy cơ suy thai rất lớn, do đú sẽ rất khú đỏnh giỏ tỏc dụng của thuốc lờn tỡnh trạng trẻ sơ sinh sau đẻ. Nghiờn cứu này khụng chọn những trƣờng hợp thai non thỏng (<37 tuần tuổi), trẻ sơ sinh của thai non thỏng khi sinh cú thể cú chỉ số Apgar thấp < 7 điểm, những năm trƣớc đõy, khi mổ lấy thai mà trẻ sơ sinh nhƣ vậy đƣợc coi là ngạt.
Nhƣ vậy, kết quả của nghiờn cứu này cho thấy: đối tƣợng nghiờn cứu của 2 nhúm đều trong tiêu chuẩn lựa chọn và khá đồng đều,vỡ vậy cho các kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khách quan.
4.2. Tác dụng lên sản phụ
4.2.1. Kết quả ức chế cảm giác đau
4.2.1.1. Thời gian khởi phỏt mất cảm giỏc đau
Kết quả của chỳng tụi cho thấy ở bảng 3.6 là thời gian khởi phỏt mất cảm giỏc đau ở mức T 10 của nhúm I là : 2,23 ± 0,62 phỳt và của nhúm II là 1,58 ± 0,56 phỳt. Thời gian khởi phỏt ức chế cảm giỏc đau ở mức T 10 của nhúm II nhanh hơn nhúm I. Kết quả thời gian khởi phỏt mất cảm giỏc đau này nhanh hơn so với kết quả của Nguyễn Hoàng Ngọc (3,2 ± 0,66 phỳt) [30] và nhanh hơn nhiều so với kết quả của tỏc giả Cụng Quyết Thắng (5,68 ± 2,77 phỳt) [35]. Cú thể giải thớch điều này là do cỏc thay đổi sinh lý của thai nghộn làm cho cỏc thai phụ nhạy cảm với thuốc tờ hơn và thời gian khởi tờ ngắn hơn cỏc phẫu thuật ngoại khoa.
Thời gian từ khi tiờm xong thuốc tờ đến khi ức chế cảm giỏc đau đến T6 trong nghiờn cứu này của nhúm I là 3,83 ± 1,06 phỳt và của nhúm II là 2,95 ± 0,57 phỳt, thời gian của nhúm II ngắn hơn nhúm I và với mức phong bế này cú thể mổ lấy thai thuận lợi, thời gian chờ của nhúm II nhanh hơn tuy nhiờn sự so sỏnh này cũng khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Kết quả này nhanh hơn so với kết quả của Nguyễn Hoàng Ngọc (5,63 ± 1,1 phỳt) [30] và Van de Velde (5,5 ± 2,2 phỳt ở nhúm gõy tờ liều cao và là 8,0 ± 2,1 phỳt ở nhúm thuốc tờ liều thấp) [112].
Tuy mức độ phong bế cảm giỏc đau đạt đến T6 là cú thể mổ lấy thai đƣợc nhƣng để bệnh nhõn hoàn toàn khụng cú cảm giỏc tức hoặc khú chịu trong suốt cuộc mổ và tạo điều kiện thuận lợi cho cỏc phẫu thuật viờn thỡ mức độ phong bế cảm giỏc đau cần đạt tới T4. Thời gian khởi phỏt ức chế cảm giỏc đau ở mức T 4 của nhúm I là 6,28 ± 1,39 phỳt và của nhúm II là 4,68 ± 0,97 phỳt. Thời gian khởi phỏt tờ nhanh hơn ở nhúm cú sử dụng sufentanil, khoảng hơn 1 phỳt so với nhúm chứng dựng fentanyl, tuy sự khác biệt này khụng có ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Kết quả này cũng tƣơng đƣơng kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc (phối hợp fentanyl với bupivacain): từ 2 ữ 6 phỳt [30] và của Cardoso MM (phối hợp morphin với bupivacain): từ 2 ữ 5 phỳt [64]. Đú là ƣu điểm của sufentanil cú tỏc dụng nhanh và mạnh hơn fentanyl, kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc[30] và của Gunnar Dahlgren và cụng sự [79].
Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu của Jung Hyang Lee và cụng sự [85]. So sỏnh giữa 2 nhúm này cú sự khỏc biệt, mặc dự chỉ chờnh nhau rất nhỏ nhƣng nhúm cú phối hợp sufentanil sẽ cú tỏc dụng nhanh hơn nhúm phối hợp với fentanyl.
Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi, cho thấy việc phối hợp thuốc tờ với sufentanil 2 mcg trong gõy tờ tủy sống mổ lấy thai, sẽ làm cho thời gian khởi phỏt mất cảm giỏc đau ở mức T10, T6 sớm hơn so với khi phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với fentanyl 20 mcg. Điều này cú thể là ƣu điểm của sufentanil cú tỏc dụng nhanh và mạnh hơn fentanyl, khả năng gắn kết nhanh và cú ỏi lực mạnh của sufentanil với receptor à.
Nh- vậy, kết quả của chúng tôi t-ơng tự với kết quả của Nguyễn Hoàng Ngọc, Cardoso MM [64] và cũng t-ơng tự với kết quả của Trần Đình Tú [43],
Nguyễn Văn Minh [29], Abboud TK [45].
Nhúm II cú mức phong bế cảm giỏc đến T4 cao hơn so với nhúm I (19,33% so với 6,67%) và ở mức xung quanh T6 thỡ tỷ lệ sản phụ của nhúm I cao hơn so với nhúm II. Trong khi ở nhúm I cú tỷ lệ là 20% mức phong bế ở T10 và 73,33% phong bế ở T6, ngƣợc lại chỉ cú 6,67% ở mức phong bế T4. Nhƣ vậy ở nhúm II cú mức phong bế tới T4 cao hơn nhúm I, do đú thuận lợi cho phẫu thuật mổ lấy thai.
Nh- vậy, khi phối hợp sufentanil hoặc fentanyl với bupivacain 0,5% tỷ trọng cao để gây tê tủy sống cho mổ lấy thai, cho kết quả là thời gian khởi phát mất cảm giác đau rất ngắn, thời gian này không làm ảnh h-ởng tới phẫu thuật và thời gian cần thiết để lấy thai ra nhanh. Điều này rất cần trong mổ cấp cứu và đặc biệt khi cú chỉ định mổ vỡ suy thai.
4.2.1.2. Thời gian vô cảm
Thời gian vụ cảm trong nghiờn cứu này đƣợc tớnh từ khi mức phong bế cảm giỏc đau ở T10 đến khi phục hồi cảm giỏc này cũng đến mức T10.
Kết quả của chúng tôi, theo cỏc bảng 3.11:
- Tại mức T10: thời gian của nhúm I là 175,03 ± 23,90phỳt và của nhúm II là 198,01 ± 20,07 phỳt.
- Tại mức T6: thời gian của nhóm I là 121,15 ± 12,44phỳt và của nhúm II là
152,12 ± 15,02 phỳt.
- Tại mức T4:thời gian của nhúm I là 85,09 ± 20,26 phỳt và của nhúm II là
115,1 ± 18,09 phút.
So sỏnh thời gian này của 2 nhúm nghiờn cứu cú chờnh lệch một cỏch cú ý nghĩa thống kờ, với p < 0,05.
Kết quả nghiờn cứu của tụi cho thấy thời gian vụ cảm kộo dài hơn của tỏc giả Nguyễn Hoàng Ngọc: Tại mức T10 là 177,3 ± 23,92 phút; tại mức T6 là 121,7 ± 22,44 phút; tại mức T4 là 85,6 ± 20,22 phút [30] và kộo dài hơn của Cụng Quyết Thắng (167,53 ± 14,56 phỳt) [35].
Thời gian vụ cảm của tụi cũng kộo dài hơn của Gunnar Dahlgren [79] khi nghiờn cứu so sỏnh thời gian giảm đau hoàn toàn giữa nhúm gõy tờ tuỷ sống bằng bupivacain phối hợp với 20 mcg Fentanyl và nhúm phối hợp với 2,5 mcg sufentanil: Thời gian giảm đau hoàn toàn của nhúm sufentanil dài hơn so với nhúm fentanyl (175,0 ± 53,7 so với 140 ± 34,4 phỳt). Tỏc giả Vyas N và cộng sự [114] cú nghiờn cứu so sỏnh giữa sufentanil với bupivacain và bupivacain đơn thuần trong gõy tờ tủy sống để mổ lấy thai, cho thấy thời gian giảm đau hoàn toàn ở nhúm sufentanil dài hơn nhúm chứng, cú ý nghĩa thống kờ, với kết quả là 184,00 ± 51,50 phỳt và 107,00 ± 40,40 phỳt [114], kết quả này so với nghiờn cứu của tụi là ngắn hơn, sự chờnh lệch này giỳp nhiều cho cỏc cuộc mổ cần phải kộo dài hơn, vớ dụ sản phụ cú vết mổ cũ dớnh làm phẫu thuật kộo dài hơn.
Túm lại, thời gian vụ cảm trong nghiờn cứu này là trờn 198 phỳt sẽ đỏp ứng cho cuộc mổ tiến hành thuận lợi, kể cả những trƣờng hợp sản phụ cú mổ cũ 1 hay trờn 2 lần.
4.2.1.3.Mức độ vô cảm cho phẫu thuật.
Ở đõy muốn núi đến chất lƣợng giảm đau phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat cú 3 mức độ là tốt, trung bỡnh và kộm [46].
Trong nghiờn cứu này khụng cú trƣờng hợp nào tỏc dụng kộm, phải chuyển phƣơng phỏp giảm đau. Tuy nhiờn ở nhúm I cú 5% (3/60) sản phụ cú tỏc dụng ở mức trung bỡnh, tức là phải thờm thuốc gỉảm đau trong lỳc mổ, cũn ở nhúm II chỉ cú 1,7% (1/60) sản phụ ở mức trung bỡnh. Nhúm II chất lƣợng giảm đau phẫu thuật ở mức tốt đạt 98,3%, cũn nhúm I ở mức tốt chỉ đạt 95,0%. Kết quả này kộm hơn khụng nhiều so với cỏc tỏc giả khỏc, nhƣ Gunnar Dahlgren [79], Jung Hyang Lee [85] cho kết quả tốt là 99%.
So sỏnh với tỏc giả Nguyễn Hoàng Ngọc [30], Abboud TK [45], Cardoso MM [64], Katsuyki Terajima [86] đều đạt gần 100% ở mức tốt thỡ mức độ vụ cảm cho phẫu thuật của tụi kộm hơn chỉ đạt 98% là tốt.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả: trờn 98% ở mức độ tốt vì về lý thuyết chỉ dùng riêng bupivacain cũng đủ vô cảm để mổ, khi phối hợp với các thuốc dòng họ morphin thì chất l-ợng giảm đau sẽ tốt hơn.
Nh- vậy, khi phối hợp bupivacain tỷ trọng cao với sufentanil gõy tờ tủy sống để mổ lấy thai, cho kết quả vô cảm ở mức tốt là 98% và tỏc dụng nhanh, mạnh hơn nhúm phối hợp với fentanyl. Đảm bảo cuộc mổ khụng cần thờm thuốc giảm đau khỏc và thuận lợi cho phẫu thuật viờn tiến hành cuộc mổ.
4.2.2. Kết quả ức chế vận động.
4.2.2.1. Thời gian khởi phát ức chế vận động.
Trong mổ lấy thai, việc theo dừi liờn tục mức độ phong bế vận động chi dƣới theo Bromage là khú thực hiện, do đú tỏc giả Aya [52] cú đƣa ra cỏch đỏnh giỏ mức ức chế vận động cao nhất ở thời điểm sau gõy tờ 10 phỳt, đõy cũng là thời điểm mức ức chế vận động đó đạt tối đa.
Trong nghiờn cứu này, cú 41,67% bệnh nhõn ở nhúm I và 53,33% bệnh nhõn ở nhúm II đạt mức ức chế vận động Bromage độ III, số cũn lại là ở mức Bromage độ II. Khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa hai nhúm.