Tình trạng nhiễm giun lươn Strongyloides spp và hiệu quả điều trị bằng Ivermectin tại huyện Đức Hoà, tỉnh Long An (2017 - 2018)
MỤC LỤC
DANHMỤCCÁCHÌNH
Tác nhângâybệnh
80m,thựcquảncódạngphình.Tửcungchứakhoảng40trứngđangpháttriểnnằmtrongtheomộth àngdài.Lỗsinhdụcmởragầnđiểmgiữacơthểgầnphíamặtbụng(hình1.3).Giun đực có chiều dài ngắn hơn giun cái, khoảng 0,7 mm x 0,04 mm, thựcquảnmỏngnhỏ.Đuôicongcó2gaisinhdụcbốtrítươngxứng,nhọn,sắccạnhvàcongxuốngc ốđịnhởmặtbụng,tạochothângiuncóhìnhchữJ(hình1.4) [54],[64], [111]. Điều kiện tối ưu cho ấu trùng giai đoạn nhiễm (infective filariformlarvae) là độ ẩm cao và nhiệt độ 20 - 250C, song chúng có thể sống sót hơn 3tuần.Ấutrùngrấtdễbịpháhủybởinhiệtđộ lạnh,ánhsángtrựctiếp chiếuvàovà môi trường rất khô[54].
Chukỳ pháttriểnsinh họccủagiunlươn .1. Chutrìnhsinhhọc
Ở ngoại cảnh, dưới điều kiện tối ưu: khí hậu ấm và ẩm với đầy đủ chấtdinh dưỡng, chu kỳ phát triển tự do diễn ra, ấu trùng lột xác một lần nữa thanhAT giai đoạn 2 và phát triển thành giun trưởng thành sống tự do trong 36 giờ.Nhữnggiun trưởngthành sốngtựdogiaophốivàconcáiđẻtrứng.Trứngpháttriển thành AT và lột xác dần đến giai đoạn lây nhiễm và gây xâm nhập gâybệnh cho người [15]. Sau khi đi vào hệ tuần hoàn, AT sẽ đến phổi và lặp lại chu kỳ di chuyểnvàoruột,nơichúngpháttriểnthànhcon cáicókhảnănggâybệnh.Hiệntượngtự nhiễm xảy ra thường xuyên này lý giải cho diễn tiến mạn tính của bệnh ởngười di cư đến những vùng lưu hành của giun lươn, cũng như giải thích diễntiến tồn tại lâu dài trong cơ thể vật chủ dù có thể không nhiễm thêm cá thể ấutrùng giun mới.
Đặcđiểmdịch tễ học
Tỷ lệ mắc bệnh giun lươn trong cộng đồng ngày một giatăng, đặc biệt là ở phía Nam, phía Đông và Trung Âu, các đảo vùng Caribe,Đông Nam Á, Mỹ Latinh và cận Sahara Châu Phi, tỷ lệ mắc giun lươn cao, cónơi lên đến 50% ở những vùng đất ẩm ướt và những vùng xử lý chất thải củaconngườikhôngđúngcách.ĐặcbiệtlàvùngTâyPhi,vùngCaribe,ĐôngNamÁ, các khu vực nhiệt đới của Braxin, Campuchia và Tây Ban Nha [30, 38, 51,76]. Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn được nhìn thấy ở những bệnh nhântrong các cơ quan chăm sóc dài hạn (cơ sở sức khỏe tâm thần và nhà tù), ởnhững người nhập cư và người tị nạn từ các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới,nhữngcựuchiếnbinhcủaThếChiếnthứIIvàchiếntranhViệtNam[55],[44].Trong số những người nhập cư vào Mỹ thì tỷ lệ cao nhất là 38% đã được báocáo ởnhữngngườinhậpcưtừĐôngNamÁvàothủđô WashingtonDC.
Bệnhhọcgiun lươn
Dạng bệnh đa cơ quan thường hay gặp ở những người có tình trạng miễndịch cơ thể suy yếu như: đái tháo đường, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, dùngcác loại thuốc ức chế miễn dịch như corticosteroides, thuốc điều trị ung thư,thuốc chống thải ghép, bệnh nhân bị ung thư, nhiễm HIV/AIDS, suy gan, suythận… Ở nhóm này tình trạng nhiễm giun diễn tiến nặng, gây bệnh cảnh phứctạp, nguy hiểm, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể dẫn đếntửvong[54]. Bên cạnh các báo cáo ca bệnh trênthế giới về hội chứng tăng nhiễm, các ca bệnh giun lươn lan tỏa được báo cáonhiều hơn và phần lớn cũng tập trung trên các đối tượng mắc hội chứng suygiảmmiễndịchmắcphải(AIDS)[82],[53],nhiễmvirushướngungthưtếbàolympho T type 1 (HTLV – 1) [43], [105], các cơ địa suy giảm miễn dịch khácnhưlao,ungthưtủy,ghépthậnvàcáccơquankhác,lupus,. 1.5.6 Biến chứng vàtử vongdobệnhgiunlươnS. Trongquátrìnhkýsinhvàpháttriển,ATGLđãdichuyểntrêncáccơquanphủ tạng khác nhau, chính vì. vậy bệnh đã gây ra nhiều biến chứng ở các. …), trên hệ hô hấp (viêm phổi, áp xe phổi, ..), hệ tiêu hóa (viêm dạ dày, ruột,hộichứngruộtkíchthích,…),nhiễmtrùnghuyếtdokéotheohoặcđồngnhiễmvớicác loại vi khuẩn[54].
Chẩnđoánbệnh do giun lươn
Các kỹ thuật tập trung như Baermann, formalin ether, cải thiện độ nhạytrong chẩn đoán nhiễm giun lươn, thế nhưng vẫn không phát hiện tốt bằng kỹthuậtnuôicấy[27],cácnghiêncứungoàinướcđãthựchiệnnhiềusosánhgiữacáckỹthuậttrựctiế pvàxácđịnhkỹthuậtcấyphântrênthạchcókhảnăngpháthiện giun lươn cao hơn 96% so với soi trực tiếp, và phương pháp cấy Kogaragarhiệnđanglàphươngpháp cấyphổ biến nhất.[61], [72],[78], [66]. PhươngphápPCRkhuếchđạiduynhấtmộtđoạngenngắn(100cặpbase)chothấyhiệuquảp háthiệnS.stercoralistrongmẫuphâncao(100%)sovới. cácphươngphápnuôicấyđĩathạchvàcáckỹthuậtchẩnđoántrựctiếpkhác.Trongkhiđó,P CR lồngkhuếchđạimột đoạngenmục tiêu lớnhơn[55],[79]. nhómtất cảcáckỹthuậthìnhthểhợplạitrongchẩnđoángiunlươn, đều cho kết quả phát hiện cao hơn hẳn. nhiên kỹ thuật phân tử. hiệnvẫncònđiểmhạnchếvềgiáthành,điềukiệntrangthiếtbị,đặcbiệtởcácquốcgiacónền kinh tế nghèo hoặcđangpháttriển [91],[70], [72], [85]. PhươngpháprealtimePCRsửdụngđơnvịgenrARNđãđượcpháttriểnđể phát hiện DNA giun lươn trong cỏc mẫu phõn. Việc sử dụng phương phỏpxột nghiệm này cú thể dễ dàng theo dừi tỷ lệ mắc và cường độ nhiễm giun sántrong các chương trình can thiệp. Phương pháp realtime PCR cho thấy tỷ lệpháthiệngiatănggấp2lầnkhisovớiphươngphápBaermannvàcóthểlàmộtthay thế cho các phương pháp xét nghiệm thông thường có độ nhạy thấp [63],[70],[72], [85]. Trongmộtnghiêncứukhác,multiplexrealtimePCRkhisosánhvớichẩnđoánhìnhthểbằngkính hiểnvichokếtquảtỷlệpháthiệngiatăngtừ0,1%lênđến 0,8%. Nếu thực hiện một cách có hiệu quả thì những kỹ thuật mới này cóthể nâng cao chất lượng chẩn đoán nhiễm giun lươn trong tương lai [15, 75].Tácgiả Shardirinivàcộngsựtrongnăm2015đã nghiêncứusosánhgiữa 2kỹthuậtRealtimePCRvàPCRlồng,kếtluậnPCRlồngcókhảnăngpháthiệntốthơnrealtimePC RnhưngrealtimePCRcóđộđặchiệucaohơn[100].Điềunàychothấy,việcchọnlựakỹthuậtphânt ửnàocòntuỳthuộcvàonhucầuvàmụcđích củatừng nghiêncứu [75], [103]. Trong hầu hết các phương pháp xét nghiệm dựa vào PCR, một yếu tốthườngđượcnhậnthấylàlàmgiảmhiệuquảpháthiện,nguyêndolàcósựhiệndiệncủacácchấtứcc hếPCR,điềunàytươngđốiphổbiếntrongcácmẫuphân;điểmhạnchếcủaphươngphápnàybộ clộkhixétnghiệmcácmẫuphâncó. DNA ký sinh trùng thấp. Điều này được giải quyết bằng cách tăng lượng phântrướckhi chiếtxuấtDNA [8]. Amplification - LAMP) đang được phát triển để ứng dụng trongchẩnđoánnhiễmgiunsántrongđócóchẩnđoángiunlươn.Đâylàmộtphươngpháp khuếch đại ADN mới, có độ đặc hiệu cao, thời gian thực hiện nhanh hơnso với PCR.
Điềutrịvàdựphòng
DNA ký sinh trùng thấp. Điều này được giải quyết bằng cách tăng lượng phântrướckhi chiếtxuấtDNA [8]. Amplification - LAMP) đang được phát triển để ứng dụng trongchẩnđoánnhiễmgiunsántrongđócóchẩnđoángiunlươn.Đâylàmộtphươngpháp khuếch đại ADN mới, có độ đặc hiệu cao, thời gian thực hiện nhanh hơnso với PCR. Với các trường hợp bệnh giun lươn lan toả hoặc có xuất hiện hội chứngtăng nhiễm, phác đồ khuyến cáo nên sử dụng ivermectin tối thiểu 2 ngày liêntục,hoặcsửdụnglặplạiliềuduynhấtsau1tuần.Tổchứcytếthếgiớikhuyếncáonênsửdụngive rmectinmỗingàychocáctrườnghợpbệnhlantoảchođếnkhi kết quả xét nghiệm ấu trùng âm tính trong thời gian tối thiểu 2 tuần [8],[59].
Mục tiêu 2: Xác định loài giun lươn gây bệnh ở người bằng hình tháihọcvà SHPT
Phân tích các mối liên quan, so sánh sự khác nhau giữa các biến số sửdụng test2để phân tích với ngưỡng ý nghĩa p <0,05, phép kiểm fisher exact(khi có ôtầnsố<5),chỉsố nguycơOR, khoảng tincậy95%. Mỗi mẫuđượcphatheocôngthứctrongbảng2.2,chạythành2phảnứngrealtime PCR lập lại và kết quả cuối cùng (Ct) là trung bình cộng của hai lầnthựcnghiệm. Bảng2.2 Côngthứcphảnứng realtime PCR. Thành phần 1mẫu realtimePCR Multiplex2. Do đây là thiết kế đa mồi mới được nghiên cứu này thiết kế lần đầu, nênđược thực hiện mô hình thực nghiệm có lặp tại phòng thí nghiệm nhằm khảosát tính ổn định của thử nghiệm trước khi áp dụng cho mẫu nghiên cứu. Cácthôngsốkếtquảvềkhảosátquitrìnhchạythựcnghiệmthămdò,tốiưuhóakỹthuật đượcthể hiện trong phần phụ lục2. - Chu trìnhnhiệt củaphảnứng Real-timePCR:. - Chứngâm: khôngcho mẫu DNAvảthaybằngnướckhửionvô trùng. Sựpháthiện,nhânlượngvàcácthôngsốkỹthuậtđượcphântíchbằnghệthốngApplied Biosystems 7500Real-TimePCR,Mỹ. Ghinhận kếtquả địnhloàibằngkỹ thuậtrealtimePCR.Gửichuyểnmẫukiểmtrađối chiếuvềkếtquả sinh học phântửđếnviện Sốtrét - Ký sinhtrùng. 2.2.5.5 PCRlồng2bước chomụcđíchgiải trìnhtựgen. Các trình tự gen 18S rRNA dễ dàng nhận diện các vùng bảo tồn mức độcao,chophépsửdụngđượccácmồithôngdụngchoPCRđểđịnhcâyphânhệ.Giun. lươnStrongyloidesspp trong nghiên cứu được áp dụng sử dụng bộ mồiPCR lồng trêndữliệuvị trí GenBank AJ 417023. 3')nhânlượngsảnphẩmPCR 1092 bpđặchiệuStrongyloidesspp gen18SrDNA. CácmồiIIxuôiSs2F:5'-GCTAATACACGCTATTTATAC-3'và ngượcSs2R:5'-GTTGAGTCAAATTAAGCCGC-3')nhânlượngsảnphẩmPCR 975bp.
Mục tiêu 3: Mô tả các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giákếtquả điềutrịcabệnh doStrongyloidessppbằng Ivermectinliều duynhất
- Trình tự gen thu được sau giải trình tự, được xử lý bằng phần mềmBioeditv.2.6(TomHall,2017).Sosánhtrìnhtựcácmẫutrongnghiêncứuvớitrình tựStrongyloidesspp đã được công bố trên ngân hàng gen (NCBI). Ivermectin(Stromectinđ),liềudựng0,2mg/kgcõnnặng(200àg/kg)theoquyđịnh củahãngsản xuất,được cấp phéplưu hành thuốc củaBộ ytế. Sốlôsảnxuất6680116.Hạnsửdụng7/11/2019.Dạngtrìnhbàygồmviênliều3mg và viênliều 6 mg. Liềuđiềutrị cho người bệnh tại cộng đồng được tínhtheocânnặng. Ápdụngphốihợp2kỹthuậtxétnghiệmtrựctiếpvàcấyphânnhưtrongmụctiêu 1,đểxácđịnhkết quảsauđiềutrị. Bảng 2.5 Các biếnsốvề lâmsàng, cậnlâmsàng vàđiều trị. STT Tênbiến Địnhnghĩa/chỉ số PPthuthập Phânloại. không).Vịtríđau:thượngvị,qu anhrốn,hạ vị).
Đạođứctrongnghiêncứu
Trước khi nghiờn cứu đối tượng nghiờn cứu phải được thụng bỏo vànúirừ mụcđớchnghiờn cứu.Chỉnghiêncứuởngười tự nguyện. - Những người có kết quả xét nghiệm dương tính với giun lươn nhưngkhông đồng ý tham gia tiếp, hoặc có nhiễm các loại giun hoặc sán dây khác sẽđượcđiều trị miễn phítheophácđồ tẩygiun sán củaBộytếbanhành.
Xácđịnhloàigiun lươnStrongyloidesgây bệnh
NhiễmgiunlươntạihuyệnĐứcHòacóliênquanđến:giớitínhnam,nhómtuổi trên 60, tình trạng kinh tế nghèo và cận nghèo, người làm nghề nôngnghiệp, tình trạng sử dụng hố xí không hợp vệ sinh và thói quen tiếp xúc đấttrong sinhhoạt. Không có sự khác biệt về tình trạng nhiễm giun lươn ở nhóm có trình độhọc vấn trênvàdướiphổ thôngtrung học.
Chiềudàixoangmiệng D:Chiềungang chópđuôi Hình3.3Giới thiệucáccấutrúccơbảnkhảosát trong nghiên cứu
Ấutrùnggiaiđoạn1tìmthấykhixétnghiệmphântrựctiếp100%cóđuôinhọn, chiều dài trung bình 279,9 àm,chiều dài thực quản chiếm tỷ lệ trungbỡnh 27,1%sovớichiềudài của thõn.
Chiềudàixoang miệng D:Hình dạng,chiềungangchóp đuôi Hình3.5 Hình ảnhấutrùng giunlươn giaiđoạn2(từnghiêncứu)
Nhận xét:Ấu trùng giai đoạn 2 của giun lươn khi nuôi cấy tại ngày thứ3 cóhình dạng thanhmảnh,đuôi tùhoặc chẻ 2.
Chiềudàitừlỗ sinhdụcvề sau C:Chiềudàithựcquản
Dù môhình phân tích đa biến xác định không tìm thấy sự đa cộng tuyến, tức các yếutố liên quan đến tình trạng nhiễm giun lươn khá độc lập nhau, nhưng về thựcchất vẫn có sự tương tác, bằng chứng cho thấy sự tương quan mạnh đã giảm.Kết quả chung cho thấy người có hành vi tiếp xúc trực tiếp với đất trong sinhhoạtcó nguy cơ nhiễm giun lươn cao gấp 2,69 lần so với người không hoặc íttiếpxúctrựctiếp.KếtquảnàytươngđồngsovớinghiêncứucủatácgiảV.T.LBình nghiên cứu tại 2 xã Cáo Điền, tỉnh Phú Thọ và Dương Thành ở tỉnh TháiNguyên năm 2014, Senephansiri P tại Lào và Myo Pa Pa tại Myanma. Bảng3.19đồngthờichothấytuykhảnăngpháthiệncủakỹthuậtcấycaohơnrấtnhiềusovớixé tnghiệmtrựctiếp,thếnhưngvẫncó5trườnghợp(6,3%)trong lần nuôi cấy đầu không phát hiện được mà lại phát hiện được bằng kỹthuậtxétnghiệmtrực tiếp.Vìlýdođó,việcphốihợp2kỹthuậtđãchokếtquảphát hiện tốt hơn tại huyện Đức Hòa, góp phần khẳng định thêm nhận định vềsự phù hợp của thiết kế nghiên cứu và chứng minh được không một kỹ thuậtnàocógiá trị tuyệt đối [10],[56], [57], [64]. [54].Lýgiảichosựkhácbiệttrên,nguyêndocóthểdoấutrùng gây bệnh trên cộng đồng thường là mạn tính, mật độ ấu trùng thấp, cáctriệuchứnggâyrakhôngồạttươngđươngvớithờigiansốngấutrùngdàihơn,nên sự phát triển sẽ dài hơn dẫn đến thân mình ấu trùng sẽ dài hơn [54], [8].Đối chiếu với thời gian xét nghiệm, nếu thời gian kéo dài trên 24 giờ, ấu trùngcó thể phát triển dài hơn gấp đôi ở hình thái giai đoạn 2 và thon mảnh hơn ởchiều ngang do không tiêu hóa và chuẩn bị lột xác, điều đó đã lý giải cho sựkhácbiệt vềkếtquảchiềudàiấutrùng trong nghiêncứu [46],[54].
