Nghiên cứu hiệu quả hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dưỡng nặng
MỤC LỤC
ĐẶTVẤNĐỀ
Khi chọn hướng hỗ trợ DD chu phẫu, vấn đề đặt ra làliệu BN đang mắc các bệnh ngoại khoa hay ung thư đường tiêu hóa tiến triển thìnuôi dưỡng có làm cải thiện tình trạng SDD, thời gian hỗ trợ dinh dƣỡng 7-10 ngàycó đủđểgiúpmiệngnốitiêuhóa lànhtốthơn vàgiảmcácbiến chứnghậu phẫu. Câu hỏi nghiên cứu là: hỗ trợ DD chu phẫu kết hợp với PT tiêu hóa có miệngnốichobệnhnhânSDDnặngcóthậtsựkhảthi,cócảithiệnđƣợctìnhtrạngDDcủaBN hay không, có tác động nhƣ thế nào trên biến chứng hậu phẫu, thời gian và chiphí nằm viện?.
Chương1:TỔNGQUANTÀILIỆU
Trọnglƣợngvàchỉsốkhốicơthể(BMI)
Để tránh tình trạng tính năng lƣợng mục tiêu có thể dẫn đến nuôi ăn thiếuhoặc thừa, phương pháp tính phổ biến là dựa theo trọng lượng cơ thể điều chỉnh, nóbằngtrungbìnhcộngcủacân nặngthựctếvàcân nặnglýtưởng[38].
BạchcầuLympho
SGA là công cụ đánh giá dự hậu ở BN phẫu thuật, BN ung thƣ, nhất là khảnăng dự báo biến chứng nhiễm trùng sau PT bụng.
Chương4:BÀNLUẬN
Cácđặcđiểmvềdinhdƣỡng
Cân nặng thấp là dấu hiệu báo động tình trạng SDD.Tuy nhiên, BN cân nặng thấp thường không kèm theo phù, vẫn đáp ứng tốt với hỗtrợDDvàchịuđựngđượcphẫuthuật.Ngượclại,BNvớicânnặngbìnhthườngvẫncó thể có SDD nặng do albumin máu quá thấp kéo theo tình trạng phù toàn thân, lúcnàyBNcàngphải đƣợchỗtrợDDchuphẫu tích cựchơn. Điều này góp phầnchứng minh các BN có SDD nặng kèm tình trạng toàn thân có các yếu tố bất lợi.Ngoài thiếu máu, các BN đang ở trong trạng thái rối loạn chuyển hóa mà nổi bật làtình trạng dị hóa và phản ứng viêm đang tiến triển, nguy cơ suy chức năng các tạngngàymộtgia tăng,đedọakếtquả sau PT [12],[44],[73]. Các tiêu chuẩn chẩn đoán SDD trên lâm sàng cóthay đổi ít nhiều theo thời gian và theo từng nhóm nghiên cứu, nhƣng nhìn chungkhông có mâu thuẩn với nhau, các thay đổi về công cụ và cách tiếp cận chẩn đoánnhằmlựachọnđúnghơn cácđốitƣợngcầncanthiệpDD.
Cácđặcđiểmvềbệnhchính vàbệnhkèm
Lúc này, để đạt 100% năng lƣợng mục tiêu chỉvới NDTM qua đường ngoại biên trở nên khó khăn, BN mất các lợi ích của NATH.Tuy nhiên, NDTM toàn phần tiền phẫu kết hợp bổ sung sinh tố và vi lƣợng quađường tĩnh mạch vẫn cơ bản đáp ứng được các yêu cầu của nuôi dưỡng tiền phẫu,BNđƣợccungcấpnănglƣợngđạtkhoảng80-90%sovớimụctiêu30kcal/kg/ngày.Kếtqu ảnàycũnggiúpBNcảithiệnđượctìnhtrạngSDDtrướcphẫuthuật. Chỳng tụi đó ỏp dụng chế độ điều trị và theo dừi chặt chẽở các đối tƣợng có nguy cơ, thực hiện điều chỉnh các rối loạn nội môi, hạn chế thểtích dịch truyền, tính toán năng lƣợng khởi đầu thấp hơn năng lƣợng mục tiêu vàphù hợp trên từng BN dựa trên năng lượng dung nạp thực tế ngày hôm trước, tăngdần khối lượng nuôi dưỡng theo độ dung nạp để sớm đạt đến năng lƣợng mục tiờu.Bệnh nhõn đƣợc theo dừi chặt chẽ lõm sàng. Ở nghiên cứu này, prealbumin tăng từ 14,2 ± 5,3 mg/dllên 19,9 ± 6,8 mg/dl sau can thiệp DD tiền phẫu, sự cải thiện rừ ràng này cú ý nghĩathốngkê.Nếulấymốcphânchiagiữaprealbuminthấpvàbìnhthườngởngưỡng20mg/dl [12], giá trị trung bình của prealbumin sau can thiệp DD tiền phẫu đã chạmngưỡng bình thường.
Nuôidƣỡnghậuphẫu
S ử d ụ n g d ị c h truyền hậu phẫu vừa phải góp phần làm NATH sớm dung nạp [30], [37], [77], [97].Nuôi ăn tiêu hóa nếu sớm dung nạp, dù với lƣợng ít, cũng thúc đẩy quá trình phụchồisaumổvàphụchồiliệtruộtnhanhhơn.Nuôiăn tiêuhóa hầuhếtđƣợcthựchiệnbằng đường miệng, do đó thời điểm dung nạp theo sau thời điểm rút sonde dạ dàyvàigiờlà hoàntoànhợp lý. Giá trị CRP trung bình tăng từ 24,8 ± 27 mg/l lên 25,5 ± 27,3 mg/l sau phẫuthuật và nuôi dƣỡng hậu phẫu, tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê.Thông thường, CRP tăng lên sau mổ do đáp ứng viêm cấp và hiện tượng dị hóa sauphẫu thuật, CRP từ từ giảm xuống khi đáp ứng viêm lui dần và đồng hóa đƣợc khôiphục. Trong nghiên cứu, chỉ có 13,2% các BN cần thở máy saum ổ v ớ i thời gian thở máy trung bình chỉ 6,3 giờ, số lớn BN còn lại đều tự thở đƣợc sau mổ.Điều này có đƣợc là nhờ sự phục hồi chức năng các tạng sau hỗ trợ DD tiền phẫu,giúpBNthoátmênhanh,phụchồisớm.Trongđó,sựphụchồisứccơ,màđặcbiệtlàc ơhô hấp,cóvai tròrấtquantrọngtrongkhả năngtựthởcủa BNsauPT.
Cácbiếnchứng hậuphẫu
Các PTtrong nghiên cứu đều là PT có nguy cơ phơi nhiễm cao với vi khuẩn trong lòng ruộtdothựchiệntrêncácBNungthưđườngtiêuhóa giaiđoạnmuộn haycóbệnh ngoạikhoa tiêu hóa mạn tính,70% là PT đại trực tràng, 60% có biến chứng bán tắc đườngtiêu hóa đang tiến triển,hầu hết PT kéo dài quá 2 giờ, đa sốlà PT cắt bỏ thương tổnvà làm miệng nối với thời gian mổ quá3 giờ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sốlƣợt biến chứng hậu phẫu liên quan đến DD cũng chính là tỷ lệ BN bị biến chứngnhiễmtrùngvịtríphẫuthuậthaynhiễmtrùnghậuphẫu.Kếtquảsosánhchothấy ,tỷ lệ biến chứng của chúng tôi thấp hơn nhiều so với các nhóm BN tương đồngkhôngđượccanthiệpDDchu phẫucủacáctácgiả khác.Mặtkhác,chúngtôikhôngcóbiếnchứng xì ròmiệng nối hay tử vong, cácbiếnchứng hậuphẫuc h ỉ t h u ộ c nhóm II và IIIa theo phân loại Clavien- Dindo [45]. Nhƣ vậy, hỗ trợ DD chuphẫu bằng việc nuôi dƣỡng tích cực cả tiền phẫu và hậu phẫu, kết hợp NATH vớiNDTM, tận dụng tối đa khả năng của NATH, điều chỉnh khối lƣợng nuôi dƣỡnghàng ngày và kéo dài thời gian nuôi dƣỡng khi có SDD trầm trọng đã đem lại mộtkếtcụcngoạikhoatích cực hơn ởBNphẫu thuậttiêuhóacóSDDnặng.
Thờigiannằmviện
Như đã phân tích trong so sánh với các nhóm tương đồng, yếu tố PT củachúngtôikhátươngđươnghaynặnghơn mộtít,độnặngcủaSDDkhátươngđồng,các BN của chúng tôi có tuổi khá lớn và ASA thuộc nhóm II và III, các yếu tố môitrườngbệnhviện,vikhuẩngâybệnhvàkỹnăngngoạikhoacủachúngtôikhôn gthể tốt hơn các nhóm so sánh. G ia i đoạn chăm sóc tiền phẫu trung bình 8,3 ngày đã góp phần quan trọng vào kết cụcngoại khoa tích cực, nhƣng nó không quá dài để làm gia tăng các biến chứng xảy ratronggiaiđoạntrìhoãnPTcho hỗtrợDD. Thời gian hậu phẫu và chu phẫu của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác dohiệu quả đáp ứng DD khác nhau giữa các dân số nghiên cứu, các phương pháp canthiệp DD khác nhau dẫn đến khác nhau về tần suất và mức độ của biến chứng hậuphẫu.
Chiphínằmviện
Để trả lời câu hỏi về góc độ kinh tế, liệu pháp can thiệp DD chu phẫucó làm giảm chi phí nằm viện hay không, chúng tôi so sánh giá trị trung bình của tỷlệ chi phí DD chu phẫu trên tổng chi phí nằm viện của chúng tôi với tỷ lệ gia tăngchi phí nằm viện ở các BN có SDD nặng mà không đƣợc can thiệp DD của tác giảkhác. Từ các nội dung đƣợc rút ra trong cáckhuyến nghị của ESPEN về nuôi dƣỡng chu phẫu, sinh lý bệnh SDD và đặc điểmchuyển hóa chu phẫu, hướng dẫn điều trị suy ruột và kết luận của các nghiên cứu đatrung tâm, chúng tôi bước đầu đã áp dụng vào thực tế trong nghiên cứu và qua đóxây dựng được phác đồ can thiệp DD chu phẫu cho BN phẫu thuật tiêu hóa có SDDnặng,vớicácđiểmmớinhƣ:nuôidƣỡngtíchcựccảtiềnphẫuvàhậuphẫuvớinănglƣợnghậu phẫuthấphơntiềnphẫu,nănglƣợngđƣợctínhtheocânnặngchuyểnđổi,thời gian nuôi dƣỡng tiền phẫu linh động theo độ nặng của SDD và đáp ứng DD,điều chỉnh khối lƣợng NATH và NDTM hàng ngày theo độ dung nạp, tận dụng tốiđa khả năng của NATH, bổ sung NDTM để đạt năng. Một mặt, hiện tại chưa cócác phác đồ điều trị DD cụ thể, chúng tôi xây dựng phác đồ trong nghiên cứu này từviệc rút ra các nội dung đƣợc nhiều đồng thuận và có cơ sở khoa học nhất từ tài liệutổng quan, nên rất khó xây dựng một công thức thuyết phục khác để so sánh.
KẾTLUẬN
KIẾNNGHỊ
TÀILIỆUTHAMKHẢO
BarlowR.,PriceP.,ReidT.D.etal(2011),“Prospectivemulticentrerandomisedcont rolledtrialofearlyenteralnutritionforpatientsundergoing major upper gastrointestinal surgical resection”,Clin Nutr,2011 Oct,30(5),pp.560-566. Bozzetti F., Gavazzi C., Miceli R., et al (2000), “Perioperative total parenteralnutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized,clinicaltrial”,JPENJParenteralEnteralNutr,2000,24,pp.7-14. WeiC.,HuaJ.,BinC.,KlassenK.(2010),“Impactoflipidemulsioncontaining fish oil on outcomes of surgical patients: systematic review ofrandomized controlled trials from Europe and Asia”,Nutrition, 26(5), pp.474–481.
PHỤLỤC Phụlục 1:BỆNHÁNNGHIÊNCỨU
Nộidung phẫuthuật,biếnchứng hậuphẫu,thờigian,chiphínằmviện - Chẩnđoánsaumổ
- Các biến chứng hậu phẫu liên quan đến DD: Nhiễm trùng vết mổ □, Áp- xetồn lưu □, Bung thành bụng □, Xì rò miệng nối □, Viêm phổi □, Nhiễm trùngđườngtiểu,loéttìđè□,Suytạng□,Cácbiến chứngkhác□,Tửvong□. Các dữ liệu trong bệnh án nghiên cứu được thu thập từ lúc tiếp nhận bệnhnhân vào nghiên cứu cho đến thời điểm 30 ngày sau mổ hay xử lý biến chứng(lầntáikhámsau cùng).
Phụlục2: BẢNGTHAM CHIẾUKẾTQUẢ XÉTNGHIỆM
BẢNCAMKẾTĐỒNGÝTHAMGIANGHIÊN CỨUCỦABỆNHNHÂN
- Thành phần: Nước, Maltodextrin, Đường, Dầu hạt cải, Protein sữa, Wheyprotein, Protein đậu nành, Dầu hướng dương, Các triglyceride chuỗi trungbình(MCT dầu), Calci citrate, Kalicitrate,Chất tạo hương vị, Dầu cá,Lecithinđậunành,Natriclorid,Kaliclorid,Magnesicarbonat,Kalihydrogenph osphat,Magnesicitrate,Cholin,Cácmonoglyceridevàdiglyceridecủacácacidbé o,VitaminC,Chấtgôm,Sắtsulphat,K ẽ m sulphat, Niacin, Vitamin E, Mangan clorid, Acid pantothenic, Đồng sulphat,Natri flourid, Vitmin B6, Beta- caroten, Vitamin B1, Vitamin B2, Vitamin A,Acid folic, Crôm clorid, Kali iodid, Natri selenit, Natri molybdat, Vitamin K,Biotin,Vitamin D,Vitamin B12. - Hướngdẫnsửdụng:sửdụngchongườibệnhdướisựgiámsátcủanhânviêny tế, bổ sung dinh dưỡng với nguồn năng lượng cao (1,5kcal/ml), thích hợpcho người bệnh suy dinh dưỡng, người có nhu cầu năng lượng cao, khôngnên dùng cho trẻ em dưới 4 tuổi, dùng bằng đường uống, lắc đều trước khiuống. - Thành phần: Nước, Maltodextrin, Sucromalt, Natri caseinat, Canci caseinat,Dầu thực vật, Glycerin, Đạm đậu nành, Khoáng chất (kali citrate, kali clorid,canxi citrate, magie hydrophosphat, canxi carbonat, natri citrate, natri clorid,tricanxi phosphate, magie clorid, sắt sulfat, kali iodid, natri molybdat, crômclorid, natri selenat), Fructo-oligosaccarid, Hương vani tổng hợp, Lecithin đậunành,Vitamin(cholinclorid,acidascorbic,dl-. alphatocopherylacetat,niacinamid,canxipantothenate,pyridoxinhydroclorid,thia minhydroclorid,riboflavin, vitamin A palmitat, acid folic, biotin, phylloquinone, vitamin D3,cyanocobalamin), Cellulose, Carrageenan, Natri carboxymethyl cellulose, Chấttạongọttổnghợp,Màunghệtựnhiên.