LUẬN văn ĐIỀU TRỊ TỦY Ở TRẺ EM

ĐIỀU TRỊ TỦY Ở TRẺ EM Câu hỏi đặt “tại việc nỗ lực bảo tồn tủy sữa quan trọng?” Bởi việc tủy khơng lành mạnh nguy đến phát triển vĩnh viễn thay dẫn đến trường hợp sữa sớm * Mục tiêu bảo tồn sữa: -Bảo tồn khoảng cung -Đạt chức nhai thẩm mỹ -Ngăn ngừa thói quen bất thường lưỡi, giúp phát âm -Ngăn ngừa ảnh hưởng tâm lý liên quan đến * Đối với vĩnh viễn chưa đóng chóp, việc bảo tồn sống tủy quan trọng để ngăn ngừa trường hợp vĩnh viễn không kế hoạch Cũng nên ý tiên lượng cho tồn lâu dài vĩnh viễn chưa đóng chóp với chân ngắn vách ngà dễ vỡ nhiều so với vĩnh viễn đóng chóp Do đó, điều trị đặc biệt cho vĩnh viễn chưa đóng chóp tập trung vào việc bảo tồn sống tủy, phát triển hoàn toàn PHẦN I: PHỨC HỢP NGÀ-TỦY VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TỦY I/ Phức hợp ngà-tủy sữa vĩnh viễn chưa đóng chóp: Những phương pháp điều trị tủy nên dựa hiểu biết mô phản ứng chúng 1/ Đặc điểm mô học ngà/tủy răng: Tủy răng vĩnh viễn sữa giống mơ học chức Nguyên bào tạo ngà tế bào tạo ngà nằm xung quanh buồng tủy Chúng tập trung tăng lên gần phía trung tâm (gần buồng tủy) Do đó, mật độ ống ngà tăng lên lớp ngà sâu *Những điểm quan trọng sữa vĩnh viễn chưa đóng chóp: -Ngà sâu xốp ngà bề mặt Ở sữa vĩnh viễn chưa đóng chóp ngà mỏng xốp vĩnh viễn đóng chóp Do đó, tủy sữa vĩnh viễn chưa đóng chóp có nguy đặc biệt với sang thương sâu sâu, xoang sâu, tổn thương chấn thương -Sự phân bố thần kinh cảm giác đến tủy chưa hoàn thành giai đoạn cuối hình thành chân Do đó, thử độ sống tủy khơng hiệu với chưa đóng chóp -Tủy chưa đóng chóp dẫn truyền dịch tốt, có khả bù trừ lớn đối mặt với tổn thương 2/ Phản ứng ngà tủy với tổn thương: - Phản ứng quan trọng ngà tủy với tổn thương bao gồm: + lắng đọng ngà thứ ba làm tăng khoảng cách tổn thương tủy + Sự giảm tính thấm ngà hình thành ngà cứng Tính chất chất lượng ngà thử ba phụ thuộc vào cấu trúc ống ngà tính thấm ngà -Trong trường hợp tổn thương nhẹ, nguyên bào tạo ngà chịu trách nhiệm tạo ngà ban đầu tồn với thách thức kích thích để tiết ngà phản ứng bên tổn thương Bởi nguyên bào tạo ngà ban đầu chịu trách nhiệm cho chế tiết khuôn này, liên tục ống ngà thông với khuôn ngà ban đầu biẻu -Khi tổn thương nghiêm trọng lộ tủy, nguyên bào tạo ngà bị ảnh hưởng chết Bởi nguyên bào tạo ngà tế bào sau ngun phân khơng có khả đổi mới, thay chúng phải đến từ nơi khác Nếu tình trạng thích hợp tồn tủy, dịng tế bào giống nguyên bào tạo ngà từ vùng giàu tế bào đến tiết khuôn ngà thứ ba gọi ngà sữa chữa Bởi ngà hình thành từ dịng tế bào nên có gián đoạn cấu trúc ống ngà cuối dẫn đến giảm tính thấm mơ 3/ Phản ứng với sâu răng: - Khi tiến trình sâu thuận lợi từ men vào ngà răng, ngà cứng hình thành cách thêm chất khống vào ống ngà (quanh ống bên ống) ngà phản ứng tiết Ngà cứng quan sát phim XQ vùng cản quang nhờ có thêm vào chất khống nói làm tăng cản quang ngà - Chất lượng số lượng ngà thứ ba phụ thuộc vào chiều sâu tốc độ tiến triển sang thương sâu Sang thương tiến triển nhanh, phản ứng tạo ngà không đều.Thêm vào đó, kích thích có hại tăng cao, tế bào chất nguyên bào tạo ngà suy thoái “những vùng chết” tạo thành Khi tiến trình sâu thuận lợi, xảy nhanh việc tạo ngà phản ứng, mô mạch máu tủy giãn diện tế bào viêm rải rác, đặc biệt vùng liên quan đến ống ngà.Nếu không điều trị,một tiếp xúc trực tiếp với tủy thực xảy ra.Tủy phản ứng dẫn đến viêm cấp tính hay viêm tủy mãn tính trước trở thành cấp tính.Một áp xe nhỏ phát triển vùng bị lộ tế bào viêm mãn tính lan xa vùng trung tâm kích thích.Phần cịn lại tủy khơng bị viêm Khi bị lộ, tủy bị hoại tử phần, số trường hợp hoại tử toàn - Lối vào tủy yếu tố định hoại tử tủy phần hay toàn phần xảy ra.Nếu lối vào tủy mở, mơ chóp khơng bị viêm viêm mãn tính.Nếu lối vào tủy bị cản trở tích tụ thức ăn hay phục hồi,tồn tủy bị hoại tử II/ Sự khác hình thái sữa vĩnh viễn: Theo Finn, Nelson Ash, có 12 điểm khác biệt sữa vĩnh viễn: 1.Rs có kích thước nhỏ Rvv 2.Thân Rs theo chiều G-X rộng Rvv 3.Chân Rs hẹp dài Rvv (so sánh tỉ lệ chân răng/thân răng) 4.Phần ba cổ mặt N T Rs trước nhô Rvv 5.Sự thắt lại đường nối men ngà Rs rõ Rvv 6.Mặt N T cối sữa hội tụ nhiều phía mặt nhai nên bề mặt nhai hẹp vùng cổ theo chiều N-T 7.Chân cối sữa mảnh dài chân vĩnh viễn 8.Các chân cối sữa chia gần vùng cổ mở rộng vùng chóp nhiều so với R cối vv 9.Rs có men mỏng hơn(khoảng 1mm) độ sâu định Rvv 10.Rs có bề dày ngà Rvv 11.Buồng tủy Rs rộng Rvv 12.Sừng tủy,đặc biệt sừng gần Rs cao Rvv *Giải phẫu ống tủy chân răng sữa: +Sau hình thành chiều dài chân răng, lắng đọng ngà tiếp tục xảy ống tủy chân +Sau hình thành chân răng, ngà lắng đọng ống tủy chân thay đổi số lượng, kích thước hình dạng ống tủy chân +Những khác ống tủy chân thường khơng thể nhìn thấy hình ảnh XQ lâm sàng +Ở trước thường diện ống tủy chân dù cửa hàm có hai ống +Ở trước, phân nhánh tủy phụ,bên chóp III/ Chẩn đốn tủy lâm sàng trẻ em: -Những thử nghiệm xác định mức độ tổn thương tủy cần thực thời điểm tốt có khơng có giá trị trẻ cịn nhỏ trẻ lo lắng, sữa vĩnh viễn chưa đóng chóp.khơng hữu ích trẻ em.Dựa theo quan điểm lâm sàng, đặc điểm đau diện thường tiêu chuẩn cho chẩn đoán điều trị, đặc biệt kết hợp với kết kiểm tra từ lâm sàng XQ - CHẨN ĐOÁN TỦY Ở TRẺ EM LÀ MỘT NGHỆ THUẬT NHIỀU HƠN LÀ KHOA HỌC 1/ Tiền sử đặc điểm đau: -Đặc điểm đau diện nên nhận biết bệnh sử Bất có thể, cần phân biệt đau kích thích đau tự phát: + Đau kích thích:  thường kích họat kích thích nhiệt độ thẩm thấu( nóng, lạnh,chua, ngọt…) thường hết khích thích loại bỏ  Chỉ viêm tủy nhẹ có khả hồi phục  Có thể bị nhầm lẫn với đau gây nhồi nhét thức ăn vùng kẽ răng, đau nhức kết hợp với nhổ hay mọc vĩnh viễn + Đau tự phát:  Đau liên tục, không định liên quan đến kích thích bên ngồi nào, phát sinh thời điểm ngày hay làm trẻ không ngủ  Ở sữa vĩnh viễn chưa đóng chóp, đau tự phát đau kích thích mà kéo dài lâu sau yếu tố gây đau loại bỏ thường liên quan đến viêm tủy khơng có khả hồi phục Răng sữa với tiền sử đau tự phát dấu hiệu không đáng tin cậy cho việc điều trị bảo tồn tủy sống không nên xem xét cho dạng điều trị lấy tủy bán phần hay nhổ Điều khác vĩnh viễn chưa đóng chóp, hậu việc sống tủy nghiêm trọng Răng vĩnh viễn chưa đóng chóp với tiền sử đau tương tự luôn nên xem xét cho việc lấy tủy bán phần, kích thích đóng chóp hay chí tái tạo lại phục hồi bị gãy lớn hay phục hồi với vết nứt bờ viền sâu 2/ Khám lâm sàng: Phương pháp chẩn đoán hữu hiệu bao gồm :sờ, gõ đánh giá lung lay - Cảm giác di động sờ nếp má sưng, biểu áp xe R- XOR cấp tính trước dị ngồi Sự phá hủy xương sau áp xe R-XOR mãn tính phát sờ - Mặc dù xương đáng kể viêm làm sữa lung lay, điều test khách quan đáng tin cậy tình trạng tủy.Răng với mức độ viêm tủy khác có lung lay nhẹ, đó, lung lay đáng kể suốt giai đoạn tiêu chân sinh lý sữa với tủy lành mạnh So sánh độ lung lay khả nghi với bên cung hàm đối diện hữu ích để làm rõ trường hợp khó xác định Nếu có khác biệt đáng kể lung lay cần lưu ý, điều với thơng tin chẩn đốn khác cho thấy tình trạng viêm tủy - Nhạy cảm với gõ phát đau mà suy yếu tủy dẫn đến viêm nha chu quanh chân cấp tính, ngoại trừ bị chấn thương gần Cẩn thận thực gõ trẻ em, khuyên nên gõ nhẹ nhàng đầu ngón tay đầu gương nha khoa * Thử độ sống tủy: - Những thử nghiệm kích thích tủy nhiệt điện có giá trị hạn chế sữa vĩnh viễn chưa đóng chóp Mặc dù thử nghiệm cho thấy diện phản ứng mơ cịn sống, chúng khơng cung cấp iệu đáng tin cậy mức độ viêm tuỷ Nhiều trẻ với bình thường khơng phản ứng với thử tủy điện, chí khởi đầu cao hơn, tương tự, trẻ cho phản ứng khơng đáng tin cậy thử nghiệm với kích thích lo lắng, sợ hãi hay vấn đề quản lý - Thử nghiệm nhiệt tin tưởng phương pháp điện việc xác định diện phản ứng mô sống vĩnh viễn chưa đóng chóp, tuyết CO2 cho thấy hiệu đá ethyl chloride Nhiệt nóng không đáng tin cậy thử nghiệm chẩn đoán trẻ em - Laser Dopper báo cáo đáng tin cậy cho chẩn đoán sống tủy vĩnh viễn chưa đóng chóp thiết bị khơng hịan hảo cho sử dụng lâm sàng chi phí q mức Nó bị ảnh hưởng nhiễm sắc máu thân bị màu 3/ Cận lâm sàng: - Kiểm tra lâm sàng nên bổ sung với hình ảnh XQ Sự thấu quang vách gian răng, phát phổ biến cối sữa với bệnh tủy, quan sát tốt phim cánh cắn Nếu vùng chóp khơng thể quan sát rõ ràng, phim quanh chóp nên thực Sự liên tục màng lamina dura bị ảnh hưởng nên so sánh với bên cạnh hay bên đối diện Trong trường hợp vĩnh viễn chưa đóng chóp, so sánh hình thành chân với đối xứng luôn cần xem xét - XQ luôn chứng minh bệnh học vùng chóp, sâu sát tủy ln ln xác định cách xác Cái mà xuất hàng rào nguyên vẹn ngà thứ cấp bên tủy thực khối bị đục lỗ lớp ngà sâu canxi hóa khơng đặn bên tủy với viêm lan rộng Sự diện khối canxi hóa tủy dấu hiệu chẩn đốn quan trọng Những kích thích nhẹ, mãn tính đến tủy kích thích hình thành ngà thứ phát Khi kích thích cấp tính khởi phát nhanh, chể bảo vệ khơng có hội để lắng đọng ngà phản ứng Khi trình bệnh tiến triển vào tủy, tủy hình thành khối canxi xa vị trí lộ tủy Những khối canxi liên quan đến thối hóa tủy thân viêm tủy lan rộng sữa - Những thay đổi bệnh lý mô xung quanh cối sữa thường rõ rang vùng chẻ hai hay chẻ ba lỗ chóp( giống vĩnh viễn) Sự tiêu chân xương ổ thối hóa tủy thuận lợi lan vào mơ quanh chóp Mơ tủy sống với thay đổi thối hóa thuận lợi Những thấu quang quanh chóp sữa phía trước giống vĩnh viễn thường vùng chóp - Nội tiêu xảy thường xuyên sữa sau ảnh hưởng tủy Điều liên quan đến viêm lan rộng thường xảy chăn răng cối sữa kế cận vùng chẻ Bởi mỏng manh chân cối sữa, nội tiêu xảy lan rộng đủ để thấy phim XQ, thường có lỗ thủng chân tiêu ngót Tuy nhiên vài trường hợp có khả hồi phục tự sữa chữa, vùng bị tiêu trở nên lấp đầy với mơ khống hóa Nếu lỗ thủng xảy chân răng sữa nộị tiêu, tất hình thức điều trị chống định Sự lựa chon điều trị quan sát (nếu vùng tiêu ngót giới hạn răng) nhổ ( trình tiêu ngót lan đến xương) - Ở vĩnh viễn chưa đóng chóp, thường khó đánh giá mức độ đóng chóp TĨM LẠI, XQ GIÚP Q TRÌNH CHẨN ĐỐN BỞI NHÌN THÂY SỰ XUẤT HIỆN HAY THIẾU VẮNG CỦA: Mối liên quan sang thương sâu sâu tủy Những phục hồi gần sát với sừng tủy Đánh giá thành công che tủy, lấy tủy bán phần hay lấy tủy toàn phần Những thay đổi tủy hình thành hang rào canxi, biến đổi hình thái canxi hóa sạn tủy Sự tiêu ngót chân bệnh lý mà bên ống tủy chân hay bên ảnh hưởng chân xương xung quanh.Nội tiêu viêm viêm tủy sống, ngoại tiêu viêm chứng tỏ tủy khơng cịn sống với viêm lan rộng bao gồm tiêu xưong kế cận Hình ảnh thấu quang quanh chóp vách gian chân xương Ở cối sữa, thấu quang liên quan đến chết tủy thường nằm vùng chẻ, khơng phải vùng chóp xuất ống tủyphụ vùng sàn tủy Một phim cánh cắn thường hỗ trợ chẩn đốn hữu ích, đặc biệt cối hàm nơi mà tiền cối phát triển che lấp vùng chẻ phim quanh chóp Mức độ hình thành chân răng vĩnh viễn chưa đóng chóp Nhấn mạnh lần bác sĩ lâm sàng nên làm quen với hình ảnh bình thường để giải thích XQ trẻ: khoảng cách gian xương rộng hơn, thêm vào mầm vĩnh viễn, phần tiêu ngót bình thường chóp chân chưa đóng 4/ Chẩn đốn hồi phục: lộ tủy xung huyết: - Kích thước tủy lộ, xuất tủy, màu sắc mức độ xung huyết yếu tố quan trọng chẩn đoán lan rộng viêm tủy bị lộ sâu Sự diện xung huyết màu tím sẫm hay sâu từ tủy lộ hay bị cắt chứng viêm lan rộng sữa vĩnh viễn chưa đóng chóp.Một lộ tủy sâu thật ln ln kèm theo viêm tủy chí lộ tủy điểm hồng sâu liên quan đến viêm tủy thay đổi từ tối thiểu đến lan rộng hay chí hoại tử hoàn toàn Tuy nhiên, lộ tủy lớn sữa luôn liên quan đến viêm lan rộng hay hoại tử làm cho đáp ứng với liệu pháp bảo tồn tủy sống Điều không áp dụng cho vĩnh viễn chưa đóng chóp mà việc sớm sống tủy nghiêm trọng mà nỗ lực nên thực để bảo vệ phát triển Thỉnh thoảng , chẩn đoán cuối để điều trị thực cần đánh giá trực tiếp mơ tủy Ví dụ, việc lấy tủy bán phần lên kế hoạch cối sữa, tính chất chảy máu từ vị trí lộ nên bình thường cầm máu xảy sau đến phút áp nhẹ miếng bơng gịn ẩm Nếu chảy máu đáng kể bên điểm viêm tủy chân việc lấy tủy toàn hay nhổ nên xem xét Ngược lại, chảy máu dừng bình thường sau áp lực đặt vùng tủy thân răng, việc lấy tủy bán phần thực - Trong trường hợp vĩnh viễn chưa đóng chóp, xuất huyết liên tục sau vài phút áp đặt sodium hypocloride biểu viêm tủy trầm trọng việc lên kế hoạch ban đầu che tủy trực tiếp MTA lựa chọn tốt việc lấy tủy bán phần, kích thích đóng chóp 5/ Chẩn đóan theo sau tổn thương chấn thương trẻ em: -Tổn thương thường xuyên sữa di chuyển xương có mật độ thấp chân ngắn Sự lành thương khác từ bình thường khơng có di chứng đến canxi hóa ống tủy hay hoại tử tủy Sự canxi hóa ống tủy khác từ chất khơng kết dính tương tự chất xê măng đến bít ống tủy phần hay tồn phần 6/ Chẩn đốn tủy kế hoạch điều trị sau chấn thương: - Tuổi bệnh nhân, mức độ di chuyển răng, nứt thân mức độ tiêu ngót chân yếu tố liên quan đến hoại tử tủy canxi hóa Răng với nứt thân có khả bị bít tắc canxi hóa ống tủy chân răng bị sai khớp - Khi thực định điều trị, khoảng cách sữa đến mầm vĩnh viễn tương ứng vấn đề quan trọng cần xem xét Điều trị làm ảnh hưởng đến vĩnh viễn lựa chọn Những nghiên cứu thể khác kết điều trị hay nhổ sữa bị chấn thương.Một số tác giả gợi ý khơng có mối liên quan, số khác rối loạn phát triển lan rộng sữa điều trị bảo tồn - Sự màu tạm thời hay vĩnh viễn thân xảy khoảng 50% cửa sữa bị chấn thương, thay đổi từ màu vàng đến xám sẫm Sự màu vàng thường liên quan đén canxi hóa ống tủy không phổ biến liên quan đến hoại tử tủy - Chẩn đoán hoại tử tủy thường dựa vào màu xám sẫm hình ảnh XQ bệnh lý quanh chóp hay chấm dứt phát triển chân -Ở vĩnh viễn chưa đóng chóp, màu thân vcũng định chẩn đoán tốt sau chấn thương Sự màu vàng hay nâu nhạt thường canxi hóa khoảng tủy, màu xám thường liên quan đến hoại tử tủy PHẦN II: ĐIỀU TRỊ I Điều trị tủy cho hệ sữa: Che tủy gián tiếp (indirect pulp therapy, IPT): Quyết định sử dụng phương pháp tùy thuộc vào kiểm tra lâm sàng phim tia X, đánh giá trực tiếp trình sửa soạn xoang trám, hiểu biết tốt giải phẫu tiến trình sâu Điều trị tủy gián tiếp hệ sữa phương pháp hiệu môt sang thương sâu sâu mà khơng có triệu chứng bệnh lý tủy không hồi phục, bao gồm việc loại bỏ mô sâu, để lại lớp ngà nhiễm màu (do việc loại bỏ lớp ngà làm lộ tủy) 1.1 Nguyên lý: Dán kín sang thương sâu tiến triển, cô lập khỏi môi trường miệng bất hoạt VK bên sang thương (điều đặc biệt khó khăn sang thương sâu vùng tiếp cận, sâu thường lan rộng xuống bên nướu) Mục đích điều trị tủy gián tiếp ngăn chặn tiến trình sâu răng, tạo điều kiện thúc đẩy hình thành ngà phản ứng tái khống mơ ngà, đồng thời thúc đẩy tiến trình lành thương tủy trì sống tủy 1.2 Chỉ định: + Sang thương sâu lớn, khơng có triệu chứng triệu chứng nhẹ bệnh lý tủy + Phim trước điều trị khơng có triệu chứng bệnh lý vùng quanh chân 1.3 Kĩ thuật thông dụng: Gồm giai đoạn: loại bỏ phần mô sâu, đặt tác nhân kháng khuẩn, phục hồi thân Quy trình đề nghị gồm bước sau: - Gây tê tai chỗ, cô lập với đê cao su - Loại bỏ tất mô sâu đến đường nối men-ngà, để lại lớp thành không sâu - Loại bỏ cẩn thận mô ngà sâu, mềm (dùng tay khoan chậm với mũi khoan lớn, tròn ( #6 #8) nạo ngà) tránh lộ tủy - Đặt lớp vật liệu lót thích hợp (như GIC, Ca(OH)2 đặc, ZOE) - Trám kết thúc phải đảm bảo dính với mơ răng, sử dụng vật liệu có tính dán dính tốt mão kim loại SSC Một số nghiên cứu sử dụng IPT sữa ủng hộ phương pháp giai đoạn Sau loại bỏ phần mô sâu mà không gây tê, sang thương trám lại 1-3 tháng Sau đó, mơ sâu cịn lại hoàn toàn loại bỏ trám vĩnh viễn sau gây tê Phương pháp khuyến khích sử dụng bệnh nhân nhỏ hặc nhút nhát Nhưng có tranh cãi điều trị lần tỉ lệ thành công cao khơng thể chắn mơ ngà sâu tái khoáng hay chưa, lớp ngà mỏng sữa có nguy lộ tủy cao so với vĩnh viễn việc lấy mô sâu cịn lại thực Do đó, khơng nên tháo bỏ miếng trám để nạo lại mô ngà có dấu hiệu lâm sàng X quang lành thương tủy Ozone bạc fluoride đề nghị làm tác nhân kháng khuẩn hỗ trợ kĩ thuật che tủy gián tiếp Ozone làm kích thích tái khống hoạt động oxy hóa hệ thống đệm lactate-propionate sang thương sâu thành nước bicacbonate Chiều dày lớp ngà sâu không 2mm sử dụng ozone khơng thể xun qua q 2mm chiều dày Tỉ lệ thành công IPT 90% năm Việc điều tri thành công tùy thuộc nhiều vào tính khít sát vật liệu trám sau vào mô răng, ngăn cung cấp dinh dưỡng cho VSV gây sâu cịn sót Khi so sánh vật liệu trám thân amalgam với mão SSC sau điều trị tủy gián tiếp, tỉ lệ thất bại sử dụng amalgam cao gấp 7,7 lần Do đó, sau điều trị tủy gián tiếp, phục hồi sau nên thực với vật liệu có tính dán dính cao mão SSC 1.4 Kĩ thuật Hall: Được giới thiệu nha sĩ Scotland năm 2006 Cơ kiểm sốt sang thương sâu răng cối sữa (khơng có triệu chứng lâm sàng dấu chứng phim tia X bệnh lý tủy mơ quanh chóp) cách gắn mão kim loại tiền chế lên mà khơng có gây tê chỗ, không sửa soạn mô răng, nỗ lực để loại bỏ mô sâu Phương pháp có hiệu tương tự phương pháp thường quy chăm sóc sữa, yêu thích nhiều trẻ em nhà lâm sàng khơng gây khó chịu Bên cạnh đó, khảo sát vòng năm cho thấy hiệu bảo vệ tủy tồn lâu dài phục hồi kĩ thuật Hall tốt so với kĩ thuật phục hồi thông thường Phương pháp ngày sử dụng rộng rãi kiểm soát sâu sữa VK có tiềm gây sâu địi hỏi môi trường đặc biệt để khởi phát làm cho sâu tiến triển Bằng cách dán kín sang thương bên răng, loại bỏ nguồn dinh dưỡng từ làm chậm/chặn tiến trình sâu Do đó, việc dán kín hồn tồn phần mơ quan trọng Che tủy trực tiếp (Direct Pulp Capping): 2.1 Nguyên lý: Che tủy trực tiếp sử dụng vật liệu thích hợp đặt trực tiếp lên phần tủy lộ để kích thích khả lành thương thành lập ngà thứ cấp, bảo tồn sống tủy 2.2 Chỉ định: Sâu lộ tủy sữa không nên định che tủy trực tiếp, thành công nhiễm trùng viêm tủy đưa đến nội tiêu hoại tử tủy Hiệp hội nha khoa trẻ em Hoa Kì (AAPD) Hội nha khoa trẻ em Anh (BSPD) khuyến cáo che tủy trực tiếp nên thực sữa bị lộ tủy nhỏ (