Kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật nội soi tái tạo dâychằng chéo trước bằng gân xương bánh chè tự thân với kỹ thuật lấy ghép ít xâmnhập

ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương đứt DCCT khó tự lành, hậu làm đau lỏng gối Đứt DCCT ảnh hưởng lớn đến chức năng, làm vững khớp gối lâu dài làm tổn thương thêm thành phần lại sụn chêm, dây chằng bên, bao khớp, sụn khớp cuối gây thối hóa khớp gối không hồi phục.[57] Khái niệm tái tạo DCCT Jones [36] mổ tả năm 1963 chấp nhận rộng rãi năm 1980 Ngày với tiến khoa học kỹ thuật, kỹ thuật mổ nội soi tái tạo DCCT vấn đề nghiên cứu thay giống giải phẫu DCCT ban đầu Tuy nhiên, việc lựa chọn vật liệu thay dây chằng vấn đề tranh luận Vật liệu thay dây chằng chia thành nhóm: Vật liệu tự thân (của người bệnh), vật liệu đồng loại (của người cho) vật liệu tổng hợp Vật liệu tự thân, gân xương bánh chè lấy từ 1/3 theo Jones cho tiêu chuẩn vàng để thay DCCT vận động viên Kế gân bán gân gân thon vật liệu phẫu thuật viên sử dụng nhiều Nhiều cơng trình nghiên cứu công bố cho thấy loại gân ghép cho kết tốt độ vững gối sau phẫu thuật [6], [11],[18],[28], [40],[31]… Tuy nhiên, đặc điểm gân xương bánh chè có độ bền học cao, cố định chắc, có báo cáo cho thấy tái tạo DCCT với mãnh ghép gân xương bánh chè thời gian lành nhanh , bệnh nhân quay lại chơi thể thao sớm mức phục hồi chức khớp gối cao , tỉ lệ thất bại phải mổ lại mãnh ghép gân xương bánh chè thấp mãnh ghép khác [16] Mặc dù kết thành công cao mãnh ghép gân xương bánh chè đau trước gối biến chứng thường gặp, đường mổ dài làm giảm hài lòng bệnh nhân sau tái tạo DCCT mãnh ghép gân xương bánh chè [51] Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng đau, tình trạng lấy mãnh ghép gân bánh chè coi vấn đề để nghiên cứu khắc phục Hơn nữa, dị cảm , khó khăn quỳ gối báo cáo[8] Đau trước gối nhiều nguyên nhân, liên quan đến kỹ thuật lấy mãnh ghép gân xương xương bánh chè: tổn thương -1- nhánh bánh chè dây thần kinh hiển trình lấy mãnh ghép phản ứng viêm liên quan đến trình lành gân.[22] Điều nghiên cứu tìm cách khắc phục Một số cải tiến kỹ thuật nhằm làm giảm tỷ lệ đau trước bánh chè khâu bao gân che bề mặt xương lấy thực Nhưng theo Kartus Brandsson , đề xuất giảm bớt tỷ lệ đau trước gối Để ngăn chặn tổn thương nhánh bánh chè dây thần kinh hiển đồng thời bảo vệ bao gân, giúp tăng trình lành gân, kỹ thuật xâm lấn nhỏ đề xuất [54],[28],[22] cho phép lấy mãnh ghép gân xương bánh chè mà không làm rách bao gân, phần lớn nhánh nhỏ thần kinh Nghiên cứu thực lấy mãnh ghép gân xương bánh chè tự thân với kỹ thuật lấy ghép xâm nhập qua đường mổ nhỏ để tránh tổn thương nhánh cảm giác Dù phẫu thuật tái tạo DCCT mãnh ghép nào, sau phẫu thuật quãng đường dài tập luyện phục hồi chức vận động khớp gối mà người thầy thuốc cần theo dõi đưa phác đồ tập luyện phù hợp với loại mãnh ghép điều cần thiết Phục hồi chức sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT giúp ngăn ngừa xơ dính khớp, khơi phục lại sức chức vận động bình thường gối mãnh ghép dây chằng bảo vệ Một số lực tác động căng vào mãnh ghép cần thiết giúp cho trình lành sửa chửa mãnh ghép không nên mức Kết tốt phục hồi chức khớp gối sau mổ thước đo quan trọng để đánh giá cho thành cơng tái tạo dây chằng Vì tiến hành nghiên cứu: " Kết phục hồi chức khớp gối sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gân xương bánh chè tự thân với kỹ thuật lấy ghép xâm nhập” Với hai mục tiêu là: 1/ Xác định đặc điểm mãnh ghép gân bánh chè 2/ Đánh giá kết phục hồi chức khớp gối sau phẫu thuật -2- CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC KHỚP GỐI Giải phẫu khớp gối Khớp gối có cấu trúc giải phẫu phức tạp Bao xung quanh khớp gối hệ thống bao khớp, gân cơ, dây chằng phức tạp 1.1.1.1 Yếu tố giữ khớp tĩnh * Hệ thống dây chằng bao khớp : đảm bảo giữ vững thành phần khớp gối hoạt động vị trí giải phẫu bình thường [10] + Dây chằng chéo trước dây chằng chéo sau có tác dụng giữ cho xương chày không bị trượt trước sau để kiểm soát chuyển động lăn trượt 1ồi cầu đùi mâm chày động tác gấp duỗi gối + Dây chằng bên bên ngồi có tác dụng giữ cho khớp gối vững phía ngồi chống tốt khớp bên bên ngồi + Bao khớp nối liền hai đầu xương đùi chày Đặc biệt, bao khớp có tác dụng 1àm hạn chế duỗi mức khớp gối hạn chế trưọt trước xương chày [21] * Các sụn chêm: 1à tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt, nằm hai bề mặt 1ồi cầu đùi mâm chày , chúng 1àm tăng sức chịu lực bề mặt khớp giữ cho lồi cầu đùi tiếp xúc với mâm chày tạo nên độ vững trình hoạt động khớp gối [21] -3- Hình 1.1 Sụn chêm Nguồn : theo F Netter (2001) [47] 1.1.1.2 Yếu tổ giữ khớp động Bao gồm bám quanh khớp, co làm cho khớp gối hoạt động đồng thời tăng cường giữ cho khớp vững vận động.[10], [21] + Khối phía trước : Cơ tứ đầu giữ cho khớp vững phía trước đặc biệt duỗi gối DCCT DCCS Hình:1.2.Các dây Nguồn theo F Netter(200l)[47] + Khối phía ngồi: căng cân đùi, nhị đầu đùi khoeo + Khối phía trong: bán màng, bán gân, thon, may + Khối sau: sinh đôi khoeo [21] Hình 1.3 Các quanh khớp gối Nguồn theo F Netter(200l) [47] 1.1.1.3 Gân bánh chè: -4- Nhiều nghiên cứu giải phẫu đánh giá xác định vị trí nhánh thần kinh hiển vùng trước gối [22] Hình 1.4 Các nhánh thần kinh trước gân bánh chè.[22] Có nhánh (Hình a.) nhánh thần kinh hiển (hình b) Khoảng cách trung bình cực xương bánh chè chi nhánh gần 21,9 mm (15-30 mm), khoảng cách trung bình nhánh xa lồi củ chày 16,2 mm (0-27 mm) Tất nhánh nằm hai đường mổ lấy gân 1.1.2 Sinh học khớp gối bình thường - Trong mặt phẳng trán, trục thân xương đùi hợp với trục thân xương chày góc khoảng ± mở ngồi gọi trục giải phẫu - Trục học: Ở chi sức nặng thể tác động lên khớp gối theo trục từ tâm chỏm xương đùi đến tâm khớp gối tâm cổ chân, từ lan phía sau xương gót lan phía truớc năm đầu xương bàn chân Trục học trục chịu lực chi dưới, đường nối từ tâm chỏm xương đùi đến tâm khớp cổ chân Bình thường trục học đường thẳng qua tâm khớp gối, tạo góc o so với trục thẳng đứng Nếu trục học lệch sang bên tâm khớp gối gọi khớp gối vẹo Nếu trục học lệch sang ngồi tâm khớp gối gọi khớp gối vẹo ngồi Trục học không trùng với trục giải phẫu thân xương đùi mà hợp với trục góc 6o mở Khi trục học bị lệch vào hay (chẳng hạn cal lệch sau gãy đầu xương đùi gãy đầu xương chày) phân bố áp lực -5- lên mân chày trở nên không đều, sụn bên chịu nhiều áp lực bị nhanh bào mịn dẫn đến thối hóa khớp sớm 1.1.3 Chức vận động khớp gối: Khớp gối thường hiểu khớp phẳng, dạng khớp lề với cử động tự do, chủ yếu gập duỗi Nhưng thực tế cử động khớp gối phức tạp Trước hết xét động tác gập duỗi : Trục ngang gối đường thẳng song song với mặt đất qua mâm chày trượt lên lồi cầu đùi Theo Gunston q trình gập duỗi gối, trục khơng mà vị trí cẳng chân so với đùi có trục ngang gối khác từ o đến 120 o trục hợp thành chữ J Như mâm chày phải vừa trượt vừa lăn lồi cầu suốt trình gập duỗi gối Hình 1.4: Trục ngang gối gập theo hình chữ J Nguồn Campll’s operative orthopeadics, 2008 Các vận động khác: Trong di chuyển, gập duỗi mặt phẳng đứng dọc, khớp gối dang – áp mặt phẳng trán, xoay – xoay mặt phẳng ngang 1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC 1.2.1 Dây chằng chéo trước: 1.2.1.1.Gải phẫu học DCCT khớp gối DCCT có nguyên ủy từ hố lồi cầu xương đùi nằm măt lồi -6- cầu xương đùi bám tận diện trước mâm chày theo hướng từ xuống từ sau trước từ ngồi vào Nhìn bề ngồi DCCT dải xơ nội khớp màng hoạt dịch bao bọc DCCT có chiều dài trung bình 38.2cm có đường kính khoảng 1,1cm, nhiên số tác giả khác cơng bố kết có khác biệt chút ,sự khác biệt đo đặc tư khác khớp gối DCCT cấu trúc hình trịn mà hình bầu dục, phần dây chằng phần hẹp với diện tích tương ứng 36cm² nữ, 42cm² nam tức nhỏ 3,5 lần diện bám dây chằng Trục DCCT so với trục thể trục chi 26,6˚ Do điểm bám DCCT vào mâm chày rộng , giống chân vịt, lan sát bờ trước mâm chày với khoảng cách 10-14mm [50] Mạch máu cung cấp cho DCCT nhánh từ động mạch gối nhánh tận động mạch gối động mạch gối ngoài, [50] Các nhánh cho nhánh nằm lớp bao hoạt dịch quang dây chằng thông nối với DCCT nhận nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày ( Là nhánh khớp sau thần kinh chày), nhánh mạch máu đến dây chằng tận thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi Các thụ thể thần kinh dây chằng gồm loại chính: thụ thể nhận cảm biến dạng chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, thụ cảm nhạy cảm với thích nghi nhanh( Ruffini) thụ cảm nhạy cảm với thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức vận động, tư góc xoay Các thụ thể ( Ruffini Pacini) chiếm nhiều đóng vai trị quan trọng kiểm soát cảm giác thể khớp ngồi cịn thụ thể cảm giác đau.[50] Vị trí bám DCCT vào phần sau mặt lồi cầu ngồi xương đùi, diện bám mơ tả phần hình trịn, với bờ phía trước thẳng bờ phía sau cong lồi Khoảng cách từ điểm bám đến mặt sụn lồi cầu xương đùi 2-3mm Một số nghiên cứu khác cho kết vị trí bám DCCT vào lồi cầu đùi có hình oval có kích thước dài 18mm rộng 11mm diện bám dây chằng sau hơn, sát vào sụn khớp lồi cầu đùi [25] -7- Hình 1.5 Các hình thái bám vào lồi cầu đùi DCCT Nguồn colombet Tương quan vị trí bám hai bó DCCT củng khác nhau, bó trước TT nằm cao trước so với bó sau ngồi Khoảng cách từ trung tâm bó TT đến đường liên lồi cầu khoảnh 5-6mm Trên mặt phẳng đứng ngang vị trí trung tâm bó TT tương ứng khoảng 10h30 bên phải 1h30 bên trái Bó SN nằm phía trước so với bó TT, khoảng cách từ trung tâm bó SN đến bờ sụn phía lồi cầu đùi khoảng 3mm.Trên mặt phẳng đứng ngang vị trí bó SN tương ứng 9h30 bên phải 2h30 bên trái, khoảng cách trung tâm bó khoảng 8-10mm Vị trí bám DCCT vào mâm chày cách bờ trước mâm chầy 10-14mm kéo dài phía sau nằm phía gai chày ngồi ,kích thước điểm bám diện đứng dọc 10-13mm, diện đứng ngang 15-19mm[28] Do DCCT xịe hình nan quạt bám vào mâm chầy nên diên bám DCCT lớn tiết diện DCCT lớn diện bám DCCT vào lối cầu đùi, ước tính khoảng 120% Về đại thể bờ sau DCCT cách bờ trước DCCS khoảng 6-7mm Tuy nhiên DCCS tổ chức cứng nên dùng làm mốc giải phẫu được.Tương tự lồi cầu đùi, mâm chầy có mốc giải phẫu mơ tả có vai trị định hướng phẫu thuật nội soi là”retro-eminence ridge”(RER), gờ nằm phía trước vị trí bám DCCS vào mâm chày.[29] -8- Hình 1.6 Hình ảnh minh họa gờ” retro-eminence ridge”(RER ) vị trí gờ dánh dấu chữ Nguồn collombet 1.2.1.2.Chức DCCT khớp gối: DCCT tham gia vào giữ vững khớp gối theo chiều trước sau,đảm bảo cho mâm chầy không bị trượt trước động tác gập duổi gối, đặc biệt gối gấp 300 Những nghiên cứu thực nghiệm chứng minh tư DCCT thành phần chống trượt trước mâm chầy so với lồi cầu đùi [35] Khi khớp gối vận động, tứ đầu đùi co, lực co gân truyền qua gân bánh chè đến lồi củ chầy tạo lực kéo mâm chày trước , DCCT sẻ đối kháng lại lực này.Trong trường hợp DCCT bị đứt , sừng sau sụn chêm cấu trúc phía sau bao khớp sẻ đối kháng với lực trên, thành phần bù trừ chí thích nghi để đảm nhận vai trị DCCT,trường hợp giải thích nhiều trường hợp chức khớp gối gần bình thường sau đứt DCCT Cùng với DCCS, DCCT tạo vững khớp gối theo chiều trước sau quan trọng quan hệ DCCT DCCS đảm bảo cho khớp gối vận động bình thường với hai động tác trượt xoay nhờ vào hệ thống bốn chéo[34] -9- Hình 1.7 Sơ đồ minh họa DCCT DCCS đảm bảo hoạt động khớp gối.[58] * Đặc tính sinh học dây chằng chéo trước DCCT có khả chịu lực l725 ± 269 N người trẻ 734 ± 266 N người già Độ cứng DCCT người trẻ l82 ± 33 N/mm người già l ± 29 N/mm [7] , [13] , [25 ] , [57] Độ cứng khả chống lại lực làm giãn đứt dây chằng - Biến dạng đàn hồi DCCT tượng dây chằng trở lại trạng thái ban đầu lực tác động bị triệt tiêu DCCT có khả giãn đàn hồi khoảng 20 25 % độ dài Nếu lực tác động lớn làm cho dây chằng giãn, khơng cịn khả trở lại ngun trạng ban đầu lực tác động bị triệt tiêu, dây chằng bị giãn không hồi phục - Trong trình hoạt động bình thường, DCCT chịu lực khoảng 400- 500 N [7] , [13], [57] , phải chịu lực lớn chạy, nhảy có xoắn vặn đổi hướng 1.3 CÁC NGHIỆM PHÁP LÂM SÀNG Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng đánh giá độ vững khớp gối theo chiều trước sau: Có nghiệm pháp thăm khám là: Nghiệm pháp Lachmann : Cách khám : bệnh nhân nằm ngửa, chân bên bệnh gấp nhẹ, chân duỗi Người khám đứng bên chân khám, tay nắm chân 1/3 đùi -10- chứng X quang từ trung bình đến thoái hoá khớp gối nặng, tồi tệ trương hợp có rách sụn chem thời điểm phẫu thuật Leys et al [39] so với gân ghép hamstring khơng có khác biệt theo thang IKDC Ahn et al [11] theo dỏi 117 bệnh nhân với thời gian trung bình 10,3 năm sau tái tạo DCCT gân xương bánh chè cho thấy 90,6% bình thường gần bình thường theo thang điểm IKDC chủ quan Tỷ lệ đứt lại 5,1% Họ báo cáo biến chứng khác bao gồm xơ dính khớp, giới hạn tầm vận động gãy xương bánh chè 94.8% bệnh nhân kêu đau quỳ 61,5% kêu đau gối Maletis et al [42] báo cáo 2791 bệnh nhân tái tạo DCCT gân bánh chè với tỷ lệ mổ lại 1,18% 1,5 năm (tương đương 0.66% 100 năm quan sát) với hứa hẹn tốt so với hamstring mô ghép đồng loại CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước điều trị phương pháp phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gân bánh chè tự thân, lấy gân hai đường mổ nhỏ Bệnh viện chấn thương chỉnh hình TP.HCM Bệnh viện chấn thương chỉnh hình SAIGON- ITO 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Các bệnh nhân chẩn đoán xác định đứt dây chằng chéo trước chấn thương - Tuổi từ 18 – 55 tuổi - Bệnh nhân theo dõi từ tháng trở lên 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: - Tổn thương gãy xương vùng gối, đứt dây chằng chéo sau, dây chằng bên bên phối hợp - Bệnh nhân bị đứt DCCT gối bị thối hóa khớp, viêm khớp cấp hay mãn tính 2.1.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu: - Địa điểm nghiên cứu: -20- + Bệnh viện chấn thương chỉnh hình TP.HCM + Bệnh viện chấn thương chỉnh hình SAIGON- ITO -Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2016 đến 01/01/2017 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:  Cơng thức tính cỡ mẫu Z12 / 2P(1 P) n d2 Với : Z: trị số từ phân phối chuẩn (Z=1.96)  : xác suất sai lầm loại I (= 0.05) P: trị số mong muốn 90,6 % (*) d: độ xác 0.1 n = = 32.716  Số lượng tối thiểu phải khảo sát 33 bệnh nhân (*) Theo kết nghiên cứu của: Ahn JH, 2012, cho kết tốt tốt 90,6% [11] 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: - Bệnh nhân đến khám phẫu thuật Bệnh viện chấn thương chỉnh hình TP.HCM Bệnh viện chấn thương chỉnh hình SAIGON- ITO thời gian từ 01/2016 đến 01/2017 - Chẩn đoán đứt DCCT: Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng đánh giá độ vững khớp gối theo chiều trước sau Có nghiệm pháp thăm khám là: + Nghiệm pháp ngăn kéo trước: Được thực tư gối gấp 90˚ + Nghiệm pháp Lachman: Được thực tư gối gấp 30˚ + Nghiệm pháp chuyển trục( Pivot shift):Đánh giá trượt mâm chày gối duỗi từ từ tư cẳng chân xoay Ngồi cịn nhiều nghiệm pháp để đánh giá tổn thương kèm theo như, vẹo trong, vẹo ngoài,nghiệm pháp Mc murray, nghiệm pháp Apley… -21-  Cận lâm sang: - Với MRI khớp gối tổn thương dây chằng sụn chêm nhìn thấy rõ ràng, tổn thương DCCT MRI thấy là: + Trên mặt phẳng đứng dọc : dấu hiệu trực tiếp dây chằng đoạn nằm ngang dấu hiệu dây chằng trùng hay gặp + Trên mặt phẳng ngang: hình ảnh tăng tín hiệu khu trú - X quang khớp gối: Thẳng, nghiên đo chiều cao gân bánh chè đến u chày trước mổ gối gập 300 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.3.1 Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật: 2.3.1.1 Lâm sàng + Khai thác tiền sử chấn thương, thời gian, mức độ ảnh hưởng đến vận động, đánh giá chức theo thang điểm Lysholm + Thăm khám lâm sàng: Đánh giá tình trạng khớp gối nghiêm pháp thăm khám lâm sàng Lachman, ngăn kéo trước, nghiệm pháp chuyển trục (pivot shift), nghiệm pháp đánh giá tổn thương sụn chêm Me Murray, Apley, 2.3.1.2.Cận lâm sàng: MRI khớp gối cho ta thấy rõ tổn thương DCCT, xác định diện bám mâm chày DCCT tổn thương kèm theo X quang khớp gối: Thẳng, nghiên đo chiều cao gân bánh chè đến u chày trước mổ gối co 300 2.3.1.3.Thang điểm đánh giá mức độ phục hồi chức khớp gối theo Lysholm *Thang điểm Lysholm (1982) [37] Khập khiễng: • Khơng có • Nhẹ hay • Nặng thường xuyên Cần dùng dụng cụ trợ giúp • Khơng cần • Dùng nạng hay gậy • Khơng đứng Kẹt khớp: • Khơng bị kẹt khớp khồng có cảm giác vướng kẹt khớp • Có cảm giác vướng khớp không kẹt khớp Điểm Đau: • Khơng có • Đau nhẹ hoạt động nặng • Đau nhiều hoạt động nặng • Đau nhiều > km • Đau nhiều < km • Lúc đau Sưng gối: • Khơng có 15 • Có hoạt động nặng 10 -22- • Có sinh hoạt bình thường Điểm 25 20 15 10 10 • Thỉnh thoảng bị kẹt khớp • Kẹt khớp thưịng xun • Ln có biểu hiên kẹt khớp thăm khám Lỏng khớp: • Khơng có • Đồi có chơi thể thao hay hoạt động nặng • Thường có chơi thể thao hay hoạt động nặng • Đơi có sinh hoạt hàng ngày • Thường có sinh hoạt hàng ngày • Mổi bước có • Lúc sưng Lên cầu thang • Bình thường 10 25 25 • Hơi khó khăn • Phải bước bước • Khơng thể 15 10 0 Ngồi xổm: • Dễ dàng • Hơi khó khăn • Khơng thể ngồi > 90° • Hồn tồn khơng thể Đánh giá theo tổng điểm: 95-100 điểm : Rất tốt 84-94 điểm : Tốt 65-83 điểm :